Исследование поля зрения и динамичная оптическая коррекция зрения больных с инволюционной макулодистрофией
Инволюционная макулодистрофия (ИМД) - одно из наиболее распространенных заболеваний у лиц старше 60 лет, когда происходит двусторонний процесс потери центрального зрения. Поэтому определение функционального состояния сетчатой оболочки глаза имеет большое значение в диагностике и лечении инволюционных макулодистрофий.
Метод статической периметрии впервые был предложен доктором Sloan в 1933 г. Он представляет собой определение порогового уровня светочувствительности на различных участках поля зрения при использовании неподвижных объектов переменной яркости. Уже первые результаты применения этого способа исследования поля зрения в офтальмологической практике позволили выявить его преимущества перед кинетической, в том числе квантитативной периметрией в обнаружении небольших по площади абсолютных и относительных скотом, определении их глубины [1].
Для сокращения затрат времени при использовании этого метода возникла идея создания автоматизированных периметров с компьютерными программами. В итоге появились скрининговые и пороговые стратегии. Стало возможным в зависимости от предполагаемой патологии проводить исследование в определенных участках поля зрения с повторным контролем, сохранять результаты в памяти прибора и по специальной программе производить статистический анализ.
На характер фиксации взора оказывают влияние два основных фактора: длительность стимула и случайность места его предъявления. С учетом времени нормальной сенсомоторной реакции и временной суммации длительность стимула не должна быть ни слишком короткой, ни длинной. Стимул, который длится 3 с, распознается хуже, чем стимул продолжительностью 1 с. В то же время распознаваемость очень коротких стимулов снижается по мере их укорочения.
Распознавание стимулов длительностью более 0,1 с для периферии и более 0,4 с для центральных отделов сетчатки не зависит от времени предъявления, а определяется только их яркостью. Однако с учетом скрытого времени произвольных движений глаз (около 0,25 с) при более длительных стимулах пациент успевает перевести взор от центра к объекту на периферии и фиксировать его макулярной зоной.
В большинстве современных периметров с учетом периметрических стандартов яркость фона составляет 31,5 asb. Использование такого умеренного яркого фона, близкого к мезопическим условиям зрения, во-первых, уравнивает вклад палочек и колбочек в светочувствительность, во-вторых, исключает необходимость предварительной световой или темновой адаптации зрительной системы пациента. Вместе с тем на этот достаточно яркий фон в периметре не влияют световые помехи, которые могут случайно возникнуть при перемещении персонала в помещении, где проводят исследование.
При обнаружении дефектов в поле зрения одного глаза следует принять за правило обязательно исследовать поле зрения второго глаза. Из беседы с пациентом нужно выяснить, ощущает ли он сам недостатки зрения и в чем они выражаются. Одни пациенты не только видят скотому в собственном поле зрения, но и могут обрисовать, другим она представляется как провал в поле зрения. Скотомы могут сопровождаться чувством так называемой метаморфопсии (искажение видимого), микро- или макропсии (ощущение вспышки света). Иногда, подобно физиологическим скотомам (слепое пятно Мариотта в проекции диска зрительного нерва, антиоскотомы), приобретенные скотомы не ощущаются вовсе [2].
Определение порогов дифференциальной светочувствительности относится к субъективным методам исследования, результаты которых во многом зависят от психоэмоционального состояния пациента и уровня его внимания. Большое значение придается критериям оценки достоверности полученных данных. Наиболее распространенные из них - количество нарушений фиксации взгляда в ходе исследования, а также количество так называемых ложно-положительных и ложно-отрицательных ответов.
Контроль за соблюдением пациентом заданной фиксации взгляда осуществляется в основном двумя способами: визуальным наблюдением за положением глаза и периодическим предъявлением тест-объекта в области проекции слепого пятна. В том случае, если пациент видит объект в этом месте, регистрируется нарушение фиксации. При большом количестве таких нарушений затрудняется обнаружение мелких дефектов, так как при смещении фиксации пациент может воспринимать объект соседним, более чувствительным участком сетчатки.
Ложно-положительные ответы регистрируются при предъявлении подпороговых стимулов, т.е. когда пациент нажимает кнопку ответа, не видя стимула. Большое их количество свидетельствует о повышенной возбудимости пациента и также снижает вероятность выявления неглубоких относительных скотом. Индикатором уровня внимания пациента служит количество ложно-отрицательных ответов - отсутствие реакции на предъявление стимулов большой яркости в участках с сохранной светочувствительностью.
В отделении микрохирургии глаза №1 Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики для определения функционального состояния центральной зоны сетчатой оболочки у больных с инволюционной макулодистрофией разработана программа статической компьютерной кампиметрии. Статическую кампиметрию проводили на персональном компьютере в темной комнате. Расстояние от экрана до глаз было 33 см. Яркость тест-объекта изменялась в пределах от 1 до 10000 апостильб (asb), или, по логарифмической шкале, - от 1 до 40 дБ. Размер тест-объекта был равен 5 мм, что соответствовало 1 градусу при расстоянии от экрана до глаза 33 см. Определяли уровень светочувствительности центральной и парацентральных зон поля зрения радиусом в 15 градусов, количество и локализацию участков снижения светочувствительности, а также уровень флюктуации, т.е. разброса показателей порога светочувствительности при многократном повторном тестировании одного и того же участка. Уровень световой чувствительности макулярной области определяли монокулярно, в условиях оптимальной коррекции, топографическое расположение точки фиксации - по расположению слепого пятна.
Всего обследовано 150 больных с различными стадиями инволюционной макулодистрофии. У пациентов с ранними стадиями ИМД фовеолярная светочувствительность составляла в среднем 2,84±0,27 asb (25,5±2,54 dB). Относительные отрицательные центральные скотомы были обнаружены у 52,5% больных, относительные положительные скотомы - у 13 больных (32,5%).
Фовеальная светочувствительность при поздних формах заболевания (дисциформные и фиброзно-рубцовые) была снижена у 91% больных и в среднем составляла 21,6±2,65 asb, 20,4±2,21 dB соответственно. В этих группах чаще выявлялась абсолютная центральная скотома, чем положительная. В группе с дистрофией по типу географической карты фовеальная светочувствительность в среднем составляла 18,92±25dB. Почти у всех пациентов этой группы были выявлены относительные центральные скотомы.
У части больных (18), когда центральная скотома была относительно небольшого диаметра, а светочувствительность парацентральных отделов достаточно высока, имело место смещение центра фиксации взгляда из центральной ямки сетчатки в парафовеальные отделы, что легко можно было определить по смещению слепого пятна. В норме центр слепого пятна находится на 15 градусах горизонтального меридиана. Смещение центра слепого пятна за пределы 13-17 градусов свидетельствует о соответствующем смещении центральной фиксации. Это явление, очевидно, представляет собой один из механизмов компенсации нарушений функций центральной зоны сетчатки. Сопоставление видимых офтальмоскопических изменений глазного дна с периметрическими показателями не позволяет говорить об их строгом соответствии. Так, в 10% случаев при картине глазного дна, близкой к норме, были выявлены глубокие скотомы и значительное снижение уровня светочувствительности. У 7,4% светочувствительность была сохранена в пределах нормы, хотя на глазном дне были выражены дистрофические изменения, соответствующие развитой стадии. В ряде случаев отмечали также несоответствие уровня светочувствительности остроте зрения, т.е. приведенные факты говорят о самостоятельном диагностическом значении периметрических показателей, обеспечивающих дополнительную информацию о функциональном состоянии зрительного анализатора. По-видимому, уровень светочувствительности может быть обусловлен не только видимыми офтальмоскопическими изменениями глазного дна, но и ультраструктурными нарушениями, а также часто функциональными сдвигами.
Анализ состояния глаз пациентов позволил выявить основные виды нарушения светочувствительности при дистрофических изменениях макулы. Степень выраженности и распространенность дефектов определяется не только макроскопическими, видимыми при офтальмоскопии, изменениями глазного дна, но и ультраструктурными нарушениями. Состояние функции дифференциальной светочувствительности отражает патогенетические аспекты развития дистрофических изменений макулярной области, например, наличие транссудативного компонента. Степень нарушения этой функции может характеризовать стадию развития дистрофического процесса.
Рассмотрим следующие примеры. Пациент Б., год рождения 1928. Диагноз - инволюционная макулодистрофия правого глаза, развитая стадия. Острота зрения 0,2; не корригирует. На глазном дне: желтоватые очажки в макулярной области, диспигментация, хориоваскулосклероз. Компьютерная статическая кампиметрия: относительная скотома в центральной зоне, светочувствительность фовеа 23 dB, светочувствительность центральной зоны 30 dB. Проведена операция - перевязка поверхностной височной артерии справа. Через полгода после операции, несмотря на улучшение гемодинамических параметров, повышение остроты зрения отмечено не было. Динамики состояния периметрических показателей также не было выявлено.
Больной М., год рождения 1930. Диагноз - инволюционная макулодистрофия левого глаза, развитая стадия. Острота зрения 0,3; не корригирует. На глазном дне: дегенеративные очаги в макулярной области, диспигментация. Данные компьютерной кампиметрии - относительная скотома в центральной зоне, светочувствительность фовеа - 25 dB, светочувствительность центральной зоны - 30 dB. Проведено сосудорасширяющее лечение сетчатки. Через 6 месяцев после лечения острота зрения повысилась до 0,4, а данные компьютерной статической кампиметрии показали уменьшение ширины и размера относительной скотомы центральной зоны, фовеолярная светочувствительность - 28 dB, светочувствительность центральной зоны - 33 dB.
Существующие нехирургические методы оптической коррекции (телескопические очки, амблиоконтактная коррекция) низкого зрения при макулодистрофии, основанные на увеличении ретинального изображения, не лишены недостатков, связанных с сильным сужением поля зрения, возникновением кольцевой скотомы и неудобствами в их использовании.
По данным C.A. Verezen, H.J. Volker-Dieben и C.B. Hoyng [3], призматические очковые линзы, смещающие ретинальное изображение на парацентрально расположенные функционально сохранные зоны сетчатки, являются достаточно эффективным методом коррекции низкого зрения больных с центральной скотомой, возникающей вследствие инволюционной макулодистрофии.
Современные методы хирургической коррекции зрения при инволюционной макулодистрофии без катаракты, связанные с имплантацией призматических интраокулярных линз (ИОЛ) в переднюю и заднюю камеру глаза, смещающих ретинальное изображение, имеют серьезные недостатки, связанные со вскрытием глазного яблока и хирургическими манипуляциями в полости глаза [4, 13].
Современные методы хирургической коррекции зрения при ИМД в сочетании с катарактой связаны с имплантацией интраокулярных линз, сильно увеличивающих [5-11] и смещающих ретинальное изображение [13].
Недостатком сильного увеличения ретинального изображения с помощью ИОЛ является сильное сужение поля зрения, влияющее на комфортность зрения. Недостатком имплантации смещающих ретинальное изображение интраокулярных линз являются неспособность к приспособлению, прогрессированию дистрофического процесса центральной сетчатки и невозможность предоперационного определения формы ИМД при наличии интенсивных помутнений хрусталика.
Исходя из изложенного выше дальнейший поиск методов восстановления зрения при инволюционной макулодистрофии вполне оправдан. Обычно используют один из двух известных принципов коррекции низкого зрения больных с инволюционной макулодистрофией - это увеличение или смещение ретинального изображения. Вследствие формирования ретинального изображения на функционально более сохранных участках сетчатки происходит повышение остроты зрения у больных с катарактой и ИМД.
На больных с инволюционной макулодистрофией нами апробирован метод амблиоконтактной коррекции, включающий применение отрицательной контактной линзы силой -6,0 Д и сферопризматической очковой линзы, сферический компонент которой составляет +6,0Д. При этом происходит умеренное увеличение (не влияющее на комфортность зрения вследствие несильного сужения поля зрения) и смещение ретинального изображения в сторону основания призмы на функционально сохранную парацентрально расположенную зону сетчатки.
У всех больных острота зрения с призматическими очковыми линзами или с телекон-системой, включающей отрицательную контактную линзу (-6,0Д) и сферическую положительную очковую линзу (+6,0Д), была ниже, чем в предлагаемом нами комбинированном варианте амблиоконтактной коррекции. Таким образом, умеренная телекон-система с призматическим компонентом является эффективным методом коррекции зрения у больных с центральной скотомой, развивающейся вследствие инволюционной макулодистрофии.
Современные методы хирургической коррекции зрения при ИМД, связанные с имплантацией интраокулярных линз, увеличивающих или смещающих ретинальное изображение, в основном показаны при ИМД в сочетании с катарактой.
Нами разработан новый эффективный и малотравматический способ коррекции зрения при ИМД на фоне прозрачного хрусталика - полукольцевидная тоннельная кератопластика [14], позволяющая сместить ретинальное изображение в сторону функционально сохранной зоны сетчатой оболочки, а также, применив положительную очковую коррекцию, увеличить изображение на сетчатке.