Термином хронический панкреатит (ХП) обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.
В клиническом плане ХП представляет собой динамическую, плохо поддающуюся определению болезнь, эволюция которой определяется причиной, вызвавшей ХП, интенсивностью поддержания активности, состоянием окружающих органов, оказывающих влияние на функциональную активность ПЖ и влияющих на поддержание патогенетических факторов, от которых зависит темп прогрессирования болезни, активность стадии (обострение, ремиссия) и эффективность лечебных и профилактических мероприятий.
Основными причинами развития ХП являются:
· интоксикация алкоголем
· заболевания билиарной системы
· патология области большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулы и дивертикулиты, опухоли, язвы и др.
· различные, реже встречающиеся причины и факторы (травмы, панкреотоксические лекарства - иммуносупрессанты, антибиотики, сульфаниламиды, натрийуретики, непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикостероидные гормоны, эстрогены, первое поколение блокаторов Н2-рецепторов гистамина и др.); инфекции (в том числе вызванные вирусами гепатита В, С, эпидемического паротита и др); гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, сосудистые заболевания, болезни соединительной ткани; врожденные, генетически детерминированные.
Говоря о патогенезе ХП следует отметить, что у значительной части больных ведущим фактором является повышение давления в протоковой системе, приводящее к тканевому повреждению и запускающее каскад реакций, приводящих к активизации ферментов в ПЖ. Этот же механизм в большинстве случаев и поддерживает течение ХП.
Второй, достаточно часто встречающийся механизм прогрессирования ХП - отложение белковых преципитатов в мелких протоках ПЖ (алкогольный, голодный или метаболический вариант, старческий). И наконец, третий механизм, недостаточно изученный, - вирусный, при котором аутопереваривание не является основным механизмом прогрессирования, а в качестве основного механизма выступает дистрофия клетки и ускорение апоптоза, что ведет к прогрессированию фиброза ПЖ.
Нужно отметить, что при всех формах и вариантах патогенеза ХП заметную роль играют изменения в системе микроциркуляции, приводящие в конечном итоге к гипоксии клеток железы и повышению в них уровня цАМФ, который в свою очередь способствует активации транспорта Са+ в клетки. В результате этого происходит избыточное насыщение клеток кальцием, чрезмерное накопление его в митохондриях, что ведет к разобщению окисления и фосфорилирования. Далее наступает фаза деэнергизации клеток и нарастание процессов дистрофии.
Важным аспектом диагностики панкреатита, и хронического в том числе, является клиническая картина, но до недавнего времени описание “клиники” было достаточно однообразным и мало помогающим в диагностическом процессе. Чаще всего шел разговор об опоясывающих болях, которые, как правило, были проявлением пареза поперечно-ободочной кишки и чаще вообще встречались при заболеваниях толстой кишки. В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода:
1. Начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения ХП являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота - при поражении головки ПЖ; в эпигастральной области - при преимущественном поражении тела ПЖ, в левом подреберье - при поражении хвоста ПЖ; опоясывающий характер болей связан с парезом поперечно-ободочной кишки и не является частым. Диспепсический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении первым.
2. Второй период - это стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (как правило, после 10 лет течения). В этот период боли уступают свое место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Желудочный симптомокомплекс развивается в связи с гастро- и дуоденостазом, желудочно-пищеводным рефлюксом в связи с этим, а кишечный симптомокомплекс - в связи с нарушением всасывания и “моторными” нарушениями кишки в связи с недостаточностью выработки мотилина и изменением чувствительности рецепторного аппарата кишки к естественным стимулам. Боли в этот период становятся менее “выразительными” и их может не быть.
3. Осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Он характеризуется изменением “привычного” варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадировать, быть динамичной под влиянием лечения. Более “упорно” представлен диспепсический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата ПЖ с достаточно высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов - так, гиперамилаземия может держаться неопределенно долгий период времени, это же можно встретить и при инфекционных осложнениях.
Принято выделять следующие осложнения ХП:
1. Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты).
2. Реактивный гепатит.
3. Инфекционные осложнения:
· воспалительные инфильтраты;
· гнойный холангит;
· септические состояния;
· реактивный плеврит, пневмония.
4. Редкие осложнения:
· подпеченочная форма портальной гипертензии;
· хроническая дуоденальная непроходимость;
· эрозивный эзофагит;
· гастродуоденальные изъязвления с кровотечением;
· синдром Мэлори-Вейса;
· гипогликемические кризы;
· абдоминальный ишемический синдром.
В данный раздел не внесены кисты и псевдокисты, так как они являются осложнением деструктивной формы острого панкреатита и их диагностика и выбор тактики лечения являются прерогативой хирургов.
Говоря об осложнениях, следует подчеркнуть, что важен активный их поиск, особенно в ситуации, когда изменяется клиническая картина болезни, не находящая объяснения с обычных позиций.
Диагностика хронического панкреатита
1. Клиническая картина, особенно 1-го периода, требует в первую очередь исключения синдромосходных заболеваний, таких как гастродуоденальные язвы, карциномы желудка и ободочной кишки, хронический антральный гастрит, хронический энтерит, хроническая артериомезентериальная компрессия, острый вирусный гепатит и обострение хронического вирусного гепатита, обострение хронического холецистита, опухоль самой ПЖ, которая может вызывать острый панкреатит и поддерживать течение ХП на неопределенный период болезни и др. В этой связи необходимо рациональное обследование больных для исключения перечисленных заболеваний и для воздействия на них как на фактор, поддерживающий течение ХП.
2. Определение активности воспалительного процесса в ПЖ:
а) Амилазный тест - эффективность исследования амилазы зависит от времени забора исследуемого материала по отношению к обострению процесса. Существует “модель” динамики амилазы в сыворотке крови и моче. Уровень и результаты зависят от того, когда проведено исследование (амилаза повышается в первые часы острого, обострения ХП, достигает максимума к концу первых суток, оставаясь на повышенных цифрах 2-е и 3-и сутки и на 4-е сутки нормализуется). Результаты могут быть несходными с моделью в случаях осложнений (см. выше), а также в случаях вирусных, старческих, алкогольных ХП.
б) Липазный тест - обладает преимуществом перед амилазным, потому что имеет другую динамику выделения ( липаза повышается с конца 4-х суток, достигая максимума на 5-6-е сутки и удерживаясь на повышенных цифрах до 12 дней). Следовательно, изучение липазы расширяет диагностическую ценность, так как больные могут начать обследование далеко не с первого дня болезни.
в) Эластазный тест (иммуноферментный метод). Его основное достоинство заключается в том, что гиперферментемия сохраняется дольше, чем при изучении амилазы и липазы.
г) Воспалительные цитокины (интерлейкин 1, IL-6, IL-8, фактор некроза опухолей (TNF-а), PAF (фактор активации тромбоцитов) и другие, являются короткоживущими и определяют активность процесса. Длительность их циркуляции ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом.
д) Изучение клеточного звена иммунитета (при этом недостаточная активность клеточного звена иммунной защиты служит причиной хронизации воспаления с преобладанием процессов пролиферации).
3.Выявление внешнесекреторной недостаточности ПЖ:
а) Общеклинические признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ: - полифекалия (более 400 г в сутки), стеаторея (более 9% при содержании в суточном рационе 100 г жиров). Для уточнения природы стеатореи рекомендуется проведение бентираминового теста, который положителен у больных ХП и d-ксилозный тест, который при ХП дает отрицательный результат.
б) Лабораторные тесты:
· секретин-панкреозиминовый тест (церулеиновый)
· ПАБК - тест (бентираминовый тест) - оценка результатов нагрузки 0,5 г трипептида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Мочу собирают на протяжении 6 часов. Патологическим результат считают в том случае, если менее 50% бентирамина выделилось с мочой.
в) Определение эластазы 1 (копрологический тест). Тест с использованием моноклональных антител, высокоспецифичных к панкреатической эластазе человека. Показатели: в норме 200 и более 500 мкг Е1/г кала; умеренная, легкая степень экзокринной недостаточности ПЖ - 100-200 мкг Е1/г кала; тяжелая степень экзокринной недостаточности ПЖ - менее 100 мкг Е1/г кала.
г) Лунд-тест. Его выполняют путем нагрузки пищевой смесью (15 г оливкового масла, 15 мл фруктового сиропа, до 300 мл дистиллированной воды). Результаты исследования панкреатического секрета в Лунд-тесте близки к результатам секретин-панкреозиминового теста.
Инструментальные методы диагностики изменений ПЖ
1. Обзорная рентгенография (кальцинаты, изучение зажелудочного пространства, дуоденография в условиях искусственной гипотонии. Необходимо понимать, что результаты этих исследований носят условный характер и отрицательные данные часто не отрицают патологии, и наоборот.
2. Ультразвуковое исследование на сегодняшний день является основным диагностическим тестом. Нужно помнить, что изменение размеров ПЖ (увеличение) на протяжении значительного отрезка болезни является главным. В протоколе исследования обязательно должны быть указаны размеры головки, тела и хвоста, изменение структуры ПЖ, которая меняется с течением болезни - идет процесс уплотнения, но и в течение одного обострения, которое проходит стадии отека, воспалительной инфильтрации и разрешения - при неосложненном течении. При обнаружении протока ПЖ - указывают размер его и уровень измерения так как он изменяется от хвоста к головке и с возрастом диаметр протока увеличивается.
3. Компьютерная томография. Преимуществом ее является то, что она преодолевает воздушный барьер, дает денситометрические показатели, свидетельствующие о степени фиброза, но уступает УЗИ в изучении структуры ПЖ; превосходит в поиске редких инфекционных осложнений панкреатита.
4. Эндоскопическое исследование:
· выявление изменений зоны большого дуоденального сосочка (БДС) нисходящего колена двенадцатиперстной кишки (парафатеральные дивертикулы, воспаление и опухоль БДС);
· восходящая панкреатохолангиография (возможно с предварительным забором панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования);
· эндоскопический осмотр протока.
5. Радионуклидная холецистография; внутривенная холангиография, которая может оказаться полезной у больных с удаленным желчным пузырем для оценки состояния общего желчного протока;
6. Выявление опухолевых форм поражения ПЖ (в том числе и трансформации ХП в карциному ПЖ):
· исследование маркеров опухоли (СА 19-9, КЭА) при повышении их уровня выше допустимого для воспаления, получаем косвенные критерии в пользу предполагаемой трансформации;
· прицельная биопсия (тонкоигольная, лапароскопическая, лапаротомическая); лапароскопическая биопсия имеет технические трудности, так как нужно пройти сальниковую сумку, а сама биопсия возможна только из тела ПЖ.
Лечение ХП
Несмотря на значительные успехи в расшифровке причин патогенетических особенностей различных форм ХП, заметного желания усовершенствовать процесс лечения, в работах последнего времени не прослеживается.
Цели консервативного лечения ХП зависят от стадии процесса. Стадия обострения ХП мало чем отличается от острого панкреатита как по своему патогенезу, так и по исходам. Исход ее зависит от интенсивности тех мероприятий которые проводятся.
Цели лечения могут быть сформулированы следующим образом:
1. Купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, которая переводит процесс из локально-органного в мультиорганно-распространенный.
2. Купирование прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита с целью предотвращения развития “хирургических” осложнений при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе.
3. Стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя ПЖ с постепенным выходом ПЖ к функциональным нагрузкам.
4. Лечение осложнений: острого периода - несостоятельность внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ.