Хронические запоры у детей
А.В. Горелов, Г.В. Шевцова
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Российская Федерация
Аннотация
В обзоре описан характер формирования и протекания задержек стула у детей, приводится классификация запоров, рассматриваются причины возникновения органических и функциональных запоров у детей. Представлены план диагностического процесса и рекомендации по лечению функциональных запоров. Рассмотрены различные группы слабительных средств. Для медикаментозного лечения функциональных запоров рекомендуется использование комбинированных средств для ректального применения, способствующих размягчению каловых масс и облегчающих опорожнение кишечника.
Ключевые слова: дети, запоры, классификация, лечение, Микролакс.
Annotation
Chronic constipation in children
A.V. Gorelov, G.V. Shevtsova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation
The review describes the character of the formation and course of stool retention in children, offers a classification of constipation, discusses the causes of the development of organic and functional constipation in children. A plan of the diagnostic process and recommendations for management of functional constipation are presented. Various groups of laxative drugs are reviewed. The use of combined rectal medications that promote stool softening and ease the passage of stools is recommended for therapy of functional constipation.
Key words: children, constipation, classification, treatment.
Заболевания желудочно-кишечного тракта в настоящее время продолжают занимать одно из ведущих мест в соматической патологии детского населения. Частой гастроэнтерологической проблемой в педиатрической практике остается запор. Запор (constipatio) - это нарушение функции опорожнения кишечника в виде удлинения интервалов между актами дефекации по сравнению с возрастной «нормой», уплотнения консистенции каловых масс, увеличения продолжительности акта дефекации [1]. Из всех функций человеческого организма дефекация является наиболее индивидуальной и до настоящего времени остается наименее понятной и наименее изученной [2].
Выявление пациентов с нарушением функции опорожнения кишечника является довольно непростым процессом, особенно в практике педиатра. Это связано с невнимательностью и неверным представлением родителей, каким должен быть стул у ребенка в том или ином возрасте, и, как следствие, приводит к низкой обращаемости родителей в лечебные учреждения по поводу затруднения дефекации у ребенка. В то же время они часто бывают обеспокоены отсутствием стула у их ребенка в течение нескольких дней, чтов дальнейшем приводит к затруднению, болезненности и страху перед дефекацией, отказу детей от пользования горшком. Случается, что и сами педиатры не всегда интересуются частотой стула у маленького пациента, пришедшего к ним на прием по поводу какого-либо не гастроэнтерологического заболевания.
По имеющимся статистическим данным, среди детей распространенность запоров составляет от 0,7 до 29,6% [3]. Результаты собственного опроса 120 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет, обратившихся к нам за помощью по поводу болей в животе, показали, что у 65% из них отмечалось затруднение дефекации продолжительностью более 3 мес. При этом ранее за медицинской помощью по данному поводу никто из них не обращался, так как не считал необходимым.
До настоящего времени нет четко сформулированного понятия запор, т.к. отсутствуют единые критерии оценки педиатрами «нормальной» частоты стула у детей различных возрастных периодов. Поэтому вопрос о «правильных» интервалах между дефекацией у детей остается до конца не решенным. У большинства новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, частота стула в большинстве случаев равна числу кормлений (6-7 раз в сутки). Стул имеет кашицеобразную консистенцию, кисловатый запах, золотисто-желтый цвет. К 2-3 мес частота стула примерно 2-3 раза в день, а к 6 мес уменьшается до 1-2 раз. У новорожденных и грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота стула может быть 1 раз в день в виде «колбаски». У детей с 1 до 3 лет частота стула должна быть не реже 6 раз в неделю кашицеобразной или оформленной консистенции, а у детей старше 3 лет - не реже 3 раз в неделю. Каловые массы у последних должны быть оформлены, и в дни отсутствия стула дети не должны чувствовать неприятных субъективных ощущений (повышенную утомляемость, плохой аппетит, тяжесть и боли в животе). Увеличение возрастных интервалов дефекации, появление объемного, плотного или фрагментированного кала (по типу «овечьего»), болезненных ощущений при дефекации, длительное натуживание, даже при соответствующей возрасту частоте стула, позволяет думать о запоре.
К сожалению, при нарушении дефекации у ребенка родители продолжают достаточно поздно обращаться за медицинской помощью. Это, как правило, случается спустя месяцы, а нередко и годы, когда уже приходится иметь дело с хроническим вариантом течения запора и его тяжелыми осложнениями. Учитывая свою актуальность, данная тема вызывает большой интерес у педиатров. Доказательством этого является множество публикаций и научных работ, посвященных проблеме хронических запоров у детей [4-6].Хронический запор - это длительное (более 3 мес) изменение функции кишечника, возникающее при нарушении формирования и продвижения каловых масс по кишечнику и проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями по сравнению с возрастной физиологической «нормой», затруднением дефекации с продолжительным натуживанием (более 25% времени от акта дефекации), систематически недостаточным опорожнением кишечника, уплотнением каловых масс [7]. Хронический запор имеет существенное влияние на качество жизни пациентов и оказывает финансовую нагрузку на органы здравоохранения [8, 9].Формирование, продвижение и эвакуация каловых масс осуществляются в толстой кишке, которая имеет возрастные физиологические особенности, являющиеся вариантом нормы и влияющие на ее функцию.
Выделяют три отдела толстой кишки: проксимальный (слепая, восходящая ободочная, начальная часть поперечной ободочной кишки), где всасываются электролиты и вода; дистальный (дистальная часть поперечной ободочной кишки, нисходящая ободочная и сигмовидная кишка), где происходит накопление, формирование и продвижение каловых масс; прямая кишка (ректосигмоидальный отдел и анальный канал), где происходит задержание и последующее выделение кала. Продвижение химуса по всей длине толстой кишки при ее правильной перистальтике и рациональном питании ребенка занимает несколько дней (до 3). В толстой кишке происходит 4 вида сокращений:
1. сегментирующие движения - это локальные сокращения циркулярных мышечных волокон с частотой более 12 раз в минуту, осуществляющие перемешивание содержимого кишки, но не влияющие на его продвижение;
2. перистальтические - это пропульсивные сокращения циркулярных волокон, способствующие перемещению каловых масс по кишке;
3. антиперистальтические - перемещают содержимое кишки в обратном направлении, способствуя его перемешиванию и сгущению;
4. масс-сокращения, возникающие до 4 раз в сутки и обеспечивающие опорожнение кишки [10].
Замедление опорожнения кишечника происходит, когда усиливаются сегментирующие и антиперистальтические сокращения, а пропульсивные и масс-сокращения ослабевают. Самым мощным усилителем моторики толстой кишки является прием пищи. При этом имеет значение как ее количество, так и качество.
Процесс сократительной функции кишечника находится под контролем эндокринной системы (вырабатываемые в кишечнике вазоинтестинальный пептид, мотилин, субстанция Р, гистамин, серотонин, глюкагон), различных отделов нервной системы (центральной, вегетативной, автономной), регулируется мышцами тазового дна, внутреннего и наружного анального сфинктеров, прямой кишкой. Нарушение их деятельности может привести к расстройству опорожнения кишечника. У новорожденных и детей грудного возраста дефекация происходит непроизвольно за счет расслабления внутреннего анального сфинктера, позже дефекация регулируется корой головного мозга.
Классификацию запоров у детей можно представить следующим образом [10-11].1. По течению запоры делятся на:
· острые;
· хронические (более 3 месяцев).
2. По механизму развития выделяются:
· кологенные, возникающие в результате замедленного транзита каловых масс по толстой кишке (гипермоторные и гипомоторные);
· проктогенные, возникающие при затруднении опорожнения толстой кишки;
· смешанные, которые, в свою очередь, бывают:
- первичные или органические (врожденные и приобретенные);- вторичные и функциональные (часто объединяют в одну группу).
3. По этиопатогенетическим признакам запоры бывают:
· алиментарные;
· гиподинамические;
· воспалительные (при воспалительных заболеваниях кишечника);
· инфекционные (после перенесенных инфекционных заболеваний, в том числе кишечных инфекций);
· эндокринные (гипертиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома, гиперпаратиреоидизм и др.);
· психогенные;
· неврогенные: рефлекторные (при других заболеваниях), дискинетические, при органических заболеваниях ЦНС;
· механические (спайки, опухоли и др., препятствующие продвижению каловых масс);
· связанные с аномалиями развития толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, врожденный мегаколон, долихосигма и др.);
· связанные с нарушением водно-электролитного обмена (при обезвоживании, гиповитаминозе В и др.);
· токсигенные (отравления никотином, чаем, кофе, ртутью, свинцом и др.);
· медикаментозные (при применении антацидов, мочегонных, миорелаксантов, препаратов железа, барбитуратов и др.).
4. По стадии течения запоры бывают:
· компенсированные (дефекация 1 раз в 2-3 дня, самостоятельно с ощущением неполного опорожнения кишечника, метеоризмом);
· субкомпенсированные (дефекация 1 раз в 3-5 дней после очистительной клизмы или приема слабительных, сопровождается абдоминальной болью и метеоризмом);
· декомпенсированные (самостоятельного стула нет до 10 и более дней, выражены сильные боли в животе, симптомы интоксикации, метеоризм, опорожнение кишечника только после сифонной клизмы или клизмы с гипертоническим раствором).
Первичные (органические) запоры у детей чаще всего связаны с врожденными анатомическими дефектами толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, долихосигма, мегаректум, аноректальная атрезия, стенозы), тогда нарушение дефекации проявляется с первых дней жизни, либо с ее приобретенными структурными изменениями (спаечная болезнь, полипы, опухоли, геморрой, трещины). Запор, вызванный какой-либо органической причиной, является симптомом этого заболевания.
В большинстве случаев запоры имеют вторичный (функциональный) проктогенный или смешанный характер и хроническое течение, по литературным данным они составляют от 68 до 73% [12]. Чаще запоры бывают спастическими при повышении тонуса какого-либо отдела толстой кишки с выделением плотного, фрагментированного кала, реже - гипотоническими, при которых отмечается задержка стула с выделением его в виде объемного калового цилиндра.
К наиболее частым причинам (факторам риска) развития вторичных запоров у детей грудного возраста относятся [12-14]:
· отягощенная наследственная предрасположенность;
· патологическое течение беременности и родов;
· недоношенность;
· перинатальная энцефалопатия (гипоксически-травматически-ишемически-инфекционного генеза);
· мышечная гипотония (различного генеза);
· проявления атопии (пищевая, лекарственная и др.);
· эндокринопатии (гипотиреоз);
· анемии (железодефицитные);
· лактазная недостаточность;
· дисбиоз кишечника;
· ранний необоснованный переход на искусственное вскармливание;
· ошибки вскармливания ребенка (позднее, раннее и неправильное введение прикорма, несоблюдение режима питания, однообразное питание, использование неадаптированных молочных смесей, частая смена молочных смесей, несоблюдение питьевого режима);
· неправильное питание кормящей матери;
· ошибки в период формирования рефлекса на акт дефекации у ребенка.
Причинами (факторами риска) вторичных запоров у детей после года являются [12-14]:
· алиментарные факторы (ограниченное употребление грубоволокнистой растительной пищи, дефицит жидкости в рационе, употребление консервантов, рафинированных и генетически модифицированных продуктов и др.);
· нейрогенные факторы (органические заболевания ЦНС, подавление позыва на дефекацию и др.);
· гиподинамия (малоподвижный образ жизни, нежелание заниматься спортом);
· воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта;
· психологические (чаще в детских учреждениях по причине страха, конфликтов, стеснительности, брезгливости);
· рефлекторные (при различных заболеваниях);
· эндокринные (феохромоцитома, сахарный диабет, микседема, гиперпаратиреоз, недостаточность надпочечников, гипофизарные расстройства);
· токсические (отравления ртутью, никотином, таллием, свинцом, кофе и др.);
· медикаментозные (при употреблении препаратов железа, барбитуратов, диуретиков, противосудорожных, наркотических средств, сорбентов, невсасывающихся антацидов и др.);
· частое использование очистительных клизм;
· экологические факторы (повышенный уровень антропогенной нагрузки).
Большое разнообразие причин, приводящих к развитию хронического запора, требует индивидуального подхода к пациенту в каждом конкретном случае.
Клинические симптомы хронических запоров у детей могут представлять большое количество разнообразных жалоб, таких как: