Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
А.А. Шептулин
Результаты эпидемиологических исследований, характеризующие динамику заболеваемости различными болезнями органов пищеварения, свидетельствуют об изменении удельного веса наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. Очевидная констатация снижения частоты язвенной болезни, наоборот, увеличение числа больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, дали основание провозгласить на 6-й Объединенной европейской неделе гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997) лозунг "ХХ век - век язвенной болезни, ХХI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни".
Важность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется не только ее распространенностью, но и клинической значимостью, в частности возможностью существования так называемых внепищеводных проявлений заболевания, а также недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Все это объединяет пристальное внимание ученых-гастроэнтерологов многих стран к изучению патофизиологических и клинических проблем гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Определение
В настоящее время под термином "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) понимают определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. В первом случае говорят об "эндоскопически позитивной ГЭРБ (или рефлюкс-эзофагите - РЭ)", во втором - об "эндоскопически негативной ГЭРБ".
Эпидемиология
Работы, проведенные в последние годы, показали, что периодически возникающая изжога - ведущий симптом ГЭРБ - встречается у 20-40% всего населения. При беременности этот симптом встречается у 46% женщин. Что же касается РЭ, то это заболевание обнаруживается у 3-4% всего населения и у 6-12% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Этиология и патогенез
По современным представлениям, ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Ведущее место в ее патогенезе занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличения числа его спонтанных расслаблений, структурных изменений НПС (например, при сопутствующей грыже пищеводного отверстия диафрагмы). Важную роль в развитии заболевания играет также снижение химического (вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи) и объемного (в результате угнетения вторичной перистальтики и ослабления тонуса грудного отдела пищевода) эзофагеального клиренса (т.е. способности пищевода нейтрализовывать и удалять обратно в желудок попавшее в него кислое желудочное содержимое). Другими патогенетическими факторами ГЭРБ являются повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления.
Определенную этиологическую роль играют вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточная масса тела, курение и злоупотребление алкоголем, прием определенных лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, эуфиллина, холинолитиков и др.), некоторые заболевания (например, системная склеродермия) и физиологические состояния (беременность).
В последние годы оживленно дискутируется вопрос о возможной роли микроорганизмов Helicobacter pylori (НР) в развитии ГЭРБ. В литературе имеются сообщения о том, что эрадикация НР у больных язвенной болезнью приводит к существенному возрастанию у таких пациентов частоты сопутствующей ГЭРБ. Другие авторы, анализируя эти публикации, пришли к выводу, что указанные заключения объясняются недооценкой сопутствующих изменений пищевода, имевшихся к моменту эрадикации. Во всяком случае, в настоящее время нет данных, которые позволяли бы однозначно утверждать о защитной роли НР в развитии ГЭРБ.
Классификация
Помимо выделения эндоскопически позитивной и негативной ГЭРБ используется также оценка степени тяжести имеющегося РЭ по Savari-Miller, которая предусматривает выделение 4 (иногда 5) степеней тяжести РЭ. При РЭ I степени тяжести эндоскопически обнаруживается картина преимущественно катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода. При РЭ II степени тяжести эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода. При РЭ III степени отмечаются циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода. Наконец, IV степень тяжести РЭ характеризуется образованием пептических язв и стриктур пищевода, а также развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета). В некоторых классификациях последнее осложнение рассматривается как V степень тяжести РЭ. пищеварение гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Клиническая картина
Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога, которая встречается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного. Другими частыми симптомами служат отрыжка и срыгивание. Дисфагия, иногда сопровождающаяся одинофагией, наблюдается примерно у 20% больных ГЭРБ. Она чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях заболевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Появление более стойкой дисфагии, сопровождающееся одновременным уменьшением изжоги, может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.
Характерным симптомом ГЭРБ являются боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах.
К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, упорный кашель, дисфония. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса способны провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). В результате гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать повторные пневмонии и хронический гастрит, ларингит, фарингит, разрушения зубов.
Осложнения
К числу главных осложнений ГЭРБ относятся пептические стриктуры, кровотечения и развитие синдрома Баррета. Последнее осложнение развивается у 10-15% больных эрозивным РЭ. Синдром Баррета относится к предраковым заболеваниям, поскольку риск развития аденокарциномы у таких пациентов возрастает в 30-125 раз.
Диагностика
"Золотым стандартом" диагностики ГЭРБ остается эндоскопический метод исследования. При этом у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ при эндоскопическом исследовании часто выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода (при катаральном РЭ), эрозивные и язвенные дефекты, занимающие в зависимости от степени тяжести различную по площади поверхность дистального отдела пищевода (при эрозивном РЭ). При эндоскопически негативной ГЭРБ эндоскопические признаки РЭ отсутствуют. При подозрении на опухолевое поражение также может быть проведена эндоскопическая ультрасонография, позволяющая оценить состояние подслизистого слоя пищевода и регионарных лимфатических узлов.
При гистологическом исследовании можно обнаружить метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода с появлением на его месте цилиндрического эпителия. Если при этом выявляется цилиндрический эпителий кардиального или фундального отделов желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода существенно не увеличивается. Однако если метаплазия приводит к появлению тонкокишечного цилиндрического эпителия, то риск последующего возникновения аденокарциномы пищевода заметно возрастает.
Манометрия позволяет изучить состояние двигательной функции пищевода и его сфинктеров. При ГЭРБ в процессе манометрического исследования отмечается снижение тонуса НПС, могут выявляться грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение числа эпизодов транзиторных расслаблений НПС, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.
Ценным методом диагностики ГЭРБ является суточное мониторирование рН в пищеводе. Как показали наши собственные исследования, определение различных показателей суточного мониторирования внутрипищеводного рН [общего числа рефлюксов (в норме не больше 50 в течение суток), числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей продолжительности рефлюкса, общего времени снижения рН в пищеводе менее 4 (в норме не более 1 ч в течение суток), итогового параметра De Meester] позволяет адекватно оценить частоту и продолжительность забросов содержимого желудка в пищевод в течение всех суток. При этом, как выяснилось, выраженность основных клинических симптомов ГЭРБ может не соответствовать степени тяжести эзофагита по данным эндоскопического исследования, но хорошо коррелирует с показателями суточного мониторирования рН. Этот метод помогает в дифференциальной диагностике болей в грудной клетке, нарушений сердечного ритма, а также состояний, протекающих с упорным кашлем. Кроме того, суточное мониторирование внутрипищеводного рН помогает в индивидуальном подборе дозы лекарственных препаратов, применяемых при лечении ГЭРБ.
Рентгенологическое исследование помогает выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и также позволяет обнаружить наличие гастроэзофагеального рефлюкса. В специализированных учреждениях в диагностике ГЭРБ могут, кроме того, применяться такие методы, как билиметрия, способная идентифицировать рефлюкс желчи, сцинтиграфия, дающая возможность уточнить нарушения двигательной функции пищевода. В амбулаторных условиях может быть проведен так называемый омепразоловый тест, суть которого заключается в том, что выраженность клинических симптомов ГЭРБ значительно уменьшается в течение первых 3-5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Если этого не происходит, то имеющиеся у больного симптомы обусловлены, вероятнее всего, другими заболеваниями.
Дифференциальная диагностика
ГЭРБ следует обязательно включать в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии у больного кардиалгического синдрома неясного происхождения, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. При проведении дифференциальной диагностики между ишемической болезнью сердца и ГЭРБ следует иметь в виду, что в отличие от стенокардических болей боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают при горизонтальном положении, особенно в ночное время, а также при наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных препаратов.
Лечение
Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, а также повышение защитных свойств слизистой оболочки пищевода. При этом лечение должно быть комплексным, включающим в себя как прием лекарственных препаратов, так и нормализацию образа жизни.
Изменение образа жизни (lifestyle modification) полностью сохраняет свою значимость в лечении больных ГЭРБ. Пациенты должны прекратить курение и употребление спиртных и газированных напитков. При наличии ожирения необходимо стремиться к нормализации массы тела. Необходимо отказаться от приема острой, очень горячей или очень холодной пищи, употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также лука, чеснока, перца, жиров, шоколада. Больные должны избегать переедания. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за несколько часов до сна. Нежелательным является прием препаратов, снижающих тонус НПС (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).
Вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса уменьшается при подъеме головного конца кровати (на 15-20 см) с помощью подставок. Больным необходимо воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, ношения тугих поясов и ремней.
Медикаментозное лечение может включать в себя применение различных групп препаратов.
Антациды и алгинаты по быстроте достижения терапевтического эффекта (купирование болей и изжоги) превосходят остальные лекарственные препараты. Антациды назначают в симптоматических целях. Частота их приема определяется выраженностью клинических симптомов.
С учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе ГЭРБ существенное место в лечении таких пациентов занимают прокинетики - препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта. Прокинетики повышают давление НПС, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка. Вместо широко применявшегося прежде блокатора допаминергических рецепторов метоклопрамида, обладающего серьезными центральными побочными эффектами, в настоящее время используют домперидон (в дозе 10 мг 4 раза в сутки), который является периферическим блокатором допаминергических рецепторов, лишенным центральных побочных эффектов, и цизаприд (в дозе 40 мг 4 раза в сутки), который стимулирует освобождение ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта за счет активации серотониновых 5-НТ4-рецепторов.