· увеличение интервалов между актами дефекации (по сравнению с индивидуальной физиологической «нормой»), затруднение акта дефекации с длительным натуживанием, чувство неполного опорожнения кишечника, уплотнение каловых масс и изменение их формы (бугорчатый или фрагментированный характер по типу «овечьего»), увеличение объема каловых масс (каловый цилиндр);
· ноющие или приступообразные (спастического характера) боли по ходу левых отделов толстой кишки, возникающие при задержке стула;
· боли в области ануса до и во время дефекации, вызванные давлением объемных и плотных каловых масс на сакральные нервные корешки;
· проявление симптомов интоксикации в результате усиления процессов гниения в толстой кишке и образования токсинов;
· анорексия;
· отставание в физическом развитии.
У большинства пациентов (особенно при длительной задержке стула) отмечается болезненность при пальпации по ходу толстого кишечника и выявление утолщенных, заполненных каловыми массами участков, преимущественно в дистальных ее отделах.
Хронический запор может привести к развитию серьезных осложнений, таких как энкопрез (недержание кала или каломазание), когда дети не могут контролировать акт дефекации и непроходимость кишечника в результате образования каловых камней.
Диагностика хронических запоров у детей является сложной и трудоемкой, требующей много времени и терпения как со стороны врача, так и со стороны пациента. Диагностический процесс включает в себя [13]:
· сбор анамнеза жизни и заболевания;
· клинический осмотр пациента, включая осмотр аноректальной области и пальцевое ректальное исследование;
· осмотр каловых масс;
· лабораторные исследования (клинические анализы кала, крови, мочи, микробиологическое и паразитологическое исследование кала, биохимический анализ крови);
· рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригографию);
· УЗИ толстой кишки;
· ректороманоскопию или колоноскопию (с биопсией, гистологическим и гистохимическим исследование слизистой оболочки толстой кишки при подозрении на болезнь Гиршпрунга);
· тонометрические исследования (сфинктерометрию, манометрию, баллонометрию, электромиографию, проктографию, видеодинамическую колонопроктодефектографию);
· радионуклеидные исследования (сцинтиграфию [15]);
· консультации специалистов (офтальмолога, невропатолога) для выявления сопутствующей патологии;
· нейросонографию (у детей грудного возраста);
· электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию;
· реовазографию;
· оценку эффективности результатов ранее проводимого лечения (если таковое было).
Профилактика и лечение хронических запоров у детей
Целью лечения хронических запоров у детей является восстановление нормальной консистенции каловых масс и достижение оптимальной скорости продвижения содержимого кишечника, что обеспечивало бы регулярную дефекацию в соответствии с возрастной физиологической «нормой». Лечение должно быть комплексным, включая в себя немедикаментозные, а только потом, в случае их неэффективности, медикаментозные способы [16]. Требуется индивидуальный подход к каждому больному. Необходимо учитывать все возможные факторы: возраст ребенка, его ранний анамнез, этиологию, клинические проявления, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, эффективность ранее проводимого лечения.
В первую очередь ребенку с запором необходимо обеспечить правильное питание, соответствующее его возрасту. Для новорожденных и детей грудного возраста необходимо как можно дольше сохранять естественное вскармливание. Ни одна из современных адаптированных молочных смесей не может заменить молоко матери. При достаточном количестве материнского молока малышу, находящемуся на естественном вскармливании и страдающему запором, его нельзя заменять на кисломолочные смеси с целью стимуляции моторики кишечника у ребенка. Это является грубой ошибкой. Кормящая женщина должна соблюдать достаточный питьевой режим и диету. Из ее пищевого рациона необходимо исключить продукты, усиливающие газообразование (капуста, виноград, яблоки, груши, бобовые, черный хлеб и др.) и снижающие моторику толстой кишки (чай, кофе, блюда, содержащие крахмал и др.). При отсутствии или недостатке молока у матери и регулярной дефекации у ребенка лучше использовать адаптированные молочные смеси (содержащие пребиотики и кисломолочные). При склонности к запорам у детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, можно использовать лечебно-профилактические смеси, содержащие лактулозу, пребиотики, клейковину бобов рожкового дерева, обогащенные олигосахаридами [17]. Детям, находящимся на естественном вскармливании, прикорм вводится не раньше 5-6 мес. Лучше начинать с овощного пюре. Нельзя давать сразу несколько наименований овощей, используют только монокомпонентное блюдо. Нужно начать с 1/3 чайной ложки и только после достижения объема 50-100 мл и хорошей переносимости ребенком данного продукта можно добавлять новый компонент. Если ребенок страдает запорами с первых месяцев жизни то, начиная с 4 мес, ему можно начать давать пюре из чернослива, абрикосов. Для ребенка также важно употребление достаточного количества жидкости (до 10 кг массы тела - 100 мл в день). Можно использовать кипяченую воду, детский чай с ромашкой, фенхелем (с 4 мес), с малиной и шиповником (с 5 мес), с апельсином (с 6 мес).
Для стимуляции мышц кишечника и брюшной стенки проводят массаж живота по часовой стрелке за несколько минут перед каждым кормлением и выкладывание ребенка на животик. С целью стимуляции дефекации проводят механическое раздражение ануса (легкий массаж перианальной области). Если задержка стула вызвала ухудшение самочувствия, ребенку можно сделать очистительную клизму с кипяченой водой комнатной температуры. Данная процедура используется только как средство экстренной помощи, не чаще одного раза в 36-48 ч и только для облегчения состояния ребенка.В рационе ребенка после 1 года в достаточном количестве должны присутствовать продукты, содержащие грубую растительную клетчатку и пищевые волокна (овощи и фрукты: свекла, морковь, тыква, патиссоны, кабачки, цветная и брюссельская капуста, сливы, абрикосы, дыни, инжир), растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное и др.), хлеб с отрубями и мультизлаковый, кисломолочные продукты (кефир, простокваша, ряженка, варенец, йогурт и др.), желательно содержащие биокультуры (бифидо- и лактобактерии).
Необходимо употреблять достаточное количество жидкости (в виде супа, чая, сока, воды и др. до 800-1000 мл в день). При систематической задержке дефекации у ребенка необходимо увеличить в его рационе количество пищевых волокон. Продуктами с максимальным их содержанием являются отруби (овсяные, пшеничные, кукурузные), применяемые в индивидуальных возрастных дозировках (от 10 до 20 г в день), которые можно рассчитать по формуле: возраст (в годах) + 5 г [18]. Не рекомендуется включать в рацион продукты, усиливающие образование газов в кишечнике (цельное молоко, бобовые, белокочанная капуста, помидоры, виноград, сладкие блюда, сдобная выпечка), а также продукты, замедляющие его моторику и опорожнение (кисели и компоты из груши, айвы, черники, каши «размазни» - манные и рисовые, протертые супы, наваристые бульоны, крепкие чай и кофе, гранат, лук, чеснок, репа, редька). Необходимо ограничить прием жирной пищи. Питание должно быть дробным, 5-6 раз в день, небольшими порциями.
Начинать формировать рефлекс на акт дефекации нужно с последних месяцев первого года жизни и относиться к процессу очень серьезно. В этом возрасте лучше уже не использовать памперсы. Ребенка необходимо высаживать на горшок в одном и том же месте в одно и то же время (желательно утром после завтрака или вечером после ужина) на 5-10 мин, даже при отсутствии позыва на дефекацию в данный момент. Важна правильная поза ребенка: спинка - прямая, ножки - упираются в пол. Должны быть созданы комфортные условия. В это время ребенок не должен играть в игрушки, смотреть телевизор, «читать» книги и др. Важно, чтобы во время дефекации у ребенка не было болезненных ощущений и отрицательных эмоций, так как это может привести к боязни пользоваться горшком.
Таким образом, для профилактики и лечения запоров у детей всех возрастных групп необходимыми являются рациональное питание, соблюдение режима дня и дефекации (для стойкого закрепления рефлекса). Требуются ежедневные занятия спортом с адекватной возрасту физической нагрузкой (подвижные игры, плавание, катание на коньках и лыжах, обязательна утренняя зарядка, включающая комплекс упражнений для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса), достаточное пребывание ребенка на свежем воздухе (в холодное время года не менее 2 ч, в теплое - 4 ч и более). Необходимо обеспечивать профилактику инфекционных заболеваний, особенно кишечных инфекций. В случае назначения антибиотикотерапии необходимо проводить пре- и пробиотическую защиту кишечной микрофлоры. При повышенном газообразовании ребенку назначают препараты на основе симетикона.
Медикаментозная терапия хронических запоров включает назначение слабительных средств, отличающихся по механизму действия и выпускаемых в порошках, растворах, таблетках, свечах, микроклизмах. Их все можно разделить на следующие группы [19].1. Препараты, способствующие увеличению объема кишечного содержимого:
· растительные волокна (отруби, семена);
· синтетические вещества.
После приема этих препаратов дефекация происходит через 8-10 ч.2. Осмотические слабительные, удерживающие воду в просвете кишечника, что способствует увеличению объема и размягчению каловых масс:
· солевые (соли магния и натрия);
· макроголи (полиэтиленгликоль);
· сахароспирты (сорбитол, маннитол, глицерол). Препараты действуют в тонкой и толстой кишке, вызывая послабляющее действие через 8-12 ч;
· комбинированные средства для ректального применения (Микролакс).
Препараты данной группы действуют в толстой кишке, дефекация отмечается через 5-15 мин после их применения.3. Средства, стимулирующие рецепторы толстого кишечника и таким образом усиливающие его перистальтику (раздражающие или контактные):
· антрахиноны (кора крушины, корень ревеня, алоэ, листья сенны, плоды жостера);
· синтетические дифенолы (фенолфталеин, пикосульфат натрия, бисакодил);
· жирные кислоты (рицинолевая кислота или касторовое масло).
Препараты этой группы действуют на уровне толстой кишки, вызывая однократную дефекацию через 6-10 ч после приема.4. Мягчительные средства, способствующие размягчению твердых каловых масс и облегчающие их продвижение по кишечнику:
· вазелиновое масло;
· синтетические дисахариды.
Действие препаратов происходит на уровне тонкой кишки, вызывая слабительный эффект через 4-5 ч.5. Слабоадсорбируемые ди- и полисахариды, имеющие свойства пребиотика:
· лактулоза (имеет также и осмотические свойства);
· олигосахариды.
Данные препараты расщепляются в толстой кишке. Дефекация происходит через 10-12 ч после их приема.Ряд препаратов может вызывать побочные действия в виде аллергических реакций, эндокринные нарушения, непроходимость кишечника, электролитные нарушения, токсическое поражение печени и почек и др. Так, например, антрахиноны при длительном применении оказывают цитотоксическое действие, а масляные и солевые слабительные могут снижать всасывание некоторых нутриентов и жирорастворимых витаминов. Поэтому продолжительность их применения у детей ограничивается [13]. При регулярном энтеральном применении солевых слабительных возможно развитие вторичных электролитных нарушений. Помимо этого, некоторые из солевых слабительных имеют горький вкус, и дети попросту отказываются их принимать [18]. Данный факт требует поиска препаратов, удобных в применении с минимальными побочными реакциями.
Учитывая, что у детей запоры чаще имеют вторичный (функциональный) проктогенный или смешанный характер и хроническое течение, одним из вариантов их лечения является использование ректальных препаратов, размягчающих каловые массы и обладающих местным действием (свечи, клизмы). Такой вариант лечения оказывается особенно эффективным в период становления рефлекса на дефекацию, когда при длительной задержке стула появляется болезненность при опорожнении кишечника в результате большого объема каловых масс и, как следствие, страх при пользовании горшком.
Оптимальными в этом отношении являются появившиеся в последние годы комбинированные средства для ректального применения.
Одним из таких средств является препарат Микролакс®, оказывающий слабительное действие и представляющий собой готовый раствор в микроклизмах по 5 мл для однократного ректального введения. 1 мл раствора содержит: натрия цитрат - 90 мг, натрия лаурилсульфоацетат 70% - 12,9 мг, раствор сорбитола 70% - 893 мг и вспомогательные компоненты: сорбиновая кислота, глицерин, вода очищенная.
Какое же действие оказывают компоненты, входящие в состав препарата Микролакс®?
· Натрия цитрат - пептизатор, который вытесняет связанную воду, содержащуюся в каловых массах.
· Натрия лаурилсульфоацетат разжижает содержимое кишечника.