Автореферат: Исследование начальных гемодинамических ответов при ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью

Одним из аспектов данной работы было изучение механизмов, лежащих в основе развития начальной ОГ, в первую очередь, «быстрой» парасимпатической регуляции ритма сердца, обеспечивающей компенсаторную тахикардию в первые секунды ортостаза. Общепринятый показатель парасимпатической реактивности - коэффициент 30/15 (k30/15) был достоверно ниже в группе больных с начальной ОГ, причем у 59% (13/22) этот показатель был ниже возрастной нормы, что подтвердило наше предположение о дефиците парасимпатической регуляции в данной группе больных.

Таблица 2. Парасимпатическая регуляция ритма сердца в активной ортопробе.

Исходно показатель чувствительности «спонтанного» барорефлекса (BRS) в группе контроля был достоверно выше, чем у больных ГБ (8,1 ± 2,6 мс/мм рт.ст. и 6,6 ± 3,2 мс/мм рт.ст., p=0,04). Однако, при сравнении больных ГБ с начальной ОГ и группы контроля достоверных различий выявить не удалось. В сравнении с группой контроля наиболее выраженное снижение BRS в ортопробе наблюдалось на 1-ой минуте после перехода в ортостаз, как у больных ГБ в целом (7 ± 3 мс/мм рт.ст. и 5 ± 3 мс/мм рт.ст., p=0,0002), так и у больных ГБ с начальной ОГ (7 ± 3 мс/мм рт.ст. и 4 ± 2 мс/мм рт.ст., p=0,0008), соответственно. Данный фрагмент работы позволил продемонстрировать, что у больных ГБ с начальной ОГ наиболее выраженное снижение BRS, наблюдамое к 1-ой минуте ортостаза, сохраняется и на 2-ой минуте пробы. (Рис. 15.)

У больных ГБ с начальной ОГ в сравнении с больными ГБ без начальной ОГ отмечалось снижение BRS после перехода в ортостаз относительно исходных значений, однако достоверных различий между группами выявлено не было.

Выводы

1. Разработанная модифицированная методика активной ортостатической пробы позволяет выявлять больных с начальной ортостатической гипотензией и определять ключевые дисциркуляторные механизмы, лежащие в ее основе.

2. При проведении модифицированной пробы, как у больных ГБ 1-3 степени высокого и очень высокого риска, так и у лиц контрольной группы в первые секунды ортостаза регистрируется максимальное снижение АД разной степени выраженности с частичным и замедленным (реакция типа 2) или быстрым и достаточно полным (реакция типа 1) восстановлением АД к 15 секунде.

3. В группе практически здоровых добровольцев и у 54% больных ГБ 1-3 степени, высокого и очень высокого риска встречались реакции 1 типа, у 46% больных - реакция 2 типа.

4. В группе больных ГБ 1-3 степени высокого и очень высокого риска со 2 типом реакции, как в анамнезе, так и при проведении пробы, в том числе с использованием разработанного опросника, достоверно чаще наблюдались клинические признаки церебральной гипоперфузии. В этой же группе при проведении активной ортостатической пробы регистрировалось достоверно более выраженное снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии и по интегральному показателю церебральной гипоперфузии.

5. Модифицированы критерии начальной ортостатической гипотензии, учитывающие не только наличие клинических симптомов церебральной гипоперфузии в первые 15 секунд активной ортостатической пробы и выраженное снижение АД (САД на 40 и более мм рт.ст. или ДАД на 20 и более мм рт.ст. - критерии Wieling), но и/или наличие гипотензивных реакций 2 типа, что позволило повысить эффективность выявления начальной ортостатической гипотензии в 2,2 раза (с 38% до 84%).

6. Больные ГБ с начальной ортостатической гипотензией, выявленной согласно модифицированным критериям, характеризуются нарушенным суточным ритмом АД, снижением чувствительности барорефлекса и нарушением парасимпатической реактивности. У этих больных также достоверно чаще диагностировалась дисциркуляторная энцефалопатия II и выявлялся гемодинамически значимый атеросклероз брахиоцефальных артерий.

Практические рекомендации

1. Разработанный опросник позволяет проводить скрининг начальной ортостатической гипотензии у больных ГБ с «ортостатическими» жалобами.

2. Для инструментального подтверждения наличия начальной ортостатической гипотензии среди больных ГБ с симптоматикой начальной гипотензии целесообразно проведение модифицированной активной ортостатической пробы с использованием новых диагностических критериев.

3. При лечении больных ГБ с начальной ортостатической гипотензией необходимо принимать во внимание, что по данным СМАД чаще встречаются эпизоды гипотензии в дневные часы, нарушения суточного ритма АД по типу «найтпикер» и гемодинамический значимый атеросклероз брахиоцефальных артерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Кузьмина Ю.В., Гориева Ш.Б., Балахонова Т.В. «Диагностический тест для выявления начальной ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью». Кардиологический вестник 2008; т3 (XV), № 1: стр.12-22

2. Ощепкова Е.В., Кузьмина Ю.В., Рогоза А.Н. «Новый диагностический тест для выявления начальной ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью». Функциональная диагностика 2008, №1: стр. 53-59

3. Кузьмина Ю.В., Ощепкова Е.В., Рогоза А.Н., Балахонова Т.В., Гориева Ш.Б. «Различные типы начальных ортостатических депрессорных реакций у больных ГБ при активной ортостатической пробе». Терапевтический Архив 2008; том 80, № 4: стр. 38-42

4. Кузьмина Ю.В., Ощепкова Е.В., Рогоза А.Н., Гориева Ш.Б. «Особенности начальных депрессорных реакций при модифицированной активной ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью и их взаимосвязь с цереброваскулярной патологией». Тезисы II Съезда кардиологов сибирского федерального округа. Томск, 6-7 июня 2007, стр.69,70

5. Кузьмина Ю.В., Ощепкова Е.В., Рогоза А.Н., Гориева Ш.Б. «Изучение быстропротекающих гемодинамических ответов при активной ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью». Тезисы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ. Москва, 9-11 октября 2007, стр.167

6. Рогоза А.Н., Кузьмина Ю.В., Ощепкова Е.В., Балахонова Т.В., Гориева Ш.Б. «Различные типы начальных депрессорных реакций при активной ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью и их взаимосвязь с цереброваскулярной патологией». Тезисы Медико-Фармацевтического конгресса Аптека 2007. Москва, 23-26 октября 2007, стр. 225,226

7. Кузьмина Ю.В., Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Гориева Ш.Б. «Изменения парасимпатической реактивности при активной ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью с различными типами начальных депрессорных реакций». Тезисы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим 2008». Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008, стр.76

8. Кузьмина Ю.В., Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Гориева Ш.Б. «Устойчивая начальная ортостатическая гипотензия и нарушения суточного ритма АД у больных гипертонической болезнью». Тезисы IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии». Москва, 4-5 марта 2008 года, стр. 32

9. J. Kuzmina, A. Rogoza, E. Oschepkova, S. Gorieva. «Parasympathetic nervous system index in patients with essential hypertension with various types of initial orthostatic reactions». Journal of Hypertension 2008; vol 26 (suppl. 1): S 407

10. J. Kuzmina, A. Rogoza, E. Oschepkova, S. Gorieva. «Impairment of baroreflex function in patients with essential hypertension in active orthostasis». Journal of Hypertension 2008; vol 26 (suppl. 1): S 407

11. E. Oschepkova, J. Kuzmina, A. Rogoza, S. Gorieva. «Initial orthostatic reactions and circadian SBP rhythm in patients with essential hypertension». Journal of Hypertension 2008; vol 26 (suppl. 1): S 407

12. Кузьмина Ю.В., Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В. «Нарушение чувствительности барорефлекса при активной ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью» Тезисы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ. Москва, 7-9 октября 2008, стр. 204.

13. E. Oschepkova, N. Lazareva, Y. Kuzmina, S. Gorieva, A. Rogoza, T. Polevaya. «Types of initial orthostatic reactions during active orthostatic test in patients with essential hypertension». Journal of Hypertension 2010; vol 28 (e-Suppl.A): e 147

14. Ощепкова Е.В., Кузьмина Ю.В., Лазарева Н.В., Гориева Ш.Б., Рогоза А.Н. «Начальные ортостатические реакции при активной ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью». Тезисы Международной конференции «Современная кардиология: Эра инноваций». Томск, 24-25 июня 2010; Сибирский медицинский журнал 2010, том 25; №2: с.74

15. E. Oschepkova, N. Lazareva, Y. Kuzmina, T. Balakhonva, S. Gorieva, A. Rogoza. «Initial orthostatic reactions and cerebrovascular pathology in patients with essential hypertension». Journal of Hypertension 2011; vol 29 (e-Suppl.A): e 258

ортостатический артериальный давление сердце

Приложение 1