Материал: Хр Панкр gastroe.ru rekomendatsii_po_lecheniu_pankteatita_2014

Несмотря на то, что желтуха купируется вскоре после постановки стента, полного разрешения стриктуры желчного протока удается достичь лишь у небольшой части пациентов, особенно при кальцифицирующем панкреатите. Лучшие результаты получены при ­поэтапной постановке нескольких стентов [59].

Хирургическое дренирование желчных путей показано при стойкой желтухе (более одного месяца), гнойном холангите, сепсисе, вторичном холедохолитиазе, выраженном увеличении головки ПЖ (воспалительного характера) и/или невозможности исключения рака [5].

Непроходимость ДПК возникает редко (до 1% пациентов с ХП) [152], в случае ее изолированного появления проводится гастроеюностомия. При сочетании непроходимости с другими осложнениями (боль и/или обструкция желчных протоков) выполняются резекции ПЖ с сохранением ДПК/ привратника.

РКИ по сравнению эффективности хирургического и эндоскопического дренирования желчных путей при ХП не проводились.

Таким образом, при отсутствии данных за рак ПЖ хирургическое вмешательство должно быть лечением выбора при наличии стриктуры желчных путей с клиническими проявлениями желтухи длительностью более одного месяца. Оптимальная процедура все еще не определена. Проводятся различные операции от создания обходного желчного анастомоза (холедохоили гепатоеюностомия) до панкреатодуоденэктомии. При наличии воспалительного образования и/или подозрении на рак обязательно выполняется частичная или тотальная резекция головки ПЖ [85].

Подозрение на рак ПЖ. Применение всего доступного арсенала методов предоперационной диагностики (ЭУЗИ с биопсией, МСКТ, МРТ, патоморфологические и клинико-лабораторные исследования) при подозрении на злокачественный процесс в большинстве случаев позволяет установить правильный диагноз. Однако при невозможности исключения рака показана резекция для получения необходимого материала для гистологического исследования — идеально интраоперационное срочное гистологическое исследование для определения объема резекции (УД 2а — СНР В). Несвоевременно установленный диагноз рака существенно ухудшает прогноз [138].

Профилактика

Профилактика ХП базируется на экстраполяции данных когортных эпидемиологических исследований, согласно результатам которых можно предполагать, что ограничение употребления алкоголя и табакокурения (категорический запрет при перенесенном остром панкреатите или установленном диагнозе ХП) может быть факто-

ром, снижающим риск прогрессирования заболевания (УД 3 — СНР С). У лиц с симптомной желчнокаменной болезнью, атаками хронического калькулезного холецистита и билиарного панкреатита средством профилактики последующих атак панкреатита можно считать своевременную холецистэктомию (УД 1b — СНР А) [3].

Эмпирические рекомендации о диетической профилактике, необходимости отказа практически от всего, включая кофе, шоколад, жиры любого происхождения, на сегодняшний день не являются научно обоснованными. Не исключено (поскольку недостаточно изучено), что более значимыми для провокации обострения ХП могут быть другие факторы, ассоциированные с питанием, — ожирение, переедание и гипокинезия после приема пищи (с созданием высокого внутрибрюшного давления), хронический дефицит антиоксидантов в пище, гиперхолестеринемия, сочетанное действие пищевых факторов, этанола, компонентов табачного дыма и т. п. В то же время надо помнить об обратной стороне медали, когда некоторые больные скрупулезно соблюдают жесткую диету с целью профилактики повторных приступов панкреатита (это, как правило, лица без алкогольного анамнеза, некурильщики) и доводят себя до нутритивной недостаточности с явлениями поливитаминодефицита, квашиоркора, анемии и др. [3].

Таким образом, опираясь на результаты ряда экспериментальных, эпидемиологических и пилотных исследований, многолетний эмпирический опыт, для предупреждения обострений ХП в первую очередь можно рекомендовать следующие мероприятия по модификации образа жизни с целью профилактики ХП [3] (УД 4 — СНР С):

◊ дробное питание (4–5 раз в день, равномерными порциями с одинаковым распределением жирсодержащих продуктов в рационе), отказ от переедания;

◊ употребление разнообразной пищи с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (нерафинированные растительные жиры несколько ограничиваются только у лиц с избыточной массой тела),

◊ выбор рациона с достаточным количеством пищевых волокон, содержащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах;

◊ найти баланс между количеством принимаемой пищи и физической активностью (для стабилизации массы тела со стремлением к идеальным показателям с поправкой на возраст).

Для эффективной первичной профилактики ХП можно надеяться на состоятельность идеи о тотальном диспансерном наблюдении населения с целью своевременного выявления патологии желчевыводящих путей, гиперлипидемии, стигматов скрытого злоупотребления алкоголем и т. п. Но до сих пор ни в одной из стран мира эта идея не нашла практического применения, поскольку за ее реализа-

цией стоят большие материальные затраты. Ответ на вопрос о целесообразности такой тактики могут дать фармакоэкономические исследования, однако ожидать их инициацию с учетом пусть и растущей, но сравнительно невысокой частоты ХП в популяции следует признать пока малореальной.

Прогноз

Прогноз для жизни больного при ХП определяется возможным развитием осложнений, при которых требуется хирургическая коррекция и которые сопровождаются соответственной интраоперационной летальностью. Стандартизированный показатель смертности 3,6:1 (т. е. больные с любой формой ХП умирают в 3,6 раза чаще, чем люди такого же возраста из общей популяции) [114]. Выживаемость при ХП сокращают:

–возраст;

–курение и алкогольная этиология панкреатита (при продолжающемся приеме алкоголя — на 60%).

Прогноз в отношении качества жизни определяется развитием хронической боли и тяжестью недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ

висходе заболевания.

Тактика ведения больного ХП для врача общей практики и гастроэнтеролога

Тактика ведения рассматриваемой категории больных базируется на нескольких важных составляющих [20]:

• определение диагноза, т. е. подтверждение или исключение ХП, вызывающее трудности на ранних стадиях болезни;

• попытка определения этиологии ХП (поскольку этиотропное воздействие наиболее эффективно);

• определение стадии ХП (что обусловливает выбор лечебной тактики и влияет на прогноз);

• диагностика панкреатической недостаточности (является основой для выбора схемы заместительной ферментной терапии и инсулинотерапии, доз препаратов или признание необходимости хирургического лечения);

• разработка плана лечения (в ряде случаев коллегиальное решение с хирургами, эндоскопистами, эндокринологами);

• определение прогноза с учетом исходной ситуации и выбранной врачебной тактики.

Основные этапы тактики ведения больного ХП представлены на рис. 1 и 2. Диагноз «определенного ХП» (см. рис. 1) устанавливается с использованием высокоинформативных лучевых методов по морфологическим признакам в сочетании с клиническими проявлениями (при недостаточной информативности УЗИ — как минимум МСКТ).

Втом случае, если ни УЗИ, ни МСКТ не дают подтверждения диагноза, пациент может наблюдаться и лечиться с предположительным диагнозом ХП (см. рис. 2, обсуждение ниже).

Итак, если диагноз ХП убедительно доказан, на первом этапе осуществляется попытка этиотропного (наиболее эффективного) воздействия.

Впервую очередь, это касается этиологических форм, требующих своевременного и специфиче-

мер, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке).

При отсутствии уверенности в «панкреатическом» типе диабета выбор гипогликемического средства следует решать совместно с эндокринологом. В случае отсутствия эффекта от консервативных методик, направленных на купирование боли, в отличие от ситуации с «определенным ХП» до консультации хирурга целесообразно, в первую очередь, уточнить диагноз ХП с использованием

Список литературы

1.Белоусова Е. А., Никитина Н. В., Цодиков Г. В.

Оптимизация схем лечения хронического панкреатита ферментными препаратами. Фарматека 2008; 13:103-8.

1.Belousova E.A., Nikitin Н.В., Tsodikov G.V.

Optimization of chronic pancreatitis treatment by enzyme preparations. Farmateka 2008; 13:103-8.

2.Буклис Э. Р., Ивашкин В. Т. Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапия. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006; 16(6):79-86.

2.Buklis E.R., Ivashkin V.T. Chronic pancreatitis: etiology, pathophysiology and conservative treatment. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2006; 16(6):79-86.

3.Гастроэнтерология: национальное руководство. Изд. 2-е, перераб. и доп. / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР, 2014.

3.Gastroenterology: national manual. 2 ed., revised and extended edition / Ed.: V.T. Ivashkin, T.L.Lapina. M.: GEOTAR, 2014.

4.Григорьева И. Н.,Никитенко Т. М.,Ямлиханова А. Ю.

и др. Алкогольный панкреатит: гендерные, возрастные, генетические особенности. Бюлл Сибирского отд Рос академии мед наук 2009; 3:42-7.

4.Grigoryeva I.N., Nikitenko T.M., Yamlikhanova A.Yu., et al., Alcoholic pancreatitis: gender, age, genetic features. Bull Siberian dep. Russian academy of medical sciences, 2009; 3:42-7.

5.Егоров В. И., Кучерявый Ю. А., Петров Р. В., Ванькович А. Н. Обзор международных рекомендаций по подходам к хирургическому лечению хронического панкреатита: взгляд терапевта и хирурга. Эксперим клин гастроэнтерол 2013; 4:54-65.

5.Yegorov V.I., Kucheryavyy Yu.A., Petrov R.V., Van­ kovich A.N. Review of international guidelines on approaches to chronic pancreatitis surgical treatment: physician’s and surgeon’s points of view. Eksperim klin gastroenterol 2013; 4:54-65.

6.Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., Пискунов Г. Г. и др. О классификации хронического панкреатита. Клин мед 1990; 10:96-9.

6.Ivashkin V.T., Khazanov A.I., Piskunov G.G., et al., Classification of chronic pancreatitis. Klin med 1990; 10:96-9.

7.Ивашкин В. Т. Горизонты клинической гастроэнтерологии. Рос журн гастроэнтерол гепатол 1993; 1:4-12.

7.Ivashkin V.T. Horizons of clinical gastroenterology. Ros zhurn gastroenterol gepatol 1993; 1:4-12.

8.Ивашкин В. Т., Охлобыстин А. В., Баярмаа Н.

Эффективность микрокапсулированных ферментов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, при хроническом панкреатите. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2001; 5:15-9.

8.Ivashkin V.T., Okhlobystin A.V., Bayarmaa N. Efficacy of microcapsulated enteric coated enzymes at chronic pancreatitis. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2001; 5:15-9.

9.Ивашкин В. Т., Шевченко В. П. Питание при болезнях органов пищеварения. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2005. 352 с.

достоверных методов оценки морфологии ПЖ (ЭУЗИ, МСКТ, МРХПГ) [20].

Заключение

Представленные утверждения отражают первые согласованные всесторонние практические рекомендации по лечению ХП. Они являются результатом критической оценки лучших имеющихся доказательств с учетом практического опыта.

9.Ivashkin V.T., Shevchenko V.P. Nutrition at digestive diseases. M.: «GEOTAR-Media», 2005.352 p.

10.Ивашкин В. Т., Шифрин О. С., Соколина И. А. и др.

Клинические особенности хронического панкреатита у больных с кальцинозом мезентериальных сосудов. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2007; 17(1):20-4.

10.Ivashkin V.T., Shifrin О.С., Sokolina I.A., et al., Cli­ nical features of chronic pancreatitis at calcific mesen­ teric atherosclerosis. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2007; 17(1):20-4.

11.Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А. Купирование боли при хроническом панкреатите препаратами панкреатина. Фарматека 2007; 6:54-8.

11.Kazyulin A.N., Kucheryavyy Yu.A. Pains relief at chronic pancreatitis by pancreatin drugs. Farmateka 2007; 6:54-8.

12.Кучерявый Ю. А. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2004; 14 (2):78-83.

12.Kucheryavyy Yu.A. Estimation of efficacy of combined antisecretory and polyenzyme therapy at chronic pancreatitis with severe exocrine insufficiency. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2004; 14(2):78-83.

13. Кучерявый Ю. А. Опыт применения эзомепразола в комплексной терапии обострения хронического панкреатита. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2005; 6:35-41.

13.Kucheryavyy Yu.A. Experience of esomeprazole application in complex therapy of chronic pancreatitis relapse. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2005; 6:3541.

14.Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Аутоиммунный панкреатит: алгоритмы диагностики и подходы к лечению. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2010; 6:3-10.

14.Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Autoimmune pancreatitis:­ algorithms of diagnostics and treatment approaches. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2010; 6: 3-10.

15.Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит как кислотозависимое заболевание. Эксперим клин гастроэнтерол 2010; 9:107-11.

15.Kucheryavyy Yu.A. Chronic pancreatitis as acid-related disease. Eksperim klin gastroenterol 2010; 9:107-11.

et al., N34S mutation of pancreatic secretory trypsin inhibitor gene at chronic idiopathic pancreatitis. Eksperim klin gastroenterol 2011; 7:7-12.

17.Кучерявый Ю. А.,Джаватханова Р. Т.,Смирнов А. В., Устинова Н. Н. Наиболее частые ошибки ведения больных хроническим панкреатитом. Мед совет 2012; 2:43-7.

17.Kucheryavyy Yu.A., Dzhavatkhanova R.T., Smirnov A.V., Ustinova N.N. The most common mistakes of chronic pancreatitis management. Med council, 2012; 2: 43-7.

18.Кучерявый Ю. А., Маев И. В., Москалева А. Б. и др. Влияние нутритивного статуса на течение хронического панкреатита. Мед совет 2012; 2:100-4.

18.Kucheryavyy Yu.A., Maev I.V., Moskaleva A.B., et al., Effect of nutritional status on the course of chronic pancreatitis. Med council 2012; 2:100-4.

19.Кучерявый Ю. А., Москалева А. Б., Свиридова А. В.

Нутритивный статус как фактор риска осложнений хронического панкреатита и развития панкреатической недостаточности. Эксперим клин гастроэнтерол 2012; 7:10-6.

19.Kucheryavyy Yu.A., Moskaleva A.B., Sviridova A.V.

Nutritional status as the risk factor for chronic pancreatitis complications and pancreatic insufficiency. Eksperim klin gastroenterol 2012; 7:10-6.

20.Кучерявый Ю. А., Маев И. В. Тактика ведения больного хроническим панкреатитом через призму проекта рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации 2013 года. Доктор Ру 2014; 2(90):23-32.

20.Kucheryavyy Yu.A., Maev I.V. Management approach to chronic pancreatitis patient through a prism of the the Russian gastroenterological association guidelines project-2013. Doctor Ru 2014; 2(90):23-32.

21.Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Роль мутации гена катионического трипсиногена (PRSS1-гена) в патогенезе хронического панкреатита. Клин мед 2004; 10:12-7.

21.Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A. The role of cationic tryp­ sinogen (PRSS1-gene) gene mutation in pathogenesis of chronic pancreatitis. Klin med 2004; 10:12-7.

22.Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы — цепь последовательных событий или самостоятельное заболевание? Клин мед 2005; 2:12-6.

22.Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A. Acute and chronic pan­ creatitis, pancreatic cancer - a circuit of consecutive events or independent diseases? Klin med 2005; 2:12-6.

23.Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. В 2 т. М.: ОАО Изд-во «Медицина», изд-во «Шико», 2008. 976 с.

23.Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A. Disease of the pancreas. 2 vol. M.: Open Society Publishing house «Medicine», publishing house «Shiko», 2008. 976 p.

24.Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Заме­ стительная ферментная терапия экзокринной панкреатической недостаточности различными пре­паратами панкреатина: ретроспективное фармако­эконо­мическое исследование. Фарматека 2010; 10:68-75.

24.Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S.

Enzyme supplementation therapy of exocrine pancreatic insufficiency by various pancreatin drugs: retrospective pharmacoeconomical study. Farmateka 2010; 10:68-75.

25.Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Москалева А. Б.

Хронический панкреатит: мифы и реалии. Фарматека 2010; 12:24-31.

25.Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Moskaleva A.B. Chronic­ pancreatitis: myths and realities. Farmateka 2010; 12:24-31.

26.Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. и др. Фармакоэкономическая эффективность заместительной терапии различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзокринной панкреатической недостаточностью. Фарматека 2010; 15:98-104.

26.Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S., et al., Pharmacoeconomical efficacy of replacement treatment by various pancreatin drugs at patients chronic pancreatitis with exocrine pancreatic insufficiency. Farmateka 2010; 15:98-104.

27.Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Свиридова А. В. и др. Эффективность лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы различными препаратами панкреатина. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2010; 6:29-37.

27.Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Sviridova A.V., et al., Efficacy of treatment of exocrine pancreatic insufficiency by various pancreatin drugs. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2010; 6:29-37.

28.Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Трошина И. В. и др. Фармакоэкономические показатели заместительной фер-

ментной терапии экзокринной панкреатической недостаточности. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2011; 4:18-25.

28.Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Troshina I.V., et al., Pharmacoeconomical features of enzyme supplementation therapy of exocrine pancreatic insufficiency. Klin per­ spektivy gastroenterol gepatol 2011; 4:18-25.

29.Маев И. В., Свиридова А. В., Кучерявый Ю. А. и др. Длительная заместительная ферментная терапия различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Фарматека 2011; 2:32-9.

29.Maev I.V., Sviridova A.V., Kucheryavyy Yu.A., et al., The Long-term enzyme supplementation therapy by various pancreatin drugs at chronic pancreatitis with exocrine pancreatic insufficiency. Farmateka 2011; 2:32-9.

30.Маев И. В., Казюлин А. Н., Баранская Е. К. и др. Нарушения питания как причинный фактор развития и усугубления панкреатита. Фарматека 2011; 12:38-45.

30.Maev I.V., Kazyulin A.N., Baranskaya E.K., et al., Nutrition disorders of as the causal factor of development and progression of pancreatitis. Farmateka 2011; 12:38-45.

31.Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Аутоим­ мунный панкреатит: Учебное пособие для системы последипломного образования врачей по специальности гастроэнтерология. М.: ФГУ «ФИРО» Минобрнауки РФ, 2011. 80 с.

31.Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Autoim­ mune pancreatitis: Manual for postgraduate education of doctors in gastroenterology. M.: Federal state institution «FIRO», Ministry of education and science of the Russian Federation, 2011. 80 p.

32.Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Аутоим­ мунный панкреатит: современное состояние проблемы. Тер арх 2012; 2:56-61.

32.Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Auto­ immune pancreatitis: state-of-the-art. Ter arkh 2012; 2:56-61.

33.Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Казюлин А. Н., Сам­ сонов А. А. Современные рекомендации по диа­гностике хронического панкреатита в общеклинической­ практике. Тер арх 2013; 4:84-9.

33.Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Kazyulin A.N., Sam­ sonov A.A. Up-to-date guidelines on diagnostics of chronic pancreatitis in general practice. Ter arkh 2013; 4:84-9.

34.Охлобыстин А. В., Ивашкин В. Т. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом. Consilium Medicum 2000; 7:22-3.

34.Okhlobystin A.V., Ivashkin V.T. Algorithms of mana­ gement of patients with acute and chronic pancreatitis. Consilium Medicum 2000; 7:22-3.

35.Охлобыстин А. В. Применение препаратов пищеварительных ферментов в гастроэнтерологии. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2001; 2:38.

35.Okhlobystin A.V. Application of digestive enzymes drugs in gastroenterology. Klin perspektivy gastroenterol gepatol 2001; 2:38.

36.Охлобыстин А. В., Буклис Э. Р., Каленская Е. А.

Лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Врач 2011; 14:44-8.

36.Okhlobystin A.V., Buklis E.R., Kalenskaya E.A. Treat­ ment of exocrine pancreatic insufficiency at chronic pancreatitis. Vrach, 2011; 14:44-8.

37. Охлобыстин А. В. Боль при панкреатите: проблема и пути решения. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 22(1):64-70.

37.Okhlobystin A.V. Pain at pancreatitis: problem and ways out. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2012; 22(1):64-70.

38.Охлобыстин А. В., Каленская Е. А. Применение пищеварительных ферментов при заболеваниях поджелудочной железы. Рус мед журн 2012; 12:615-20.

38.Okhlobystin A.V., Kalenskaya E.A. Application of dige­ stive enzymes at pancreatic diseases. Rus med zhurn 2012; 12:615-20.

39.Охлобыстин А. В. Аутоиммунный панкреатит: новые