Статья: Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с осложненным колоректальным раком

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с осложненным колоректальным раком

Введение

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения различных стран мира рак ободочной кишки занимает третье место, после рака легких и молочной железы [1, 2]. В общей структуре смертности населения России от злокачественных новообразований в 2007 году рак ободочной составил 5,6%, рак прямой кишки 5,4% [3, 4]. По данным литературы при данной патологии летальность больных достигает 15-50%, а частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений при выполнении операций по поводу острой кишечной непроходимостидостигает 38 - 80% [2, 5, 6, 7, 8, 9, 10,]. При поступлении в стационар у 50-80% онкологических больных наблюдаются исходные признаки белково-энергетической недостаточности, которые, как правило, усугубляются в послеоперационном периоде вследствие относительно длительного вынужденного их голодания и имеющихся явлений гиперметаболического гиперкатаболизма [12, 13,].

Парез желудочно-кишечного тракта является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеоперационного периода [2]. Именно нарушение автономной координационной регуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, проявляющегося блокадой генерации мигрирующего миоэлектрического комплекса, является одним из звеньев патогенеза синдрома кишечной недостаточности при колоректальном раке, осложненным острой кишечной непроходимостью.

Анализируя неудовлетворительные результаты в разрешении послеоперационных парезов, клиницисты связывают их с двумя основными причинами. Во-первых, в широкой клинической практике доминирует стандартный подход врачей к выбору лечебных мероприятий без учета патогенеза заболевания. Во-вторых, практический опыт лечения послеоперационных парезов свидетельствует о том, что борьба с ним начинается лишь тогда, когда они уже развиваются, в то время как мероприятия по лечению парезов должны проводиться в раннем послеоперационном периоде до появления клинических признаков пареза. До настоящего времени объективные методы контроля за состоянием деятельности органов желудочно-кишечного тракта мало внедрены в клиническую практику.

Одним из высокоэффективных методов профилактики послеоперационного пареза и связанных с ним инфекционно-воспалительных осложнений является ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка [11].

Цель исследования.Оценить динамику изменений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде и доказать эффективность применения ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки для коррекции послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта у данной категории больных.

Материалы и методы.

Исследование выполнено на основе сравнительного проспективного анализа лечения 119 больных с диагнозом колоректальный рак, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости в клинике неотложной онкологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2007-2008 годах (руководитель - профессор Беляев А.М.).

Энтеральная терапия и нутриционная поддержка осуществлялись с помощью зонда Эббота-Миллера, либо с помощью силиконового зонда (ЗКС-15), установленного интраоперационно на 30-40 см дистальнее связки Трейтца. Одновременно с этим для декомпрессии желудка устанавливался желудочный зонд. Энтеральная терапия начиналась интраоперационно. После установки интестинального зонда проводилась эвакуация кишечного содержимого, затем осуществлялся кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором (Регидрон), содержащим 1г аскорбиновой кислоты и 10 млЦитофлавина.

Энтеральная терапия в первые сутки послеоперационного периода включала в себя декомпрессию желудка, кишечный лаваж и энтеросорбцию (Смекта). Кишечный лаваж осуществлялся путем фракционного (капельного) введения указанного ГЭР со скоростью 90-100 мл/час в объеме 500,0 мл троекратно в течение первых суток с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого.

Для обеспечения внутрипросветной регенераторной трофики кишки и сохранения кишечного барьера, начиная с первых суток, к ГЭР добавляли минимальное количество (200,0 мл) 20% олигомерной питательной смеси Нутриэн Элементаль. Инфузия осуществлялась в назоинтестинальный зонд со скоростью 60 мл/ч, с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого. Контроль усвоения питательной смеси производился по определению остаточного объема. В случае если сброс по кишечному зонду составлял более 50 % введенного за 1 час объема питательной смеси, сохранялся прежний темп интестинальных инфузий в режиме лаважа.

При усвоении питательной смеси (сброс менее 50%) на следующие сутки количество вводимой изокалорической олигомерной смеси увеличивали до 600-800 мл/сут (10,0 ккал/кг), с обязательным контролем остаточного объема, что, как правило, составляло около 40% от расчетной величины суточной потребности больных.

При хорошей переносимости больными олигомерной питательной смеси на третьи сутки переходили на введение изокалорической полимерной сбалансированнойсмеси в объеме 1000,0 мл (Нутризон Стандарт - 15,0 ккал/кг) с одновременным увеличением скорости инфузии до 90 мл/ч. При этом объём субстратного обеспечения больных составлял 50-60% от расчетной величины.

На четвертые сутки послеоперационного периода при хорошей переносимости зондового питания переходили на введение гиперкалорической гипернитрогенной полимерной питательной смеси в объеме 1000,0 мл (Нутризон Энергия с пищевыми волокнами 20,0 ккал/кг) с сохранением прежней скорости инфузии. Объём субстратного обеспечения при этом, как правило, достигал 70-80% от расчетной величины.

На пятые сутки при осознанной возможности больного самостоятельно питаться назоинтестинальный зонд извлекался, назначался лечебный рацион (диета №1 по Певзнеру) с дополнительным приемом гиперкалорической гипернитрогеннойполимерной ПС по 200,0 мл 3 раза в сутки (Нутризон Энергия с пищевыми волокнами 10-15 ккал/кг) методом сипинга. Объём субстратного обеспечения при этом у большинства больных практически достигал 100% от расчетной величины.

Для оценки эффективности разработанной методики ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки было произведено разделение больных на контрольную и основную группы.

Контрольную группу составили 56 пациентов. В данной группе лечение проводилось традиционным способом, без использования методики ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки. Мужчин было 22 (39,3%), женщин - 34 (60,7%). Средний возраст составил 70,7 ± 4,5 лет. В первые сутки заболевания госпитализировано 19,6% больных, а в течение трех суток - 37,5% больных. Наличие отдаленных метастазов в контрольной группе было выявлено у 16 пациентов (28,6%). Эйтрофичный статус питания был выявлен у 13 больных (23,2%).

Основную группу составили 63 больных. У данной категории больных в послеоперационном периоде помимо стандартной инфузионной, антибактериальной терапии проводились мероприятия ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки. Мужчин было 25 (39,7%), женщин - 38 (60,3%). Средний возраст составил 70,1 ± 4,1 лет. В первые сутки заболевания госпитализировано 20,6% больных, а в течение трех суток - 31,7% больных. Наличие отдаленных метастазов в основной группе было выявлено у 17 пациентов (27,0%). Эйтрофичный статус питания был выявлен только у 14 больных (22,2%).

Контрольная и основная группы больных с колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью, были идентичны по полу, возрасту, длительности заболевания, распространенности онкологического процесса, исходному трофологическому статусу, характеру выполненных операций и сравнение этих групп корректно.

С целью сравнительной оценки влияния ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ нами было произведено исследование миоэлектрической активности различных отделов ЖКТ. Исследования проводили у всех больных на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода. Регистрацию миоэлектрической активности проводили с помощью гастроэнтеромонитора ГЭМ 01 “Гастроскан-ГЭМ”.

Периферическая ЭГЭГ основана на принципе измерений электрического потенциала с поверхности кожных покровов верхних и нижних конечностей или передней брюшной стенки пациента.

Методика включает в себя тощаковое исследование продолжительностью 40 минут. Для проведения исследования электроды располагаются на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой участках кожи:

№ 1 (измерительный) - в нижней трети правого предплечья по медиальной поверхности;

№ 2 (измерительный) - в нижней трети правой голени по медиальной поверхности;

№ 3 (нейтральный) - в нижней трети левой голени по медиальной поверхности.

Выбор данных отведений обусловлен тем, что в них регистрируемый сигнал имеет наибольшую интенсивность. Регистрацию начинают через 5 минут после установки электродов.

Оцениваемый сигнал обрабатывается оригинальной программой с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и Вейвлет анализа. Данные обработки сигнала представляются в виде таблиц числовых величин и графиков, показывающих спектр сигнала по мощности, частоте и амплитуде в периоды пищеварительной активности и покоя. Одним из преимуществ метода является разработка алгоритма пользовательского и автоматического удаления артефактов с сохранением как исходного, так и обработанного сигнала, что позволяет более точно оценивать получаемые результаты, особенно при анализе длительного мониторинга моторной функции.

При анализе сигнала по мощности использовались показатели:

1. Суммарный уровень электрической активности (Ps) - характеризующий общий суммарный уровень электрической активности органов ЖКТ за все время исследования.

2. Электрическая активность по отделам ЖКТ (Pi) - отражает электрическую активность отделов ЖКТ, этот показатель рассчитывается отдельно для каждого органа: желудок, двенадцатиперстная, тощая, подвздошная и толстая кишка.

В результате спектрального анализа полученных данных рассчитывалась мощность электрического сигнала по каждому частотному отделу Pi (т.е. по частотам, характерным для желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки) и суммарная мощность Ps.

Суммарная мощность электрического сигнала (суммарная электрическая активность) позволяла оценить уровень базальной электрической активности.

Отношение абсолютных значений электрической активности в каждом отделе ЖКТ к суммарной активности представляет, достоверно стабильные относительные показатели электрической активности.

Оценка указанных показателей позволяет в достаточной мере достоверно судить о тонической и перистальтической составляющих моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Прибор обеспечивает прием и регистрацию сигнала с накожных электродов, а также хранение, обработку и документальное представление получаемой информации.

Для отработки исходно нормативных параметров миоэлектрической активности различных отделов ЖКТ была отобрана группа практически здоровых добровольцев в количестве 30 здоровых людей, возраст которых составлял от 57 до 74 лет (средний возраст - 72,1±4,3 лет). Исследование проводилось в утренние часы, натощак, на период исследования исключалось курение.

Средние показатели миоэлектрической активности различных отделов ЖКТ в контрольной приведены в табл. 1.

Таблица 1. Средние показатели миоэлектрической активности ЖКТ

Результаты и их обсуждение

1. Сравнительная характеристика миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта на первые сутки послеоперационного периода (рис.1).

Рис. 1. Динамика изменений миоэлектрической активности на первые сутки послеоперационного периода

У больных основной и контрольной групп на 1 сутки послеоперационного периода миоэлектрическая активность различных отделов желудочно-кишечного тракта достоверно не отличалась (соответственно Pi желудка - 4,7±1,4 мВт и 4,9±1,2 мВт; двенадцатиперстной кишки - 0,4±0,14 мВт и 0,4±0,11 мВт; тощей кишки - 0,5±0,15 мВт и 0,6±0,2 мВт; подвздошной кишки - 1,0±0,17 мВт и 1,3±0,3 мВт; толстой кишки - 3,3±0,67 мВт и 2,7±0,55 мВт; р>0,05) и была значительно ниже нормы, что характерно для послеоперационного периода и, в первую очередь, связано с перенесенным оперативным вмешательством.