К эффективным прокинетикам также относят итоприда гидрохлорид. Итоприд усиливает перистальтику пищевода и желудочно-кишечного тракта, повышает тонус НПС, предупреждает возникновение эпизодов спонтанного расслабления НПС после еды, активизирует моторику желудка и ускоряет процесс его опорожнения.
В настоящее время усиленно изучается эффективность в лечении ГЭРБ нового прокинетика - селективного агониста 5-НТ 4-рецепторов тегасерода, хорошо зарекомендовавшего себя при лечении синдрома раздраженного кишечника [13].
Н 2-блокаторы. Сегодня применение Н 2-блокаторов в лечении ГЭРБ ограничено. Их назначение целесообразно для лечения пациентов с феноменом ночного кислотного прорыва при приёме ИПП. Добавление Н 2-блокаторов к терапии ИПП помогает контролировать желудочную секрецию на протяжении всего периода лечения. Всем пациентам с ночной симптоматикой ГЭРБ следует рекомендовать прием Н 2-блокаторов за 30 мин. до ужина, что обеспечивает максимальный ингибирующий эффект на желудочную секрецию.
Антацидные препараты. Антациды у пациентов с ГЭРБ применяются для купирования симптомов изжоги. Кроме того, антациды обладают абсорбирующими свойствами в отношении желчных кислот и лизолецитина при дуоденогастральном рефлюксе. Препараты, содержащие алюминий, в настоящее время уступают место антацидам, в состав которых входит алгиновая кислота (тополкан, гевискон). Алгинаты образуют щелочную пену, плавающую на поверхности желудочного содержимого и забрасываемую в пищевод при каждом ГЭР, быстро купируя изжогу и защищая слизистую пищевода от повреждения.
Терапия при желчном рефлюксе. При наличии у пациента желчного рефлюкса стандартная терапия ГЭРБ малоэффективна. Хотя изолированный желчный рефлюкс при ГЭРБ наблюдается достаточно редко, его наличие резко утяжеляет течение ГЭРБ и снижает эффективность антисекреторной терапии. Проникая в эпителиальные клетки, желчные кислоты способствуют повышению проницаемости клеточных мембран, вызывают их разрушение и гибель клеток. Попадание желчных кислот и лизолецитина на слизистую оболочку желудка сопровождается усилением обратной диффузии ионов водорода и высвобождением гистамина и гастрина. При лечении ГЭРБ, вызванной щелочным или смешанным рефлюксом, показано использование урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в дозе 500 мг в сутки 2 месяца [42]. Применение препарата обосновано также при наличии сопутствующей функциональной диспепсии с дуоденогастральным рефлюксом и гепатобилиарной патологии. Используется также домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день для нормализации моторики гастродуоденальной зоны [3].
Хирургическое лечение. Хирургические методы лечения с целью предотвращения патологического рефлюкса могут рассматриваться в случае низкой эффективности лекарственной терапии. Основной целью антирефлюксной хирургии является восстановление структуры и функции нижнего пищеводного сфинктера. Совершенствование техники лапароскопической хирургии позволило сократить травматичность операций и расширить возможности хирургического лечения. Существуют различные методики оперативного лечения ГЭРБ, но сущность их заключается в восстановлении природного барьера между желудком и пищеводом. Показания для хирургического лечения ГЭРБ окончательно не определены. Чаще всего к ним относят отсутствие эффекта от адекватной консервативной терапии в течение 1-го года; отрицательное воздействие на качество жизни из-за зависимости от приема медикаментов или в связи с их побочными эффектами; тяжелое и осложненное течение заболевания (пищевод Барретта с дисплазией эпителия высокой степени, рефлюкс-эзофагит III или IV степени, стриктуры пищевода, язвы пищевода, повторные пищеводно-желудочные кровотечения, частые аспирационные пневмонии), не поддающееся консервативной терапии; ограничения качества жизни или наличие осложнений, связанных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
При выявлении дисплазии высокой степени у пациентов с пищеводом Барретта решается вопрос о проведении эндоскопического лечения (лазерная или фотодинамическая деструкция, мультиполярная электрокоагуляция участков метаплазированного эпителия, коагуляция аргоновой плазмой, эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода) или о хирургическом лечении (резекция пищевода). Отдаленные результаты хирургического лечения ГЭРБ и ее осложнений не гарантируют полного отказа от медикаментозной терапии.
Заключение
Таким образом, ГЭРБ представляет собой заболевание, которому не всегда уделяется достаточно внимания в условиях повседневной медицинской практики. Актуальными для изучения являются вопросы дифференциальной диагностики, коморбидности и причинно-следственных взаимосвязей между ГЭРБ и патологией со стороны других органов и систем. Дискуссионным остаётся выбор тактики рациональной терапии при разных формах заболевания.
Ранняя диагностика и эффективное лечение ГЭРБ не только существенно улучшают качество жизни пациентов, но также необходимы для предупреждения осложнений и развития патогенетически взаимосвязанных патологических состояний.
Литература
1. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев [и др.] // Consilium Medicum. - 2006. - № 2. - С. 22 - 27.
2. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев [и др.] // Терапевтический архив. - 2007. - №3. - С. 57-66.
3. Воронина, Л.П. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике терапевта: учебно-методическое пособие для врачей / Л.П. Воронина. - Минск, 2009. - 44 с.
4. Зверева, С.И., Еремина, Е.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / С.И. Зверева, Е.Ю. Еремина // Исток-система ГастроСкан [Электронный ресурс]. - 2013. - Режим доступа: /literature/authors/6542. - Дата доступа: 04.05.2014.
5. Зверева, С.И., Еремина, Е.Ю. Распространенность и особенности кардиальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / С.И. Зверева, Е.Ю. Еремина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - № 1. - С. 80-90.
6. Ивашкин, В.Т. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов // РМЖ : независимое издание для практикующих врачей [Электронный ресурс]. - 2006. - Режим доступа: rmj.ru/ articles_5382.htm. - Дата доступа: 31.08.2014.
7. Маев, И.В., Кучерявый, Ю.А. Достижения в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Фарматека. - 2007. - № 2. - С. 49-52.
8. Михайлов, А.Н., Римашевский, В.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / А.Н. Михайлов, В.Б. Римашевский // Медицинские новости. - 2011. - № 8. - С. 6-10.
9. Морфофункциональные аспекты сопряжённости бронхиальной астмы и гастроэзофагеального рефлюкса / Р.И. Плешко [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - №4. - С. 54-59.
10. Опросник GerdQ - серьёзный прорыв в диагностике ГЭРБ // Клиническая фармация [Электронный ресурс]. - 2013. - Режим доступа: clinical-pharmacy.ru/digest/sovremennie-rekomend/3461-oprosnik-gerdq-sereznyy-proryv-v-diagnostike-gerb.html. - Дата доступа: 01.06.2014.
11. Пиманов, С.И. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: краткий обзор рекомендаций Американской гастроэнтерологической ассоциации / С.И. Пиманов // Ремедиум [Электронный ресурс]. - 2014. - Режим доступа: remedium.ru/section/detail. php?ID=61829. - Дата доступа: 01.06.2014.
12. Силивончик, Н.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Н.Н. Силивончик // Медицинские новости [Электронный ресурс]. - 2006. - Режим доступа: mednovosti.by/journal.aspx?article=589. - Дата доступа: 01.06.2014.
13. Соломенцева, Т.А. Пищеводный рефлюкс: что необходимо знать практическому врачу / Т.А. Соломенцева // Здоров'я Украіни [Электронный ресурс]. - 2007. - Режим доступа: health-ua.com/articles/2185.html. - Дата доступа: 04.05.2014.
14. Физиология пищевода // Всё о заболеваниях пищевода [Электронный ресурс]. - 2005. - Режим доступа: esophagealcancer.ru/ehmbriologija/topograficheskaja. html. - Дата доступа: 04.05.2014.
15. Шептулин, А.А., Киприанис, В.А. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / А.А. Шептулин, В.А. Киприанис // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - №5. - С. 10-15.
16. 24-h multichannel intraluminal impedance-pH monitoring may be an inadequate test for detecting gastroesophageal refux in patients with mixed typical and atypical symptoms / M.S. Han [et al.] // Surg. Endosc. - 2014. - № 3. - Р. 37-39.
17. Barbero, G.J. Gastroesophageal refux and upper airway disease / G.J. Barbero // Otolaryngol. Clin. North Am. - 1996. - Vol. 29, № 1. - P. 27-38.
18. Bell, N.J.V., Burget, D., Howden, C.W. Appropriate acid suppression for the management of gastro-esophageal refux disease / N.J.V. Bell, D. Burget, C.W. Howden // Digestion. - 1992. - № 51. - P. 59-67.
19. Body weight, lifestyle, dietary habits and gastroesophageal refux disease / D. Festi [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 15, № 14. - P. 1690-1701.
20. Boeckxstaens, G., El-Serag, H. Republished: Symptomatic refux disease: the present, the past and the future / G. Boeckxstaens, H. El-Serag // Postgrad. Med. J. - 2015. - № 91. - P. 46-54.
21. Chauhan, A., Petch, M.C., Schofeld, P.M. Cardio-esophageal refux in humans as a mechanism for "linked angina" / A. Chauhan, M.C. Petch, P.M. Schofeld // Eur. Heart J. - 1996. - № 17. - P. 407-413.
22. Continuous treatment of Barrett's oesophagus patients with proton pump inhibitors up to 13 years: observations on regression and cancer incidence / B.T. Cooper [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2006. - № 23. - P. 727-733.
23. Current perspectives on refux laryngitis / D. Asaoka [et al.] // Clin. J. Gastroenterol. - 2014. - Vol. 7, № 6. - Р. 471-475.
24. Demography and Treatment Response in Patients with Predominant Non-erosive Refux Disease or Functional Dyspepsia / Н. Miwa [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2015. - № 1. - Р. 8-13.
25. Does a relationship still exist between gastroesophageal refux and Helicobacter pylori in patients with refux symptoms? / M. Grande [et al.] // World J. Surg. Oncol. - 2014. - Vol. 12, № 1. - Р. 375.
26. Effects of Anxiety and Depression in Patients With Gastroesophageal Refux Disease / B.F. Kessing [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2014. - № 12. - Р. 34-36.
27. Endoscope versus microscope in the diagnosis of esophageal non-erosive refux disease: a study of 71 cases / P. Arul [et al.] // Malays. J. Pathol. - 2014. - Vol. 36, № 3. - Р. 181-188.
28. Eosinophils in the GI tract: How many is too many and what do they mean? / R.K. Yantiss [et al.] // Mod. Pathol. - 2015. - Vol. 28, № 1. - Р. 7-21.
29. Eslick, G.D. Noncardiac chest pain: epidemiology, natural history, health care seeking, and quality of life / G.D. Eslick // Gastroenterol. Clin. North Am. - 2004. - Vol. 33, № 1. - P. 1-23.
30. Food allergy and eosinophilic esophagitis: what do we do? / М. Chehade [et al.] // J Allergy Clin. Immunol. Pract - 2015. - Vol. 3, № 1. - Р. 25-32.
31. Koufman, J.A. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal refux disease / J.A. Koufman // Laryngoscope. - 1991. - Vol. 101, № 4. - P. 75-78.
32. Laparoscopic Nissen repair: indications techniques and long-term benefts / K.H. Fuchs [et al.] // Lanqenbecks Arch. Surg. - 2005. - Vol. 390, №3. - P. 197-202.
33. Minimal change esophagitis: prospective comparison of endoscopic and histological markers between patients with non-erosive refux disease and normal controls using magnifying endoscopy / R. Kiesslich [et al.] // Dig. Dis. - 2004. - № 22. - P. 221-227.
34. Montreal defnition and classifcation of gastroesophageal refux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - № 101. - Р. 1900-1920.
35. Nasopharyngeal pH monitoring in chronic sinusitis patients using a novel four channel probe / I.W.Y. Wong [et al.] // Laryngoscope. - 2004. - Vol. 114, № 9. - P. 1582 - 1586.
36. Non-erosive and erosive gastroesophageal refux diseases: no difference with regard to refux pattern and motility abnormalities / J. Martinek [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. - 2008. - № 43. - P. 794-800.
37. Outcome of nonerosive gastro-esophageal refux disease patients with pathological acid exposure / F. Pace [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 45, № 15. P. 5700-5705.
38. Overlap of symptoms of gastroesophageal refux disease, dyspepsia and irritable bowel syndrome in the general population / S. Rasmussen [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. - 2015. - Vol. 50, № 2. - Р. 162-169.
39. Physical and pH properties of gastroesophagopharyngeal refuxate: a 24-hour simultaneous ambulatory impedance and pH-monitoring study / O. Kawamura [et al.] // Am. J. Gastroenterol. -2004. - Vol. 99, № 6. - P. 1000-1010.
40. Predictive factors of response to proton pump inhibitors in korean patients with gastroesophageal refux disease / S.E. Kim [et al.] // J. Neurogastroenterol. Motil. - 2015. - Vol. 21, № 1. - Р. 69-77.
41. Prevalence of bile refux in gastroesophageal refux disease patients not responsive to proton pump inhibitors / L. Monaco [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 15, № 3. - P. 334-338.
42. Qadeer, M.A., Colabianchi, N., Vaesi, M.F. Is GERD a risk factor for laryngeal cancer? / M.A. Qadeer, N. Colabianchi, M.F. Vaesi // Laryngoscope. - 2005. - Vol. 115, № 3. - P. 486 - 491.
43. Ribу, P., Pacheco, A. Gastroesophageal refux as a cause of chronic cough, severe asthma, and migratory pulmonary infltrates / P. Ribу, A. Pacheco // Respirol. Case Rep. - 2014. - № 2. - P. 1-3.
44. Sontag, S.J. Gastroesophageal refux and asthma / S.J. Sontag // Am. J. Med. - 1997. - Vol. 103, № 5A. - P. 84-90.
45. Storr, M., Meining, A. Pathophysiology and pharmacological treatment of GERD / M. Storr, A. Meining // Dig. Dis. - 2000. - Vol. 18, № 2. - P. 93-102.
46. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of gastro-oesophageal refux interventions for chronic cough associated with gastro-oesophageal refux / A.B. Chang [et al.] // BMJ. - 2006. - Vol. 332, №1. - P. 11-17.
47. The effect of antirefux treatment on the frequency of awakenings from sleep in patients with Gastroesophageal refux disease / L.K. Jha [et al.] // Neurogastroenterol Motil. - 2014. - № 12. - Р. 10-14.
48. The prevalence of helicobacter pylori infection in patients with refux esophagitis - our experience / Z. Gashi [et al.] // Med. Arch. - 2013. - Vol. 67, № 6. - Р. 402-404.
49. Upper gastrointestinal symptoms in medical professionals: a higher burden? / J.A. Barkin [et al.] // South Med. J. - 2015. - Vol. 108, № 1. - Р. 39-45.
50. Vaezi, M.F. Ambulatory Monitoring for Gastroesophageal Refux Disease: Where Do We Stand? / M.F. Vaezi // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2014. - № 5. - P. 19-23.