Техника операции заключается в следующем. В сформированный межслойный полу-кольцевидный тоннель роговицы с заданным радиусом парацентрально в стороне функционально сохранной зоны сетчатки вводится лентовидный имплантат, концы которого предварительно заостряют, а на протяжении наружных 1/3 длины имплантат с обоих концов утончают в виде трапеции, причем основание трапеции, ближнее к середине имплантата, равно толщине средней трети его, а дальнее - его половине. В результате происходит прогибание передних слоев роговицы над имплантатом, приводящее к «призматическому преобразованию» роговицы, смещению главного фокуса оптической оси в парамакулярную область и одновременному уплощению оптического центра, ослаблению его преломляющей силы. Последующая коррекция положительными очковыми линзами возникающего ослабления рефракции приводит к некоторому увеличению ретинального изображения.
В настоящее время в связи с увеличением средней продолжительности жизни происходит увеличение числа пациентов с различными макулярными дистрофиями. Развитие и совершенствование технологии изготовления и имплантации интраокулярных линз открыло перед клиницистами новые возможности в лечении и социальной реабилитации катарактальных больных с инволюционной макулодистрофией.
Известен способ коррекции макулодистрофии путем имплантации сферопризматической интраокулярной линзы [8, 13]. Оригинальная конструкция сферопризматической интраокулярной линзы позволила сместить ретинальное изображение в функционально сохранную зону парамакулярной области и повысить остроту зрения. Причем отмечено, что смещение ретинального изображения более чем на 8,8 градуса нецелесообразно, так как полученная при этом острота зрения будет низкой в связи с особенностями физиологии и функционального строения сетчатки. Функциональное состояние сетчатки больных определяли методом центральной и статической периметрии. Операцию производили только больным с «сухой» стабилизированной формой макулодистрофии.
Pollak А. и соавт. [5] наблюдали за течением инволюционной макулодистрофии после экстракапсулярной экстракции катаракты. В исследование было включено 47 больных с двусторонней, симметричной, ранней инволюционной макулодистрофией, диагностированной с помощью офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии. Всем больным была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на одном глазу. Второй глаз был в качестве контрольного. Как показали результаты исследования, у прооперированных на 9 глазах (19,1%) возникла развитая стадия ИМД, тогда как на контрольных глазах - только в двух случаях (4,3%). Было обнаружено, что в первые 3 месяца после операции развитая стадия ИМД возникла на 4 глазах (44,4%) из 9, в течение следующих 6-12 месяцев она развилась еще на 4 прооперированных глазах (44,4%). При этом мягкие друзы были основным фактором риска в плане прогрессии дистрофического процесса. Из приведенных данных видно, что прогрессия ИМД происходит чаще на оперированных глазах. Авторы выделяют следующие основные причины, которые могут привести к такой прогрессии: во-первых, отрицательное воздействие ультрафиолетовых лучей на сетчатку, во-вторых, послеоперационное воспаление, в-третьих, изменения в анатомических соотношениях внутри глазных структур. Хотя точная причина прогрессии ИМД до сих пор неизвестна.
Однако во многих случаях дистрофический процесс сетчатки все же склонен к прогрессированию, особенно в отдаленном периоде наблюдения. Поэтому больным, у которых в отдаленном периоде после проведения полукольцевидной тоннельной кератопластики сформированная новая точка фиксации взора не располагалась в функционально более сохранной зоне сетчатки, сферические положительные очки меняли на сферопризматические. При этом сферический компонент сферопризматических очков обычно не менялся, поэтому увеличение ретинального изображения оставалось прежним, а призматический эффект операции дополнялся призматическим действием сферопризматической очковой линзы, направленным в функционально более сохранную зону сетчатки.
Нами предлагается метод коррекции зрения при ИМД с катарактой, основанный на принципе динамичности, т.е. приспособляемости к прогрессированию процесса дистрофии центральной зоны сетчатой оболочки.
Сущность данного метода заключается в имплантации слабоположительной интраокулярной линзы с последующей коррекцией возникающего ослабления рефракции сферопризматической очковой линзой, сферический компонент которой составляет примерно +6 диоптрий, а действие призматического компонента направлено в сторону функционально наиболее сохранной зоны сетчатки, т.е. этой комбинацией линз мы добиваемся как смещения, так и увеличения ретинального изображения. Причем увеличение изображения на сетчатке постоянное (до 12%), не влияющее отрицательно на комфортность зрения. В то же время можно менять степень и меридиан смещения ретинального изображения по мере прогрессирования дистрофического процесса макулярной сетчатки. Вместо сферопризматических очковых линз можно использовать сферические положительные очки со смещенным центром в сторону, противоположную функционально сохранной зоне.
Пример. Больной Б., 74 года. Диагноз: почти зрелая катаракта обоих глаз. Инволюционная макулодистрофия обоих глаз. Острота зрения обоих глаз составляет 0,01, не корригирует. Глазное дно не офтальмоскопируется из-за мутных хрусталиков. Данные измерения РОЗ правого глаза -0,2, левого глаза -0,25.
Больному проведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы с силой +10,0Д. После операции при офтальмоскопии глазного дна была выявлена «влажная» форма ИМД. При проведении статической компьютерной кампиметрии правого глаза обнаружена центральная положительная относительная скотома. Острота зрения с +5,0 Д составила 0,1. Больному в течение 10 дней был проведен курс интенсивной комплексной терапии, включающей медикаментозную, улучшающую обмен в сетчатке, дегидратационную терапию, а также аргонлазерную стимуляцию центральной зоны сетчатки. В дальнейшем в течение двух месяцев больной получал поддерживающую терапию в виде таблеток дицинона, рибоксина. После проведенного лечения центральная скотома уменьшилась по размерам как в ширину, так и в глубину. Острота зрения правого глаза повысилась до 0,2 с коррекцией +5,0 Д. При проведении дополнительной пробной призматической очковой коррекции на выявленные функционально сохранные зоны центральной сетчатки было обнаружено, что максимальная острота зрения достигалась при использовании комбинации сферической линзы в +5,0 Д и призматической в 5,0 призм. диоптрий с основанием на 20 градусов. Она составила 0,35.
Пример. Больной А., 65 лет. Диагноз: зрелая катаракта правого глаза, незрелая катаракта левого глаза, инволюционная макулодистрофия обоих глаз. Острота зрения правого глаза равна светоощущению с правильной проекцией, острота зрения левого глаза -0,09, не корригирует. При офтальмоскопии глазного дна через «туман» виден дегенеративный очаг в центральной зоне сетчатки левого глаза.
Данные измерения ретинальной остроты зрения правого глаза -0,1, левого глаза -0,2. Больному произведена экстракапсуларная экстракция катаракты с имплантацией слабоположительной интраокулярной линзы +12,0 Д. В послеоперационном периоде офтальмоскопия глазного дна показала наличие дистрофического очага в макуле. При статической компьютерной кампиметрии правого глаза обнаружена центральная относительная положи-тельная скотома. При пробной сферопризматической очковой коррекции, ориентируясь на данные кампиметрии, обнаружен участок сетчатки с максимальными функциональными возможностями. Больному была назначена сферопризматическая очковая линза, сферический компонент которой составил +6,0 диоптрий, а призматический - 5 призм. диоптрий с основанием, направленным вверх по оси 90 градусов. Острота зрения правого глаза с такой коррекцией составила 0,3 через месяц после операции, в то время как со сферической очковой линзой +6,0 диоптрий - 0,15.
Через три месяца после операции в связи с прогрессированием дистрофического зрения на оперированном глазу со сферопризматической коррекцией острота зрения снизилась до 0,1. Больному была проведена стабилизирующая консервативная терапия. После этого с прежней сферопризматической очковой линзой острота зрения составила 0,15. Однако после компьютерной кампиметрии и пробной сферопризматической очковой коррекцией правого глаза был обнаружен участок с лучшими функциональными характеристиками, чем предыдущий. Острота зрения правого глаза со сферопризматической очковой линзой, где сферический компонент равен +6,0 диоптриям, а основание призматического компонента в 5 призм. диоптрий направлено на 30 градусов и составляет 0,25.
Предлагаемый метод коррекции зрения очень динамичен, приспособляем к прогрессирующему дистрофическому процессу центральной сетчатки, и имеет более широкие показания по сравнению со сферопризматическими интраокулярными линзами.
Таким образом, приведенные методы позволяют улучшить остроту зрения у больных с инволюционной макулодистрофией за счет смещения и умеренного увеличения ретинального изображения. Методы отличает динамичность, т.е. приспособляемость к прогрессированию инволюционной дистрофии.
Особое значение придается предоперационной подготовке больных. Она должна быть направлена на стабилизацию и компенсацию дистрофического процесса сетчатки.
Литература
инволюционный макулодистрофия статический периметрия
1. Руднева М.А. Автоматизированная статическая периметрия в диагностике патологии центральной зоны сетчатки и зрительного нерва: Дис…. канд. мед. наук. - М., 1990. - 121 с.
2. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. - М.: Медицина, 1998. - 416 с.
3. Verezen C.A., Volker-Dieben H.J., Hoyng C.B. Eccentric viewing spectacles in every day life, for the optimum use of residual functional retinal areas, in patients with age - related macular degeneration // Optom. Vis. Sci. - 1996. - V. 73. - N. 6. - P. 413-417.
4. Kushnarev V. Results of implantation of prismatic and negative IOL // Ophthalmos. - 1997. - V. 44. - N. 8. - P. 38.
5. Аветисов С.Э., Введенский А.С. Случай коррекции слабовидения с помощью системы, включающей рассеивающую интраокулярную линзу // Вестн. офтальмологии. - 1991. - №5. - С. 66-68.
6. Ивашина А.И., Золоторевский А.В., Катлиц-кий Ю.А. Первый опыт имплантации отрица-
тельной ИОЛ у больных с макулодистрофией // Офтальмохирургия. - 1992. - №2. - С. 30-33.
7. Федоров С.Н., Золоторевский А.В., Форофонова Т.И. и др. Имплантация бифокальных ИОЛ пациентам сенильными макулярными дегенерациями // Офтальмохирургия. - 1994. - №1. - С. 3-8.
8. Федоров С.Н., Золоторевский А.В., Руднева М.А. и др. Восстановление зрения у больных сенильными макулодистрофиями методом имплантации сферопризматических ИОЛ // Офтальмохирургия. - 1993. - №2. - С. 3-8.
9. Ben-Siera I. Visual improvement in patients with age-related macular degeneration // Hanita, Israel, 1990.
10. Peyman G.A., Koziol J. Age - related macular degeneration and its management // J. Cataract Refract Surg. - 1988. - V. 14. - N. 9. - P. 1191-1195.
11. Boutros G.J., Boutros H.N. Low - power intraocular lens implantation in patients with cataracacts and age-related macular degeneration // Ophthalmic Surg. - 1995. - V. 26. - N. 2. - P. 153-155.
12. Lipshitz I., Loewenstein A., Reingewiztz M. et al. An intraocular telescopic lens for macular degeneratin // Ophthalmic Surg. Lasers. - 1997. - V. 28. - N. 6. - P. 513-517.
13. Исманкулов А.О. Методы реабилитации больных с поражением макулярной области: Автореф. дис.: докт. мед. наук. - М., 2000.
14. Ботбаев А.А. Полукольцевидная тоннельная кератопластика при инволюционной макулодистрофии: Дис.: канд. мед. наук. - Бишкек, 1998. - 102 с.
15. Pollak A. et al. Age - related macular degeneration after extracapsular cataract extraction with intraocular lens implantation // Ophthalmology. - 1996. - V. 103 (10). - Р. 1546-1554.