Метаанализ работ, посвященных изучению корреляции между уровнем внутрипищеводного рН и эпителизацией эрозий слизистой оболочки пищевода, показал, что заживление эрозивных поражений у большинства больных происходит в тех случаях, когда удается поддержать уровень внутрипищеводного рН>4 на протяжении не менее 20-22 ч. Это оправдывает применение в лечении больных ГЭРБ антисекреторных препаратов.
Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) назначают в основном при катаральных формах ГЭРБ. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз (600 мг ранитидина и 80 мг фамотидина в сутки) и потому уступили свое место блокаторам протонного насоса, являющимся в настоящее время наиболее сильными антисекреторными препаратами. Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг), они позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе и резистентных к Н2-блокаторам.
Вместе с тем последние исследования показали, что при использовании рекомендуемой обычно терапевтической дозы омепразола (20 мг 2 раза в сутки) примерно у 20% больных ГЭРБ сохраняются выраженные изменения внутрипищеводного рН, а почти у 1/3 больных ГЭРБ для получения терапевтического эффекта требуется применение доз омепразола, значительно превышающих стандартные терапевтические дозы (до 140 мг в сутки). С указанными обстоятельствами связан непрекращающийся поиск новых поколений блокаторов протонного насоса, которые были бы более эффективными. В последние годы в клинической практике стали широко использовать новый блокатор протонного насоса рабепразол, антисекреторное действие которого наступает быстрее и является более выраженным, чем у омепразола. Клинические исследования подтвердили высокий эффект рабепразола (в дозе 20 мг в сутки) в лечении больных с эрозивными формами ГЭРБ.
В настоящее время предложены различные схемы назначения лекарственных препаратов для лечения ГЭРБ. Так, схема лечения единственным препаратом (singl-agent therapy) предусматривает применение во всех случаях одного и того же препарата. Данная схема сейчас уже не считается идеальной, поскольку не учитывает выраженности клинических симптомов, степени изменений слизистой оболочки, наличия или отсутствия осложнений.
Значительно более привлекательной представляется схема "поэтапно усиливающейся" терапии ("step-up treatment), которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе препаратов и комбинаций. Так, на первом этапе (обычно при эндоскопически негативной ГЭРБ) основное место в лечении отводится изменению образа жизни и приему антацидных препаратов. При сохранении клинических симптомов на втором этапе назначают прокинетики или комбинацию Н2-блокаторов и прокинетиков. Если такая терапия оказывается неэффективной, то на 3-м этапе применяются блокаторы протонного насоса или (в особенно тяжелых случаях) комбинация блокаторов протонного насоса и прокинетиков.
Схема "поэтапно снижающейся" терапии ("step-down"treatment) предполагает с самого начала назначение блокаторов протонного насоса с последующим переходом после достижения клинического эффекта на прием прокинетиков. Применение такой схемы оправдано у больных с тяжелым течением заболевания и выраженными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки пищевода.
Основной курс лечения обострений ГЭРБ (особенно эрозивно-язвенных форм РЭ) требует не менее 8-12 нед. При этом прекращение приема лекарственных препаратов после достижения заживления эрозий пищевода приводит у многих больных к быстрому возникновению рецидива заболевания. Поэтому многим больным ГЭРБ показан поддерживающий прием блокаторов протонного насоса или прокинетиков (в половинных суточных дозах) в течение как минимум 1 года, который позволяет сохранить ремиссию заболевания у большинства пациентов.
Особого диспансерного наблюдения требуют больные с синдромом Баррета: им проводится динамический эндоскопический контроль с обязательной биопсией и последующей гистологической оценкой степени дисплазии. При выявлении низкой степени дисплазии эпителия больным назначают длительный прием блокаторов протонного насоса с гистологическим исследованием через 3 и 6 мес, а затем (при отсутствии отрицательной динамики) ежегодно. При обнаружении дисплазии эпителия высокой степени ставится вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении.
При осложненном течении заболевания (повторные пищеводно-желудочные кровотечения, формирование пептических стриктур пищевода, синдром Баррета, сочетающийся с дисплазией эпителия высокой степени), а также неэффективности правильно проводившейся консервативной терапии применяют хирургическое лечение. Значительное распространение в последние годы получила операция лапароскопической фундопликации по Ниссену, которая при существенно более низких показателях послеоперационной летальности и быстрой реабилитации больных дает высокий процент отличных и хороших результатов.
Таким образом, последние достижения в изучении патогенеза ГЭРБ, совершенствование ее диагностики, разработка новых методов терапии позволили достичь существенных успехов в лечении данного заболевания и профилактике его осложнений.
Литература
1. Заин Ул Абидин, Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Значение суточного мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов // Клин. мед. 1999; 7: 39-42.
2. Bell N.J.V., Burget D., Howden C.W. et al. Appropriate acid supression for the management of gastro-esophageal reflux disease // Digestion. 1992; 51(Suppl.1): 59-67.
3. Castell D.O., Johnston B.T. Gastroesophageal reflux disease. Current strategies for patient management // Arch Fam Med 1996; 5: 221-7.
4. Freston J.W., J.R.Malagelada, H.Petersen, R.F.McCloy Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease // Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 577-86.
5. Howden C.W., Freston J.W. Setting the "gold standards"in the management of gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology Today 1996; 6: 1-4.
6. Leite L.P., Johnston B .T., Just R.J., Castell D.O. Persistent acid secretion during omeprazole therapy: a study of gastric acid profiles in patients demonstrating failure of omeprazole therapy // Am J Gastroenterol 1996; 91: 1527-31.
7. Peters F.T.M., Kleibeuker J.H. Barrett's oesophagus and carcinoma. Recent insights into its development and possible prevention // Scand J Gastroenterol 1993; 28(Suppl. 200): 59-64.
8. Tytgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J.C., Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy // Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 603-11.