Использование препарата Маалокс для симптоматической терапии изжоги у беременных
Изжога (pyrosis) - это неприятное ощущение жжения с локализацией преимущественно в загрудинной или подложечной области, то есть в зоне проекции нижней трети пищевода, иногда иррадиирующее в шею или лопатку. Чтобы показать локализацию симптомов, больные обычно прикладывают ладонь к месту проекции грудины и производят кистью движения вверх-вниз. Изжога является симптомом многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности таких, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит с повышенной секреторной функцией, хронический холецистит, желчекаменная болезнь, состояние после наложения желудочно-пищеводного анастомоза.
Кроме того, существует так называемая функциональная изжога, которая представляет собой эпизодически возникающее чувство жжения, локализуемое за грудиной при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, расстройств моторики или структурных нарушений пищевода (Римские критерии II). Для установления диагноза функциональной изжоги следует исключить заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а для этого необходимо провести эндоскопию и рН-метрию с экспозицией кислоты. Среди факторов, вызывающих изжогу у здоровых людей, выделяют пищу, богатую жирами, и обильный прием пищи.
Изжога является частой спутницей беременности, возникая у большинства женщин впервые при отсутствии острой или хронической патологии желудочно-кишечного тракта. Это позволяет говорить о наличии этиопатогенетической связи изжоги с беременностью. С 30-й недели гестации на частую изжогу жалуются около трети всех беременных, а к 38-й неделе их количество возрастает до 99%. Длительность изжоги составляет от нескольких минут до нескольких часов, причем повторяться она может несколько раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении, при повороте с одного бока на другой (некоторые беременные обращают внимание на то, что изжога беспокоит больше на левом боку). Изжогу могут провоцировать наклоны туловища вперед, обильный прием пищи, сон на низкой подушке.
Хотя патогенетические механизмы изжоги изучены недостаточно, в большинстве случаев ее возникновение связано с забрасыванием желудочного содержимого в нижний отдел пищевода, что раздражающе воздействует на слизистую оболочку. Таким образом, изжога является не самостоятельной нозологией, а основным клиническим симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, распространенность которой в общей популяции составляет 3-4%. Изжога может сопровождаться регургитацией - забросом желудочного сока или содержимого желудка в глотку - и неприятным привкусом во рту.
Среди моторных нарушений в патогенезе гастроэзофагеального рефлюкса важнейшее значение имеет снижение базального давления нижнего сфинктера пищевода. Так, во время беременности пассаж пищи по пищеварительному тракту замедлен, кислотность желудочного сока повышена; увеличивающаяся в размерах матка изменяет топографию органов брюшной полости, повышая внутрибрюшное давление, и смещает пилорический отдел желудка; абдоминальный сегмент пищевода смещается на уровень диафрагмы и выше; ось желудка сменяет свое вертикальное положение на горизонтальное, при этом угол Гиса становится тупым; все это приводит к нарушению процесса опорожнения желудка и несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, подобные изменения с увеличением срока беременности на фоне снижения тонуса мышц диафрагмы, «разрыхления» ее соединительнотканной основы могут приводить к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Анатомические особенности беременных, несомненно, играют важную, но не решающую роль в развитии феномена «изжоги беременных», так как 34% беременных ощущают изжогу в I триместре беременности и 46% - во II, когда анатомические изменения еще не столь выражены. Вследствие увеличения уровня прогестерона во время беременности расслабляются гладкомышечные органы, что способствует замедлению общей моторики пищеварительного тракта.
Определенную роль в возникновении изжоги играет и повышение кислотности желудочного содержимого на протяжении беременности, связанное с увеличением уровня гастрина. Существует тесная взаимосвязь между уровнем рН в желудке и секрецией гастрина. Ряд авторов связывает повышение уровня гастрина в крови беременных с его продукцией плацентой и плодом; так, установлено, что концентрация гастрина в пуповинной крови новорожденного достоверно превышает уровень материнского гастрина (причем в артериях пуповины выше, чем в вене) и возрастает в течение первых суток жизни.
Кроме указанных причин возникновения изжоги как проявления гастроэзофагеального рефлюкса, беременность может способствовать клинической манифестации скрытого течения других заболеваний органов пищеварения. Развитие изжоги во время первой беременности повышает риск ее повторения при последующих.
Не стоит забывать и о том, что беременной могут назначаться лекарственные препараты, многие из которых влияют на тонус нижнего пищеводного сфинктера. Особенности пищевого рациона, а также физиологические изменения в концентрации некоторых биологически активных веществ во время гестации также могут изменять тонус нижнего пищеводного сфинктера и тем самым способствовать возникновению изжоги (табл. 1).
Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных базируется на оценке клинических проявлений (наличие изжоги, регургитации), поскольку чувствительность и специфичность симптоматики достигает 90%, а также ультразвуковом исследовании, которое позволяет диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс. К сожалению, многие высокоинформативные методы диагностики, такие как оценка кислотности содержимого пищевода (кислотно-перфузионный тест Бернстайна, 24-часовое рН-мониторирование пищевода), оценка пищеводного барьера и двигательной активности пищевода (манометрия, сцинтиграфия пищевода), оценка времени очищения пищевода от кислого содержимого, у беременных применять нельзя.
Целью лечебных мероприятий при изжоге у беременных, вызванной гастроэзофагеальным рефлюксом, должно быть ослабление агрессивного воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода, ликвидация или ослабление его клинических проявлений, что позволяет повысить качество жизни беременной. Лечебные мероприятия должны начинаться, в первую очередь, с выполнения рекомендаций по изменению образа жизни, соблюдения диеты и режима приема пищи.
Существуют универсальные рекомендации по немедикаментозному лечению и профилактике изжоги у беременных.
* Спать с приподнятым головным концом кровати (под углом 15°, или на 15-20 см от основной плоскости кровати).
* Не носить тесную одежду (сдавливающую живот и провоцирующую повышение внутрибрюшного давления), а также избегать наклонов туловища.
* Ограничить ношение бандажа.
* Не переедать, есть часто, дробно до 6-7 раз в сутки, последний прием пищи должен быть за 3 часа до сна.
* После приема пищи не следует сразу принимать горизонтальное положение, лучше подождать 30-40 мин.
* Придерживаться щадящей диеты: из рациона исключить изделия, раздражающие слизистую оболочку желудка и стимулирующие выработку соляной кислоты:
- сдоба и свежий хлеб;
- жирные сорта мяса и рыбы;
- овощи, содержащие грубую растительную клетчатку (белокочанная капуста, редис, редька, репчатый лук, чеснок);
- сваренные вкрутую яйца;
- кислые ягоды, фрукты, соки;
- черный кофе, газированные напитки;
- острые маринованные блюда и специи.
* В пищу желательно включать «пищевые антациды»: молоко, сливки, сметану, творог, паровые омлеты, отварное мясо, рыбу, птицу, сливочное и растительное масло, белый хлеб.
* Блюда и гарниры из овощей следует употреблять в отварном или протертом виде, яблоки лучше запекать.
* Необходимо ежедневно опорожнять кишечник.
* По возможности избегать приема лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера.
В настоящее время существует множество медикаментозных средств лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, различающихся по способу действия и терапевтической эффективности:
- антациды;
- антагонисты Н2-рецепторов в стандартных дозах;
- ингибиторы протонной помпы (ИПП) в половинных, стандартных и максимальных дозах;
- прокинетики.
К сожалению, возможность применения большинства из перечисленных препаратов в период беременности не доказана, так как не проводилось специальных исследований по изучению их тератогенности.
Единственной безопасной для беременных группой препаратов для лечения изжоги являются антациды. Они не обладают тератогенными свойствами и при умеренном применении безопасны. Антацидные препараты не влияют на функционирование париетальной клетки, уменьшая агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания пепсина.
Антациды обычно принимают через час после еды, когда наступает снижение защитного действия пищи, и перед сном - для уменьшения агрессивного действия соляной кислоты на слизистую оболочку желудка в ночное время. При приеме натощак происходит быстрая эвакуация антацидов и продолжительность их действия не превышает 20-40 мин, в то время как при приеме препарата через 1 ч после еды его нейтрализующее действие сохранится в течение 3 ч. Антациды нельзя принимать одновременно с большинством других препаратов, так как они обладают адсорбирующими свойствами и могут уменьшать всасывание, поэтому целесообразно назначать их через 1-2 ч после приема других лекарственных средств.
Большим преимуществом антацидов для практического применения является наличие разных лекарственных форм препарата (как в таблетках, так и в виде суспензии), что значительно облегчает подбор индивидуальной терапии, позволяет наиболее эффективно решать различные клинические задачи. Поскольку антациды реагируют с ионами водорода только в растворенном состоянии, важным параметром препарата является его растворимость. Суспензии содержат более мелкие частицы по сравнению с таблетками, благодаря чему они быстрее растворяются в кислой среде желудка, обеспечивая равномерное распределение препарата по поверхности слизистой оболочки и нейтрализацию соляной кислоты на большей площади пораженного органа. В связи с указанными особенностями один и тот же препарат более активен в виде суспензии, чем в виде таблеток (при использовании равных количеств действующего вещества). Для таблетированных лекарственных форм характерна большая продолжительность поддержания рН желудочной среды на уровне 4,0, однако быстродействие выше у препаратов, применяемых в виде суспензии.
Требования, предъявляемые к современным антацидным препаратам:
- быстрое начало действия;
- продолжительность действия;
- хорошая способность к связыванию HCl;
- способность адсорбировать компоненты желчи, пепсина;
- буферность действия (рН 3,0-5,0);
- оптимальное соотношение ионов Al и Mg;
- отсутствие феномена «отмены» (обратного пика секреции HCl);
- отсутствие газообразования;
- минимальная энтеральная абсорбция ионов Al и Mg;
- незначительное влияние на минеральный обмен, моторную активность ЖКТ и рН мочи;
- малое количество и низкая частота побочных эффектов;
- наличие нескольких лекарственных форм, включая суспензию или гелевую форму препарата;
- хорошие органолептические свойства.
Среди современных комбинированных нерастворимых антацидов особое внимание привлекает препарат Маалокс® (Sanofi-Aventis, Франция), имеющий оптимальное соотношение алюминия гидроксида и магния гидроксида (0,9 в суспензии и 1,0 - в таблетках), что обеспечивает их взаимодополняющее действие, а также быстрый и продолжительный антацидный эффект.
Маалокс® способен не только химически нейтрализовать кислоту в желудке, но и адсорбировать ее. После однократного введения Маалокса рН 4,5 в желудке он сохраняется в течение не менее 3 ч. Это дает возможность сократить кратность применения препарата и улучшить его фармакоэкономические характеристики (соотношение стоимость/эффективность). При высокой кислотонейтрализующей способности буферное действие препарата обусловливает достижение внутрижелудочного рН 3,0-5,0 (но не выше), что позволяет избежать вторичной гиперсекреции («синдрома рикошета») и дает возможность применять его при кислотозависимых заболеваниях. Наличие двух лекарственных форм позволяет подбирать форму и дозу препарата, регулируя его суточную кислотонейтрализующую активность в зависимости от уровня желудочной секреции пациента.
Адсорбция пепсина Маалоксом происходит частично, что объясняет его способность достигать золотой середины между двумя противоположными состояниями: агрессивным кислотно-пептическим и существенным его подавлением, способствующим «выключению» желудка из процесса гидролиза компонентов химуса. Он также адсорбирует желчные кислоты и лизолецитин, что позволяет предотвращать пептическое поражение слизистой оболочки желудка и пищевода у больных с дуоденогастральным и дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.
Важнейшим преимуществом Маалокса является его цитопротекторное действие, опосредованное путем увеличения синтеза простагландина Е2. Препарат стимулирует секрецию бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, улучшает микроциркуляцию. Доказано, что современные алюминий- и магнийсодержащие антациды обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в зоне язвенного дефекта, стимулируя локальные репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез, способствующие благоприятному рубцеванию язвенного дефекта.