Автореферат: Исследование начальных гемодинамических ответов при ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью

c) вычисление показателей так называемого «спонтанного барорефлекса», т.е. исходя из по ежесекундных спонтанных изменениям АД и ЧСС.

Статистическая обработка полученных результатов.

При обработка полученных данных использовался пакет программ “Statisticа 6,0”. При анализе рассчитывали средние величины (М) и стандартное отклонение (±SD). Для оценки различий между группами использовали непараметрический критерий Манн-Уитни и точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Разработка новой методики проведения активной ортостатической пробы.

Исследование проводилось в комнате с комфортной температурой (t = 21єС), дневным освещением в утренние часы, натощак, исключая предшествующее курение и прием тонизирующих напитков и лекарственных препаратов.

Протокол исследования.

Манжету для осциллометрического измерения АД накладывали справа на уровне плечевой артерии; на указательный и средний пальцы левой руки надевали 2 пальцевые манжеты для непрерывной регистрации АД (beat-to-beat), фотокомпенсационным методом с автоматической коррекцией на АД, измеряемое в плечевой артерии; 4 одноразовых электрода накладывали на грудную клетку по схеме, рекомендованной производителем для регистрации ЭКГ в 3-х отведениях; 4 одноразовых электрода, разработанных специально для импедансокардиографии (ИКГ), накладывали следующим образом: один - сзади на шее, два справа и слева по ходу реберной дуги к мечевидному отростку и один электрод на внутреннюю поверхность правой голени.

Больной в течение 5 минут находился в положении сидя с комфортной поддержкой ног на уровне голени с помощью Ѕмягкого упораЅ (рис.3). Кисть с датчиком пальцевого измерения АД обязательно располагалась на уровне сердца больного при помощи поддерживающего фиксатора (на рис.3 не приведен), чтобы исключить влияние гидростатического давления. Затем больной быстро переходил в вертикальное положение и оставался в положении стоя в течение 5 минут. Одновременно УЗ-датчиками, закрепленными в фиксирующем шлеме, непрерывно проводилось мониторирование церебрального кровотока на уровне средней мозговой артерии.

Модификация выполнения существующей ортопробы позволила, в отличие от обычного положения сидя, снизить исходное депонирование крови в венах нижних конечностей, а в отличие от традиционно применяемого исходного положения лежа - исключила существенные изменения ориентации торса и головы, часто создающие артефакты на записях торакальной импедансографии и транскраниальной допплерографии.

Рис.3 Исходное положение пациента при проведении модифицированной активной ортопробы.

Результаты данных, полученных в ходе проведения пробы, сохраненные в цифровом архиве, в дальнейшем обрабатывались с помощью специальных программ прибора Task Force. Чувствительность барорефлекса рассчитывали на основании спонтанных колебаний АД и ЧСС исходно (в положении сидя), на 1-ой и 2-ой минутах ортопробы.

Симптоматические проявления ортостатической гипотензии

Для объективизации состояния больных с ортостатическими симптомами нами был разработан опросник, позволяющий формализовать клинические симптомы (приложение 1). В том случае, когда в ходе проведения пробы или по данным анамнестического опроса клинические симптомы появлялись в первые секунды ортостаза и полностью исчезали к 30 секунде можно было говорить о начальной ОГ. В случае появления симптоматики к 1-ой минуте ортостаза эти проявления рассматривали как классическую ОГ.

По данным опросника начальная ОГ до проведения пробы была заподозрена у 63% (52/83) больных, данных за классическую ОГ получено не было. Анамнестически среди больных с подозрением на начальную ОГ большинство жалоб в виде головокружения, дурноты и потемнения в глазах (Рис.4.). При проведении пробы на 1-ом месте сохранились жалобы на головокружение, однако, на 2-ом - появились жалобы на ортостатическую неустойчивость (Рис.5.) Результаты модифицированной АОП

У всех больных (n = 83) и здоровых добровольцев (n = 21) в первые 15 секунд ортостаза регистрировались начальные депрессорные реакции в виде снижения среднего гемодинамического АД (АД ср) более 10 мм рт.ст. (Рис.7).

Критическое снижение АД в пробе по критерию Wieling (падение САД на 40 мм рт.ст и более и/или ДАД на 20 мм рт.ст. и более) наблюдалось только у 10 больных из 26 с симптоматикой в пробе. Таким образом, у большинства больных критерий не позволял объяснить появление симптоматики, характерной для НОГ в пробе. Это потребовало от нас пересмотра «гипотензивных» критериев Wieling и дополнительного изучения детальной картины снижения АД в активной ортопробе.

В сформированной нами группе контроля практически здоровых лиц с нормотензией вышеперечисленные жалобы отсутствовали.

Были введены дополнительные характеристики, учитывающие не только глубину, но и продолжительность снижения АД. Для этого были определены границы эпизода гипотензии и введен новый интегральный показатель гипотензии, описанные ниже.

Количественный анализ депрессорных эпизодов при АОП

Среднее гемодинамическое АД (АД ср.), рассчитывали по формуле:

АД ср. = 1/3САД+ 2/3ДАД [мм рт.ст.]

1. исходное АД - среднее значение АД за 20 секунд, полученное при измерении на участке, максимально близком к точке перехода в ортостаз

2. точка начала НДР - первая точка после которой выявлено снижение АДср ниже исходного уровня

3. точка окончания НДР - точка, отстоящая от точки начала НДР не более 15 с, в которой глубина снижения АД уменьшается до 25% от максимальной

4. минимальное АД НДР - среднее арифметическое, минимальных значений АД ср. в трех точках около точки максимального снижения АД.

Интегральный показатель гипотензии - произведение среднего арифметического снижения АД за время НДР на длительность НДР (АД*Т)

Качественный анализ НДР, регистрируемых при АОП

У большинства больных в пробе наблюдался 1-ый тип реакции - кратковременный или «завершённый» (по терминологии, позднее предложенной зарубежными коллегами), характеризующийся снижением АДср не более 15 секунд. (Рис.9) Реже встречался 2-ой тип - пролонгированный или «незавершённый», характеризующийся наличием «остаточного» снижения АДср не менее 25% от максимального к 15 секунде ортостаза (Рис.10)

Анализ изменений скорости церебрального кровотока при различных типах НДР

Мы предположили, что 2-ой тип реакций, также, как и глубокое снижение АД, отмеченное Wieling, мог быть ответственным за церебральную гипоперфузию. Для изучения этого аспекта был проведен количественный анализ динамики кровотока в СМА в пробе. Переход в ортостаз у всех больных сопровождался снижением скорости кровотока в СМА разной глубины (от 10 до 50% от исходных значений) и продолжительности (от 10 до 18 с).

Для количественного анализа снижения скорости церебрального кровотока был использован ряд показателей, наиболее важным из которых является «интегральный показатель церебральной гипоперфузии» - (CCЦК*Т) - который рассчитывали по формуле:

ССЦК х Т

где ССЦК представляет среднеарифметическое значение снижения «средней за кардиоцикл» «максимальной» огибающей спектра скорости кровотока в СМА в ортостазе, а T - длительность эпизода гипоперфузии.

Анализ показателей скорости церебрального кровотока у больных ГБ с 1-ым типом НДР в сравнении с больными ГБ со 2-ым типом НДР показал, что исходные значения скорости кровотока в СМА были сопоставимы в обеих группах (50 ± 12 см/с и 52 ± 14 см/с, p = 0,64), соответственно. Вместе с тем, у больных ГБ с НДР 2-го типа в сравнении с больными ГБ с 1-м типом НДР регистрировалось достоверно более глубокое снижение скорости кровотока в СМА, как в среднем (14 ± 7 см/с и 10 ± 4 см/с, p = 0,001), так и по интегральному показателю церебральной гипоперфузиии (122 ± 69 см и 73 ± 37 см, р = 0,0004), соответственно.

Новый модифицированный критерий для диагностики начальной ОГ НОГ можно диагносцировать, если в первые 15 с активного ортостаза наблюдаются:

· симптоматические признаки церебральной гипоперфузии

· критическая глубина снижения АД по критерию Wieling (падение САД на 40 мм рт.ст и более и/или ДАД на 20 мм рт.ст. и более)

· наличие пролонгированного («незавершенного») снижения АД (т.е. реакция 2 типа, характеризующаяся наличием «остаточного» снижения АДср не менее 25% от максимального к 15 секунде ортостаза).

Характеристика больных ГБ с начальной ОГ в ортопробе.

Использование нового критерия позволило повысить степень совпадения симптоматического и инструментального выявления начальной ОГ. Так, если по критерию Wieling инструментально подтверждённая начальная ОГ выявлялась только у 38% (10/26) больных с симптоматикой в пробе, то использование предложенного нами нового критерия позволило повысить данный показатель до 84% (22/26). Кроме того, применение нового критерия позволило констатировать инструментально подтверждённую начальную ОГ у 28% (22/79) больных ГБ, против 13% (10/79) согласно критерию Wieling (Рис.13.).

Характеристика больных ГБ в зависимости от наличия или отсутствия НОГ

Согласно новому диагностическому критерию начальной ОГ была сформирована группа из 22 (М = 7) больных ГБ высокого и очень высокого риска ССО. Группу сравнения составили 57 (М=22) больных ГБ без начальной ОГ, без признаков церебральной гипоперфузии и критического снижения АД в пробе. Группы были сопоставимы по возрасту (60 ± 8 лет и 58 ± 10 лет, р = 0,5), соответственно. В группе больных ГБ с начальной ОГ чаще наблюдалась АГ 2-3 степени и достоверно чаще наблюдалась АГ с нарушениями ритма сердца (по типу редких пароксизмов мерцательной аритмии, единичных НЖЭ) (Рис. 14.).

В группе с начальной ОГ отмечалась тенденция к более частому выявлению больных с очень высокой степенью риска ССО (41% vs 26%, p = 0,1). При проведении сравнительного анализа по поражению органов-мишеней между группами больных было выявлено: достоверно более частая гиперурикемия - 45% (10/22) против 22% (13/57) (р = 0,04), тенденция к более частой встречаемости ГЛЖ - 55% (12/22) против 39% (22/57)(р = 0,1), утолщение комплекса интима-медиа - 95% (21/22) против 82% (47/57) (р = 0,1) и АСБ со стенозированием просвета более 50%, - 18% (4/22) против 3% (2/57)(р = 0,08). Достоверных отличий в сравниваемых группах по возрасту, продолжительности заболевания, признакам повышенной массы тела и ожирения, наличию нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета, нарушению скорости клубочковой фильтрации и дислипопротеинемии выявлено не было.

Особенности суточного профиля АД при наличии НОГ

Анализ суточного профиля показал, что частота повышения АД ночью, т.е. нарушение суточного ритма по типу «найтпикер», была в 5 раз выше у больных с начальной ОГ - 20% (4/20) против 4% (2/54) (p = 0,04). Достоверных различий между группами по большинству показателей суточного мониторирования АД (САД, ДАД, ПАД, вариабельности САД и ДАД, степени ночного снижения САД и ДАД) выявлено не было.

Суточное мониторирование АД позволило выявить еще одну характерную особенность - среди больных с начальной ОГ частота гипотензии, по существующим критериям, была достоверно выше как в дневные часы, так и в течение суток. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Эпизоды гипотензии по данным СМАД (снижение CАД < 90 мм рт.ст. и/или ДАД < 50 мм рт.ст. днем, снижение САД < 80 мм рт.ст. и/или ДАД < 40 мм рт.ст. ночью) у больных ГБ в зависимости от наличия или отсутствия начальной ОГ.

Показатели центральной и церебральной гемодинамики в ортопробе.

В группе больных с начальной ОГ в сравнении с больными ГБ без начальной ОГ в первые секунды ортостаза наблюдалось достоверно более глубокое и продолжительное снижение как, по интегральному показателю гипотензии (270 ± 136 мм рт. ст.* с и 174 ± 123 мм рт. ст.* с, р = 0,003), так и по интегральному показателю относительного снижения церебральной перфузии (226 ± 104% и 175 ± 107%, p = 0,01) соответственно. Достоверных отличий в сравниваемых группах по показателям МОС, ОПСС, ЧСС исходно и в пробе выявлено не было. Вместе с тем, у больных с начальной ОГ наблюдалась тенденция к более низким значениям ОПСС, которое снижалось почти в 2 раза в первые 15 секунд пробы, что может свидетельствовать о несостоятельности периферического обеспечения компенсаторных реакций при ортопробе.

Результаты показателей вегетативного контроля ритма сердца и чувствительности барорефлекса