Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения. (Обзор литературы, часть 2)
В.И. Шишко,
Ю.Я. Петрулевич
Аннотация
В статье осуществляется обзор литературных данных, посвящённых проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Во второй части статьи рассмотрены вопросы классификации, описаны типичные и атипичные клинические проявления заболевания, подробно изложен алгоритм диагностики и отражены принципы лечения.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, желудочно-кишечный тракт, пищевод, рефлюкс, эзофагит.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) характеризуется многообразием клинических проявлений, включая бессимптомное течение и внепищеводные проявления, что определяет интерес к данной нозологии как гастроэнтерологов, так и врачей других специальностей. Патофизиологические и патогенетические механизмы развития ассоциированных с ГЭРБ состояний требуют изучения с целью разработки программ дифференциальной диагностики и выбора соответствующей терапии для разных категорий пациентов.
Классификация ГЭРБ. Согласно МКБ-10 выделяют следующие формы ГЭРБ (К 21 - ГЭРБ): К 21.0 ГЭРБ с эзофагитом, К 21.9 - ГЭРБ без эзофагита. гастроэзофагеальный рефлюксный клинический
Комплекс клинических симптомов, возникающий в результате патологического заброса содержимого желудка в пищевод, может сопровождаться или не сопровождаться морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода. При наличии изменений говорят об "эндоскопически позитивной ГЭРБ", или рефлюкс-эзофагите, а при их отсутствии об "эндоскопически негативной ГЭРБ" [6].
Верификация диагноза проводится на основании клинических и эндоскопических данных, рН-метрии, манометрии пищевода. Эндоскопически негативная ГЭРБ является наиболее частой формой заболевания. Она встречается более чем у 60% пациентов с ГЭРБ, отличается медленно прогрессирующим или непрогрессирующим течением и отсутствием осложнений [4]. Для эндоскопически позитивной ГЭРБ характерно появление, наряду с признаками эзофагита, эрозий на поверхности слизистой оболочки пищевода. Эта форма заболевания может прогрессировать и осложняться развитием кровотечений, пептической язвы и пептических стриктур пищевода.
Для классификации эзофагита при рефлюксной болезни используются критерии эзофагита Savary - Miller (1978), представленные в таблице 1 [12], и Лос-Анджелесская система классификации (1994), представленная в таблице 2 [12].
Согласно этой классификации, осложнения ГЭРБ - стриктуры, язвы и пищевод Барретта - рассматриваются отдельно и отмечается либо их наличие, либо отсутствие. На стадию эзофагита это не влияет.
Таблица 1. Модифицированные критерии эзофагита Savary-Miller (1978)
|
I ст. |
Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода. |
|
|
II ст. |
Множественные эрозии, которые могут сливаться или располагаться более чем на одной продольной складке, но не циркулярно. |
|
|
III ст. |
Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой). |
|
|
IV ст. |
Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/ или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I--III степени тяжести эзофагита. |
|
|
V ст. |
Наличие цилиндрического эпителия (эзофагит Barrett's), продолжающегося от Z-линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I--IV ст. |
Таблица 2. - Лос-Анджелесская система классификации (1994)
|
Степень А |
Один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки. |
|
|
Степень В |
Один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки. |
|
|
Степень С |
Дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75% окружности пищевода. |
|
|
Степень D |
Дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода. |
Клинические проявления, требующие поиска ГЭРБ. ГЭРБ представляет собой заболевание, характеризующееся разнообразием клинической картины, от бессимптомного течения до целого ряда "масок", затрудняющих постановку диагноза.
К наиболее частым (пищеводным) проявлениям ГЭРБ относят: изжогу, боли в эпигастрии или за грудиной, отрыжку воздухом или содержимым желудка, дисфагию, тошноту [34].
Изжога является наиболее патогномоничным симптомом для ГЭРБ и может быть вызвана приёмом определённых продуктов, перееданием, физической нагрузкой или может возникать в горизонтальном положении, после курения, употребления алкоголя.
Наряду с изжогой у пациентов нередко появляется чувство горечи, обусловленное регургитацией дуоденального содержимого, богатого желчью, в просвет пищевода.
Один из ведущих симптомов ГЭРБ - кислая отрыжка или регургитация, протекающая на фоне недостаточности обоих сфинктеров пищевода. У таких пациентов чаще возникает лёгочная и ларингеальная симптоматика.
Дисфагия не является патогномоничным симптомом, но может наблюдаться у пациентов с ГЭРБ. Она чаще возникает при развитии таких осложнений, как рубцовая стриктура пищевода, постепенно нарастает при аденокарциноме и сопровождается прогрессирующим снижением массы тела.
Боли в эпигастральной области развиваются чаще при рефлюкс-эзофагитах, усиливаются при наклонах вперёд. Одинофагия - боль при прохождении пищи по пищеводу - наблюдается при выраженном поражении слизистой пищевода.
Внепищеводные проявления ГЭРБ включают кардиальные, лёгочные, оториноларингологические, стоматологические, абдоминальные, анемические [15].
К кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся боли в левой половине грудной клетки и нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, нарушения проводимости), не связанные с поражением сердца. При этом характерны жгучий характер болей, загрудинная локализация (чаще без иррадиации), боли связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете, возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение), уменьшаются или проходят после приема антацидов или блокаторов секреции, сочетаются с изжогой и/или дисфагией [5]. Неправильная интерпретация жалоб пациента ведёт к гипердиагностике ишемической болезни сердца (ИБС) у достаточно большого количества пациентов [21]. Это обстоятельство представляет собой серьёзную проблему, поскольку ряд препаратов, применяемых для лечения пациентов кардиологического профиля (антагонисты кальция, нитраты, в-блокаторы), усугубляют течение ГЭРБ, приводят к нарастанию выраженности симптоматики (в том числе и кардиальных проявлений), замыкая таким образом патофизиологический "порочный круг" [2].
Легочные проявления включают хронический кашель и приступы удушья (возникающие после еды, в горизонтальном положении, в ночное время), характерно также одновременное появление изжоги и легочной симптоматики, ухудшение состояния дыхательной системы после еды, переедания, употребления алкоголя, возникновение легочной симптоматики в горизонтальном положении, в ночные или ранние утренние часы, кислый вкус во рту в сочетании с легочной симптоматикой, появление астмы во взрослом возрасте при отсутствии аллергических реакций, ухудшение течения астмы при лечении эуфиллином [1, 9, 17, 44, 47].
К оториноларингологическим симптомам относят хроническую охриплость, дисфонию, срывы голоса, боли в горле, шее, избыточное слизеобразование в гортани, ощущение комка в глотке [23].
Стоматологические проявления характеризуются жжением языка, щек, нарушением вкусовых ощущений, гиперсаливацией, поражением твердых тканей зубов).
Абдоминальные симптомы включают распирание и переполнение желудка, преждевременное насыщение, "вздутие" живота после еды, дискомфорт в эпигастрии.
При ГЭРБ могут также наблюдаться признаки анемии (слабость, утомляемость и др.).
При кислотном рефлюксе чаще наблюдаются типичные проявления заболевания, в то время как при щелочном - атипичные. Кислотно-пептическая и щелочная атаки реализуют своё влияние на слизистую пищевода разными путями, в связи с чем и подходы к выбору терапии при разных типах рефлюкса должны быть дифференцированными и патогенетически обоснованными [14].
Диагностика ГЭРБ основывается на комплексе клинико-анамнестических, физикальных, лабораторных, инструментальных и гистологических методов исследования.
Мнения клиницистов сходятся в том, что диагностика должна начинаться с анализа жалоб и клинических проявлений заболевания. В настоящее время активно внедряется в практику и используется анкета GerdQ (gastroesophageal refux disease questionnaire) для диагностики ГЭРБ [10]. Текст опросника включает 6 вопросов, которые отражают характер предъявляемых жалоб и частоту их возникновения. Пациента просят оценить свое самочувствие за прошедшую неделю, ответив на 6 вопросов (таблица 3).
Таблица 3. Опросник GerdQ для диагностики ГЭРБ
|
Вопрос |
0 дней |
1 день |
2-3 дня |
4-7 дней |
|
|
Как часто у Вас возникает изжога? |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
Как часто Вы ощущаете заброс пищи (жидкости или еды) из желудка в глотку или рот (регургитация)? |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
Как часто у Вас возникает боль в верхней части живота? |
3 |
2 |
1 |
0 |
|
|
Как часто у Вас возникает тошнота? |
3 |
2 |
1 |
0 |
|
|
Как часто у Вас возникают нарушения сна в связи с изжогой или регургитацией? |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
Как часто Вы применяете лекарства для лечения изжоги или регургитации (антациды или препараты, которые Вам порекомендовал доктор)? |
0 |
1 |
2 |
3 |
На каждый вопрос есть 4 варианта ответа: 0 дней, 1 день, 2-3 дня, 4-7 дней. При ответах на первый, второй, пятый и шестой вопросы за "0 дней" начисляется 0 баллов. За каждый последующий ответ баллы прибавляются: "1 день" - 1 балл, "2-3 дня" - 2 балла, "4-7 дней" - 3 балла. Баллы за ответы на вопросы 3-4 начисляются в обратном порядке, от 3 баллов за ответ "0 дней" до 0 баллов за ответ "4-7 дней".
Если сумма баллов по результатам анкеты достигает 8 и выше, вероятность ГЭРБ составляет больше 80%. Согласно результатам проведённых испытаний, при высокой сумме баллов и отсутствии инструментального подтверждения ГЭРБ у пациентов отмечались другие нарушения со стороны ЖКТ. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что применение результатов опросника GerdQ может не только определять влияние болезни на качество жизни пациентов, но и отражать эффективность проводимой терапии [10].
Анамнестические данные. При опросе пациента обращают внимание на наличие различных форм дисфагии, спонтанных или связанных с актом глотания загрудинных или эпигастральных болей, на отрыжку (воздухом, пищей, кислым, горьким, тухлым, содержимым желудка с примесью крови, желчи, пены и т. п.). Выясняют наличие наследственных факторов, перенесенных ранее заболеваний пищевода (инородные тела, травмы, ожоги), а также наличие заболеваний, которые могут иметь определенное значение в возникновении дисфункций пищевода (сифилис, туберкулез, диабет, алкоголизм, неврологические и психические болезни).
Физикальное обследование. Во время осмотра обращают внимание на поведение пациента, состояние питания, видимых слизистых оболочек, тургор кожи, ее цвет, сухость или влажность, температуру. Бледность кожи с желтоватым оттенком может наблюдаться при гипохромной анемии и раке пищевода (желудка); покраснение лица - при остром вульгарном эзофагите; цианотичность - при объемных процессах в пищеводе и эмфиземе средостения (сдавление венозной системы, нарушение дыхания). При осмотре шеи обращают внимание на наличие отека мягких тканей, который может возникать при воспалении околопищеводной клетчатки, на кожные вены, - их усиленный рисунок может свидетельствовать о наличии шейной лимфаденопатии, опухоли или дивертикула пищевода. Усиление венозного рисунка на коже живота свидетельствует о развитии кавокавальных коллатералей, возникших вследствие сдавления полой вены (опухоль средостения), либо о наличии варикозного расширения вен пищевода при затруднении венозного оттока в портальной системе (цирроз печени).