Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
14.01.05 - Кардиология
ИССЛЕДОВАНИЕ НАЧАЛЬНЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ОТВЕТОВ ПРИ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЕ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Кузьмина Юлия Владимировна
Москва - 2011
Работа выполнена в Лаборатории профилактики АГ и Отделе новых методов диагностики НИИ кардиологии имени А. Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Ощепкова Елена Владимировна
Научный консультант:
доктор биологических наук,
профессор Рогоза Анатолий Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Савенков Михаил Петрович
доктор медицинских наук Чихладзе Новелла Михайловна
Ведущая организация - ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» МЗ и СР РФ
Защита диссертации состоится «__»__________2011 года в 13:30 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ по адресу: 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д.15-а
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ и СР РФ
Автореферат разослан «__»__________2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Т.Ю. Полевая
1. Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
По данным Framinghem Heart Study ортостатическая гипотензия (ОГ) является причиной синкопальных состояний в 9,4% случаев [Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al., 2002]. Рецидивирующие синкопальные состояния в общей популяции встречаются в 3% случаев [Grubb BP, Kosinski D.,1997]. Так, у 35% лиц хотя бы раз в жизни отмечалась внезапная потеря сознания [Colman N, Nahm K, 2004; Ganzeboom KS, Mairuhu G, 2006]. Среди лиц старших возрастных групп эпизоды внезапной потери сознания встречаются чаще, и создают медико-социальные и экономические проблемы [Calkins H, Byrne M, El-Atassi R et al., 1993]. Считается, что это состояние является клинически значимым и даже единичные эпизоды потери сознания существенно влияют на качество жизни пациента [Linzer M, Pontinen M, Gold DT, et al., 1991; Rose M S, Koshman M L, Spreng S, et al., 2000], приводя в некоторых случаях к инвалидизации, а иногда и к летальному исходу [Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, et al., 1983; Linzer M, Yang EH, Estes NA III et al., 1997]. Особенно опасно развитие синкопе у лиц, чья работа требует постоянного внимания или сопряжена с частыми постуральными изменениями. Однако, ортостатическая гипотензия встречается значительно чаще, чем синкопальные состояния. Так, по данным исследования ARIC, в США она выявляется у 5% лиц в представительной выборке людей среднего возраста. При этом ОГ, в отличие от вазовагальных синкопе, сопряжена с существенным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений, включая фатальные, и сохраняет свою прогностическую ценность даже после коррекции основных факторов риска [Rose K., Eigenbrodt M., Biga R. Et al., 2006].
Первые упоминания о «начальной ортостатической гипотензии» (НОГ) встречаются в работах немецкого ученого Liebermeister, который описал появление кратковременного синкопе после быстрого перехода из клиностаза в ортостаз [Liebermeister, 1864]. Следует отметить что, несмотря на часто встречающиеся при быстром переходе в ортостаз жалобы (легкое головокружение, потемнение в глазах и пр.), до настоящего времени это явление остается малоизученным. В 2006 году Wieling W. c соавторами дал объективную гемодинамическую характеристику начальной ОГ, в виде преходящего возникающего после быстрого перехода в вертикальное положение снижения систолического АД (САД) более 40 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) более 20 мм рт.ст. в первые 5-15 секунд ортостаза, сопровождающихся симптомами церебральной гипоперфузии. В то время как традиционные пробы на выявление ортостатической неустойчивости предполагают дополнительные исследования на поворотном столе (тилт-тест), что обусловлено патогенетичскими механизмами [Yamaguchi H., Tanaka H., Adachi K. and Mino M., 1996], для выявления начальной ортостатической гипотензии определяющим является проведение активной ортостатической пробы (АОП). В зарубежной литературе встречаются единичные публикации на тему возможных механизмов начальной ортостатической гипотензии. До настоящего времени не изучены методические аспекты проб, предлагаемых для выявления начальной ортостатической гипотензии, патогенетические механизмы, в том числе роль нарушений вегетативной регуляции и барорефлекторного контроля в развитии начальной ортостатической гипотензии. Практически нет публикаций о частоте выявления начальной ортостатической гипотензии (НОГ) у больных гипертонической болезнью. В связи с этим, разработка новых диагностических критериев и тестов для выявления начальной ортостатической гипотензии и изучение на их основе клинико-физиологических аспектов НОГ у больных АГ представляется актуальной проблемой.
Цель исследования: изучить у больных гипертонической болезнью 1-3 степени высокого и очень высокого риска наличие и выраженность начальной ортостатической гипотензии, механизмы ее развития; и дать клинико-инструментальную характеристику больных ГБ с НОГ.
Задачи исследования:
1. Разработать методику проведения активной ортостатической пробы, обеспечивающую оперативную (за каждое сокращение сердца) оценку АД, ЧСС показателей насосной функции сердца, кровотока по средней мозговой артерии, показателей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.
2. Изучить варианты начальных ортостатических депрессорных реакций у больных ГБ 1-3 степени высокого и очень высокого риска в активной ортостатической пробе.
3. Провести сравнительный анализ показателей центральной и церебральной гемодинамики, вегетативного (в том числе и барорефлекторного) контроля ритма сердца у больных ГБ с различными типами начальных депрессорных реакций.
4. Разработать дополнительные количественные и качественные критерии для выявления больных с начальной ортостатической гипотензией при проведении активной ортостатической пробы.
5. Дать клинико-инструментальную характеристику больных ГБ с начальной ортостатической гипотензией по показателям: суточного профиля АД, состояния магистральных артерий головы, выраженности ГЛЖ и реакции мозгового кровотока в ортопробе.
Научная новизна работы
Разработана новая методика проведения активной ортостатической пробы с комплексным оперативным анализом состояния центральной и церебральной гемодинамики во взаимосвязи с показателями вегетативной регуляции ритма сердца, позволяющая количественно характеризовать начальную ортостатическую гипотензию у больных ГБ и выявлять лежащие в ее основе дисрегуляторные изменения.
Разработаны новые диагностические критерии для выявления начальной ортостатической гипотензии, учитывающие как глубину, так и продолжительность начальной гипотензивной реакции в первые 15 секунд активной ортостатической пробы.
Впервые показано, что у больных ГБ с начальной ортостатической гипотензией выявляется комплекс неблагоприятных факторов в виде нарушенного суточного ритма АД, и нарушенной вегетативной регуляции ритма сердца, включая снижение чувствительности барорефлекса. Клинико-инструментальное обследование позволило охарактеризовать эту группу больных, как неблагоприятную с позиций более часто встречающегося атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, наличия дисциркуляторной энцефалопатии II и начальной депрессорной реакции (НДР) 2 типа.
Практическая значимость
Разработан и клинически апробирован метод выявления среди больных ГБ лиц с начальной ортостатической гипотензией с использованием специально разработанного опросника, нового варианта активной ортостатической пробы и новых объективных диагностических критериев.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику клинической и научной деятельности лаборатории профилактики артериальной гипертонии и отдела новых методов диагностики НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.
Апробация диссертации состоялась 29 июня 2011 г. На межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова ФГУ «РКНПК» МЗ и СР РФ. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на: Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ в 2007 г; Медико-Фармацевтическом конгрессе Аптека 2007; VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим 2008»; X Научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы»; IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии»; 18, 20 и 21 Европейских конгрессах общества артериальной гипертонии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 работ.
2. Структура и объём работы
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, включает рисунка и таблиц, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работ отечественных и зарубежных авторов.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 83 больных (М=28) ГБ I-II стадии, степень АГ 1-3, высокого и очень высокого риска ССО, в возрасте от 48 до 72 лет (58±10 лет), впервые обратившихся в ИКК имени А. Л. Мясникова для амбулаторного и стационарного лечения.
Длительность АГ - от 1 до 30 лет (11 ± 8 лет). АГ 1 степени регистрировалась у 17% (14/83) больных, АГ 2 степени - у 54% (45/83), АГ 3 степени - у 29% (24/83). Кризовое течение артериальной гипертонии наблюдалось у 46% (38/83) пациентов, у 18% (5/83) обследованных лиц регистрировалась артериальная гипертония в сочетании с ИБС, а у 6% (5/83) - в сочетании с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. При оценке суммарного сердечнососудистого риска 63% (52/83) пациентов было отнесено к категории высокого риска, 30% (25/83) - очень высокого, 6% (5/83) - среднего и лишь один низкого.
Группу контроля составили практически здоровые добровольцы - 10 мужчин и 11 женщин - в возрасте от 40 до 60 лет (50±10 лет). Критерии исключения из исследования: нейрокардиогенные синкопе; выраженные нарушения ритма и проводимости сердца (АВ II-III, CCCУ); стенокардия III-IV ФК; ОИМ, АКШ перенесенные менее 6 месяцев назад; НК II-IV ФК (NYHA); нейропатия различного генеза; сахарный диабет I-го и II-го типов в стадии декомпенсации; ХОБЛ, бронхиальная астма; приём нитратов, трициклических антидепрессантов.
Общеклинические методы исследования
Всем больным после сбора анамнеза и физикального осмотра, проводилось анкетирование (по разработанному нами опроснику) для выявления ортостатических жалоб в анамнезе (приложение 1); осмотр неврологом, после чего, по показаниям, выполнялись УЗ исследования, МСКТ или МРТ головного мозга. Все больные проходили лабораторно-инструментальное обследование в ИКК им. А. Л. Мясникова, согласно национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ:
1. Общий и развёрнутый биохимический анализ крови.
2. Электрокардиографическое исследование в 12-ти стандартных отведениях (аппарат MAC 12ST, GE Medical System, США).
Дополнительные методы исследования
1. Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование (прибор System 5 и HP-2000, США) с оценкой структурно-функциональных изменений левого желудочка (ЛЖ): размера полости, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), показателей систолической и диастолической функции. Наличие ГЛЖ определяли на ИММЛЖ. ММЛЖ вычисляли по формуле «Пенн-куб» (R.B.Devereux и A.Reitchek): = 1,04*[(ТМЖП + КДР ЛЖ + ТЗСЛЖ)3 - (КДР ЛЖ)3] -13,6. ИММЛЖ (г/м2) и относили к площади поверхности тела (S = вес0,425 * рост0,725 * 71,84 * 10000)]. Нормальные значения данного показателя для мужчин <125 г/м2 и <110 г/м2 для женщин.
2. Определение суточного профиля АД выполнялось методом суточного мониторирования артериального давления (СМАД) (прибор BPLab, фирма Пётр Телегин, Россия).
3. Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий проводилось в режиме дуплексного сканирования (прибор Acuson XP 128, США). Для количественной оценки степени и выраженности атеросклеротических изменений экстракраниальных артерий использовалась классификация, разработанная в отделе новых методов диагностики ИКК им. А. Л. Мясникова: 0 баллов - отсутствие изменений; 1балл - утолщение комплекса интима-медиа (более 0,9 мм); 2 балла - единичные бляшки со стенозированием диаметра просвета менее 50%; 3 балла - множественные бляшки со стенозированием диаметра просвета менее 50%; 4 балла - единичные бляшки со стенозированием диаметра просвета более 50%; 5 баллов - множественные бляшки со стенозированием диаметра просвета более 50%.
Специальные методы исследования
1. Всем больным в ходе пробы осуществлялся непрерывный контроль скорости кровотока в средней мозговой артерии методом транскраниальной допплерографии с использованием датчика частотой 2 МГц зафиксированного в специальном шлеме (прибор Ангиодин-2К, фирма «БИОСС», Россия);
2. Активная ортостатическая проба выполнялась на приборе Task Force Monitor (CNSystem, Австрия), позволяющем проводить:
a) ежесекундную (beat-to-beat) неинвазивную регистрацию АД в пальцевой артерии фотокомпенсационным способом по методу Penjaz; импедансокардиографию методом, верифицированным путем сопоставления с данными термоделюции, для непрерывной регистрации УО, МО, ОПСС одновременно с измерением АД;
b) автоматический расчет показателей вегетативного контроля ритма сердца (k30/15, PSD, HF,LF) на основании колебаний АД и ЧСС;