Статья: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения. (Обзор литературы, часть 2)

Пальпации доступен лишь шейный отдел пищевода. Пальпируют боковые поверхности шеи, погружая пальцы в пространство между боковой поверхностью гортани и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой области могут быть обнаружены болевые точки, очаги воспаления, увеличенные лимфатические узлы, крепитация воздуха при эмфиземе шейного средостения, опухоль, звуковые феномены при опорожнении дивертикула и т.п.

При перкуссии можно установить изменение перкуторного звука, который при эмфиземе или стенозе пищевода приобретает тимпанический оттенок, а при опухоли становится более тупым. Аускультация дает представление о характере прохождения по пищеводу жидкости и полужидких веществ, при этом выслушиваются так называемые глотательные шумы.

Инструментальные методы диагностики. Приблизительно в 60% случаев ГЭРБ диагностируется поздно. Это связано с недостаточной настороженностью врачей к данной патологии и разнообразием ее клинических проявлений. Наблюдая пациента, длительно страдающего рефлюкс-эзофагитом, необходим тщательный контроль симптомов с целью своевременного выявления осложнений ГЭРБ - стриктур пищевода, пищевода Барретта, аденокарциномы.

Суточная рН-метрия на сегодняшний день является "золотым стандартом" диагностики ГЭРБ [16]. рН-метрия позволяет не только оценить наличие рефлюкса, но и определить тип рефлюкса (кислотный или щелочной), длительность агрессивного воздействия на слизистую оболочку пищевода, оценить естественный ритм и время возникновения рефлюксов, определить связь с субъективными ощущениями, индивидуально подобрать препарат и его дозу, а главное - контролировать эффективность медикаментозной терапии. Внутрипищеводный рН-мониторинг подходит для ранней диагностики ГЭРБ у пациентов с внепищеводными проявлениями при наличии эндоскопически негативной формы заболевания.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Большинство авторов придерживаются мнения, что фиброэ-зофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) необходимо использовать в качестве скринингового исследования для обнаружения ГЭРБ, так как это относительно безопасный, высокоинформативный, малоинвазивный, недорогой диагностический метод [8]. При эндоскопии пищевода следует обращать внимание на площадь поражения, наличие эрозий и язв, рубцовых стриктур, фибринозных и экссудативных наложений, недостаточность замыкательной функции кардии, заброс желудочного содержимого в пищевод. Эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода выявляются у трети жалующихся на изжогу. Помимо язв и эрозий пищевода при эндоскопическом исследовании может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, особенно при рвотных движениях, что косвенно свидетельствует о наличии диафрагмальной грыжи [13]. Отсутствие эндоскопических признаков не даёт оснований исключить наличие ГЭРБ у пациента.

Эндоскопическое исследование позволяет также произвести забор биоптатов для морфологического исследования. Применение хромоэндоскопии позволяет выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода, а также повысить точность взятия биопсийного материала.

Морфологическое исследование. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода - высокочувствительный и достоверный диагностический метод. При наличии рефлюкс-эзофагита у пациентов с ГЭРБ гистологически выявляют типичные изменения в биоптатах слизистой пищевода: истончение эпителиального слоя за счёт дистрофии и атрофии, иногда некроз кератиноцитов в поверхностных слоях, утолщение базальной мембраны и её склерозирование, нарушение слоистости эпителия, полнокровие сосудов, увеличение количества сосочков, очаговые и диффузные воспалительные лимфоплазмоцитарные инфильтраты в субэпителиальном слое с примесью единичных эозинофилов, макрофагов и нейтрофилов, разволокнение мышечных волокон, изредка выявляются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты.

Принято считать, что основной целью гистологического исследования при ГЭРБ является именно обнаружение метаплазии плоского эпителия пищевода, и биопсия слизистой оболочки не играет роли в рутинной диагностике эндоскопически негативной рефлюксной болезни. Тем не менее, гистологические изменения имеют место даже при эндоскопически негативной ГЭРБ. Исследование биоптатов при эндоскопически негативной ГЭРБ у значительной части пациентов выявляет признаки рефлюкс-эзофагита, что свидетельствует о недостаточной чувствительности ФГЭДС без биопсии как метода диагностики рефлюксной болезни.

Морфологические изменения слизистой оболочки пищевода возникают прежде всего в зоне кардиоэзофагеального перехода, а затем уже в дистальных отделах. Именно область перехода пищевода в желудок представляет наибольший интерес для исследователей, потому что изменения этой зоны могут служить гистологическим маркером начальной ГЭРБ при отсутствии других её признаков. Кроме того, эта зона становится подверженной структурно-функциональным изменениям при синдроме дисплазии соединительной ткани. ЖКТ, как одна из наиболее богатых коллагеном систем, неизбежно вовлекается в патологический процесс при наследственных нарушениях соединительной ткани (ННСТ) с формированием аномалий тканевых структур, что обуславливает специфику воспалительных и деструктивных поражений верхних отделов ЖКТ. Стоит отметить, что вопрос состояния зоны кардиоэзофагеального перехода у пациентов с ГЭРБ при ННСТ изучен недостаточно, так же как и не определены роль и значение ННСТ в развитии ГЭРБ.

Рентгенологическое обследование. Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием позволяет выявить анатомические нарушения пищевода и желудка, которые могут способствовать формированию ГЭРБ, в частности ГПОД, стеноз привратника, недостаточность кардии. Данное исследование показано при наличии дисфагии и позволяет обнаружить органические изменения: стриктуру, язву пищевода, в единичных случаях - проявления эзофагита, ранними рентгенологическими признаками которого является утолщение складок слизистой оболочки пищевода, неровность его контуров, нарушение моторики. Рентгенологически ГЭР определяется у 10-50% пациентов с ГЭРБ [13].

Манометрия. Внутрипищеводная манометрия позволяет оценить показатели двигательной активности пищевода и функции его сфинктеров, может дать ценные сведения о понижении давления в зоне НПС, нарушениях перистальтики и тонуса пищевода, увеличения количества транзиторных расслаблений кардиального сфинктера. Использование манометрии пищевода в клинической практике ограничено. Выполнение данного исследования рекомендовано при планировании антирефлюксных операций и контроле качества после их проведения [13].

Импедансометрия. Применение технологии мультиканальной внутриполостной импедансометрии пищевода дополняет суточную рН-метрию и позволяет фиксировать любые рефлюксы из желудка в пищевод независимо от рН.

Электромиография. Этот метод позволяет оценить состояние мускулатуры стенки пищевода даже при отсутствии рефлюкса в момент исследования.

Тест с ингибиторами протонной помпы. Для диагностики ГЭРБ, особенно внепищеводных её проявлений, может применяться тест с ингибитором протонной помпы, так называемый омепразоловый или рабепразоловый тест. Предпочтение отдается рабепразолу по причине самой высокой скорости развития антисекреторного эффекта среди всех ингибиторов протонной помпы. Рабепразол назначают по 20 мг однократно в сутки на протяжении нескольких дней. Исчезновение симптомов ГЭРБ в течение 1-3 дней свидетельствует о наличии заболевания, однако наиболее целесообразная длительность проведения данного теста окончательно не установлена [8].

Лечение. На сегодняшний день основным документом, регламентирующим ведение пациентов с ГЭРБ, в большинстве стран остаются Генвальские рекомендации, принятые группой экспертов в 1997 г. и опубликованные в журнале Gut в 1999 г.

ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, требующее длительной, а иногда и пожизненной терапии для достижения высокого качества жизни пациентов и профилактики осложнений. Своевременное лечение ГЭРБ необходимо проводить в связи с возможным прогрессированием болезни, появлением таких осложнений, как стриктуры, кровотечения, риском развития аденокарциномы. В настоящее время определяются следующие направления терапии ГЭРБ: устранение симптомов и улучшение качества жизни, устранение эзофагита, эпителизация эрозий и заживление язв, профилактика рецидивов и осложнений [7, 11, 18].

Модификация образа жизни. Снижения вероятности заброса желудочного содержимого в пищевод и тем самым уменьшения частоты и продолжительности рефлюкса можно достигнуть соблюдением некоторых простых принципов. Рекомендован сон с приподнятым головным концом кровати. Лицам, склонным к возникновению патологического рефлюкса, необходимо избегать горизонтального положения в течение двух часов после еды. Рекомендуется ужинать по крайней мере за два часа до сна. Целесообразно снизить вес, не носить тесную одежду, тугие пояса, корсеты. Пациентам с патологическим рефлюксом желательно соблюдение диеты с ограничением жирной пищи, продуктов, раздражающих слизистую оболочку пищевода (сок цитрусовых, томатов, перец, уксус, пряности), кофе, шоколада, газированных напитков, алкоголя. Следует отказаться от курения. Не употреблять лекарственные средства, расслабляющие нижний пищеводный сфинктер (нитраты, антагонисты кальция и др.). Справедливо отметить, что выполнение этих рекомендаций имеет весьма ограниченный эффект в контроле над симптомами ГЭРБ и может быть расценено как дополнительные к медикаментозной терапии мероприятия [3, 13, 19].

Медикаментозное лечение. В настоящее время для лечения ГЭРБ применяется "поэтапно снижающееся" лечение (stepdowntreatment).

Блокаторы протонного насоса. Лидирующее положение в терапии ГЭРБ занимают антисекреторные препараты. В качестве инициальной терапии любой формы ГЭРБ рекомендуется использовать ингибиторы протонной помпы (ИПП) сначала в двойной дозе, затем в стандартной и наконец в половинной дозе. Это положение - один из выводов итогового доклада конференции экспертов в Генвале. Такая тактика позволяет добиться быстрого улучшения клинической симптоматики, положительной динамики эндоскопических изменений пищевода, способствует сокращению времени и затрат на лечебный курс. Согласно правилу Белла, для заживления эрозий необходимо поддержание рН выше 4,0 не менее 16-22 ч в сутки. По современным представлениям, блокаторы протонного насоса играют ведущую роль в лечении ГЭРБ, а схема их назначения определяется формой заболевания (эрозивная, неэрозивная, пищевод Барретта). При неэрозивной форме ГЭРБ назначаются блокаторы протонного насоса в стандартных дозах.

Основной курс лечения составляет 4 недели [24]. Стоит отметить, что исследования по изучению эффективности разных (в том числе и более высоких) доз ИПП у данной категории пациентов ещё проводятся. При эрозивной форме ГЭРБ блокаторы протонного насоса применяются в удвоенных или стандартных дозах [8]. Основной курс лечения продолжается 8 недель, при наличии единичных небольших эрозий длительность терапии может быть уменьшена до 4-х недель. У пожилых пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, а также при наличии внепищеводных синдромов длительность приема ИПП увеличивается до 12 недель. После достижения заживления эрозий пациенты также переводятся на поддерживающий режим лечения - ежедневный прием стандартных доз омепразола 20 мг, или половинных доз рабепразола 10 мг в сутки, или терапию по требованию. ИПП следует принимать за 30 мин. до еды, более эффективным представляется двукратный прием препарата в сутки. Нет достоверных данных, указывающих на существенные различия в эффективности разных представителей ИПП, имеются указания, что приём пантопразола более целесообразен у пациентов, принимающих такие препараты, как варфарин, дигоксин, клопидогрель, теофиллин, нифедипин, что связано с отсутствием выраженного лекарственного взаимодействия. Эзомепразол в свою очередь представляется более эффективным при лечении осложнений ГЭРБ (тяжёлые эрозивные эзофагиты, язвы пищевода) [3, 5]. Стандартные дозы ИПП для лечения ГЭРБ представлены в таблице 4 [22].

Таблица 4. Дозы ИПП для лечения ГЭРБ

У большинства пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, наблюдается ее хроническое рецидивирующее течение. Пациенты, у которых симптоматика не сопровождается развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов по мере необходимости или терапии по требованию при возникновении симптоматики. Для лиц с наличием эрозивных изменений в пищеводе после успешной их эпителизации риск развития рецидива в течение года составляет 80-90%. Поэтому для такой категории пациентов более целесообразна постоянная терапия ИПП в половинных дозах. На сегодняшний день эффективность такого лечения продолжает изучаться, идет поиск оптимальных режимов терапии. Решение о длительном поддерживающем лечении должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений рефлюксной болезни, безопасности терапии и ее стоимости. Ежедневный прием препаратов группы ИПП обеспечивает наилучший долгосрочный контроль симптомов эзофагита [13].

Прокинетики. Прокинетики повышают давление в НПС, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка, показаны при нарушении эвакуаторной функции желудка, при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе. Обычно эти препараты применяются в комбинации с блокаторами протонного насоса. Наиболее распространённым прокинетиком является домперидон. Оказывая антагонистическое действие по отношению к периферическим дофаминовым D2-рецепторам, он устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию желудка, что приводит к повышению эвакуаторной активности, улучшению антродуоденальной моторной синергии, повышению тонуса НПС. Вышеперечисленные механизмы обуславливают эффективность домперидона в лечении ГЭРБ. Однако Американская организация по контролю за качеством лекарственных средств и пищевых продуктов (Food and Drug Administration - FDA) не утвердила домперидон в качестве ЛС для лечения ГЭРБ. Отмечено, что при отсутствии замедленной желудочной эвакуации роль прокинетиков в лечении ГЭРБ вызывает сомнение. При хорошем клиническом эффекте возможно использование прокинетиков, однако необходимо учитывать их побочные эффекты. При назначении домперидона следует исключить у пациента синдром удлинения QT из-за возможности развития аритмий и внезапной сердечной смерти, которые отмечаются крайне редко [11].