Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

321

мышц (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов, эуфиллина, холинолитиков, спазмолитиков и др.). некоторые заболевания (склеродермия) и физиологические состояния (беременность).

Выделяют так называемый пищевод Баррета (Barrett-syndrom), основным морфологическим признаком которого считается замещение многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим однослойным эпителием тонкой кишки и однослойным цилиндрическим эпителием желудка. Пищевод Баррета — приобретенная патология, возникающая вследствие длительного кислотного рефлюкса, при котором многослойный плоский эпителий, выстилающий терминальный отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудка тонкой или толстой кишки, при этом для такого эпителия характерно наличие бокаловидных клеток. Это поражение пищевода развивается в 8–20% случаев ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом и рассматривается как один из факторов, ведущих к образованию аденокарциномы пищевода.

Таким образом, в патогенезе ГЭРБ участвуют:

1)снижение давления нижнего пищеводного сфинктера;

2)повреждение сфинктера при наличии хиатальной грыжи;

3)недостаточная активность пищеводного бикарбонатного буфера;

4)атония пищевода;

5)агрессивный рефлюктат;

7)патологическая регенерация;

8)повышение внутрибрюшного давления;

9)спорадические спонтанные расслабления нижнего эзофагеального сфинктера.

Клинические проявления

Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога, которая встречается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Под понятием «изжога» обычно понимают своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной (на уровне нижней ее трети) и/или в подложечной области. Изжога провоцируется определенным видом пищи (у каждого пациента она своя), приемом алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного.

Другие частые симптомы ГЭРБ — отрыжка, срыгивание, дисфагия. Дисфагия чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях заболевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Характерным симптомом ГЭРБ являются боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, за грудиной, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах.

К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса способны провоцировать также возникновение аритмий. В результате гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать хроническая охриплость голоса, постоянная дисфония, срывы голоса, боли в горле, Globus sensation (ощущение комка в глотке), избыточное слизеобразование гортани, гиперсаливация,

323

По Лос-Анджелесской классификации эритема и отек слизистой пищевода не считаются признаками рефлюкс-эзофагита.

Таблица 20.2

Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary-Miller (1987)

При гистологическом исследовании можно обнаружить метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода с появлением на его месте цилиндрического эпителия.

Манометрия пищевода позволяет оценить состояние двигательной функции пищевода и его сфинктеров. При ГЭРБ в процессе манометрического исследования отмечается снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, могут выявляться хиатальные грыжи, увеличение числа эпизодов транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

Суточное мониторирование pH в пищеводе позволяет адекватно оценить частоту и продолжительность забросов содержимого желудка в пищевод в течение всех суток. Желудочно-пищеводный рефлюкс считается патологическим лишь в тех случаях, когда частота рефлюкса составляет более 50 раз в день или когда периоды уровня рН менее 4,0 занимают более 4,2% всего времени записи.

Рентгенологическое исследование с барием помогает выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и также позволяет обнаружить наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

Критерии диагноза:

1.Наличие клинической картины — это изжога, отрыжка, дисфагия, возникающие после еды, особенно острой, жирной, жареной, газированных напитков, усиливающиеся в горизонтальном положении, при наклонах туловища, после приема препаратов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер. Уменьшение клинической симптоматики после приема антацидов.

2.Данные эндоскопического исследования: эрозивная или неэрозивная ГЭРБ; при наличии рефлюкс-эзофагита необходимо установить его степень. Однако может быть эндоскопически негативная ГЭРБ без каких-либо видимых изменений слизистой. В этом случае диагноз устанавливается клинически, только на основании жалоб на типичную для ГЭРБ изжогу.

324

3.Могут развиться осложнения — стриктура пищевода, кровотечение или синдром Баррета.

4.Внепищеводные проявления — боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, упорный кашель, дисфония, приступы удушья, разрушение зубов.

Лечение

Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, а также повышение защитных свойств слизистой оболочки пищевода. Схема лечения представлена на рис. 20.3.

Рис. 20.3. Лечение больного ГЭРБ

Немедикаментозное лечение

Пациенты должны прекратить курение и употребление спиртных и газированных напитков. При наличии ожирения рекомендуется снижение массы тела. Необходимо отказаться от приема острой, очень горячей или очень холодной пищи. Пациенты должны исключить или ограничить продукты с кислотостимулирующим действием — цитрусы, шоколад, выпечку, свежий белый хлеб, черный хлеб, бульоны, специи, грибы, жареную и жирную пищу, редьку, редис, кофе, крепкий чай. Рекомендуется отказаться от использования одежды, стягивающей живот (тугие пояса, ремни). Больные ГЭРБ должны избегать физических нагрузок, сопряженных с наклонами, качанием пресса, поднятием тяжести и других упражнений, повышающих внутрибрюшное давление. Следует пренебрегать горизонтальным положением тела в течение 3–4 ч после еды, нужно спать на кровати с приподнятым на 15 см головным концом. Нежелательным является прием препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Медикаментозное лечение

Первоначальное курсовое лечение рефлюкс-эзофагита составляет 4–12 нед. Одна из задач терапии — снизить синтез соляной кислоты в желудке. С этой целью применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) или блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин). Для нормализации работы пищеводно-желудочного

325

сфинктера назначают прокинетики (домперидон). Антацидные препараты имеют вспомогательное значение и используются для купирования появившейся изжоги.

Поддерживающее лечение рефлюкс-эзофагита занимает 25–52 нед. Применяются те же группы препаратов, которые использовались для первоначального лечения. В некоторых случаях пациенты вынуждены постоянно принимать лекарства, снижающие кислотность желудочного сока.

Особого диспансерного наблюдения требуют больные с пищеводом Баррета: дозы кислотоснижающих препаратов увеличиваются в два раза, удлиняется срок лечения. Необходимо динамическое наблюдение с выполнением гистологического исследования через 3 и 6 мес, а затем ежегодно.

Антирефлюксная хирургия рефлюкс-эзофагита

Хирургическое лечение показано в случаях отсутствия эффекта от терапевтического, а также в случаях развития осложнений — повторные кровотечения, стриктуры пищевода, пищевод Баррета с явлениями дисплазии высокой степени.

Запомните!

ГЭРБ — это определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода. В патогенезе ведущее место занимает дисфункция пище- водно-желудочного сфинктера, в результате содержимое желудка, попадая в пищевод, вызывает повреждение слизистой пищевода. В клинической картине имеются пищеводные (ведущий симптом — изжога) и внепищеводные проявления. С целью диагностики используются эндоскопическое исследование с гистологическим исследованием, манометрия, суточное мониторирование pH в пищеводе, рентгенологическое исследование пищевода с барием. Лечение включает в себя немедикаментозные методы — соблюдение режима питания и стиля жизни, а также лекарственные препараты — ингибиторы протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторы, антациды и альгинаты, прокинетики, хирургические методы.

Контрольные вопросы

1.Что лежит в основе развития ГЭРБ?

2.Какие факторы способствуют забросу содержимого из желудка в пищевод?

3.Какой клинический симптом ГЭРБ позволяет определить диагноз?

4.Какие диагностические методы могут свидетельствовать о рефлюксе из желудка в пищевод?

5.Опишите медикаментозные и немедикаментозные методы лечения ГЭРБ?

Ситуационная задача

Мужчина, 35 лет, предъявляет жалобы на жгучие боли в нижней трети грудины, возникающие чаще во время приема пищи, в положении лежа, иногда после физической нагрузки (наклоны тела), иррадиирущие в область верхушки сердца. Боли купируются самостоятельно через 20–30 мин. Нитропрепараты принимать не пробовал. При активном расспросе также отмечает отрыжку кислым, склонность к запорам.