Материал: Диспансерное_наблюдение_детей_и_подростков_с_заболеваниями_органов

аутоагрессией. Высока частота обострений, переход в смешанную форму с торпидным течением и недостаточным ответом на стероидную и иммуносупресивную терапию.

Гломерулонефрит наиболее часто диагностируется у детей дошкольного и младшего школьного возраста, редко у детей первых двух лет.

Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

По форме ГН выделяют : острый, подострый, хронический.

По этиологии воспаления ГН подразделяют на 1) инфекционный (паразитарные, вирусные, бактериальные); 2) идиопатический (этиологию установить не возможно); 3) неинфекционный формы - иммунопатологический (аутоимунный).

В отдельную подгруппу специалисты выделяют острый постстрептокковый гломерулонефрит, которому предшествует стрептококковая инфекция.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит (МКБ-10: N00 Острый нефритический синдром)

Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПГ) - заболевание с острым диффузным воспалением почечных клубочков почек, развивающееся через 10-14 дней после стрептококковой инфекции (ангины, импетиго, скарлатины, пиодермии и др.), для которого свойственно иммунное воспаление (3 тип иммунопатологической реакции, связанной с иммунными комплексами), клинически проявляющееся гематурией, отеками и гипертензией.

Частота острого гломерулонефрита составляет 32,4 случая на 100 000 детей. Чаще болеют дети в возрасте 5-9 лет. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Принципы диспансерного наблюдения Объем наблюдения специалистами. Педиатр.

-после выписки из стационара первые 3 мес. - 2 раза в месяц.

-с З мес и до 12 мес. 1 раз в мес., затем - 1 раз в 2- 3 месяца, затем 1 раз в Нефролог

• 1-й год - 1 раз в 3 мес.

• 2-й и последующие года 1- 2 раза в год. Стоматолог 1 раз в 6 мес. Оториноларинголог 1 раз в 6 мес. Окулист - 1 раз в 6 мес.

Фтизиатр - 1 раз в год.

При осмотре особое внимание обратить на:

• общее состояние

• величину АД

• диурез

• мочевой синдром (белок, эритроциты). Объем обследования.

Общий анализ крови - 1 раз в мес. в течение 3 мес., затем 1 раз в 3 мес. до конца года, 2-ой и

последующие годы - 1 раз в 3 мес. - б мес.

Общий анализ мочи - 1раз в 10 дней в течение 3 мес., затем 2 раза в месяц течение 3 мес., и 1 раз в месяц до конца года , 2-ой и последующие годы - 1раз в 3 мес.

Анализы мочи по Нечипоренко 1 раз в 3 - б мес. Проба по Зимницкому 1 раз в б мес.

Суточная моча на белок 1 раз в год. Посев мочи 1 - 2 раза в год.

Биохимические исследования (мочевина, креатинин, холестерин, протеинограмма) - 1 раз в б мес. Объем восстановительного лечения (слайд 1)

После выписки из стационара в состоянии полной клинико-лабораторной ремиссии режим - домашний 1,5-3 мес. затем ограничение школьной нагрузки.

Если ребенок выписан из стационара в неполной клинико-лабораторной ремиссии - обучение на дому до стойкой нормализации анализов мочи и еще 1-1,5 мес. В фазе ремиссии - режим общий, шадяший.

После выписки из стационара проводится непрерывное лечение 1-3 месяца согласно рекомендациям нефролога, в дальнейшем курсы восстановительной терапии весной и осенью 4-6 недель и включает:

•диетотерапию - стол №5,

•медикаментозную терапию: курантил, делагил, аскорутин. кортикостероиды, антигистаминные препараты. Антибактериальные препараты по показаниям. Сезонные противорецидивные курсы бициллином. Средства неспецнфнческой стимуляции. Витамины.

•Фитотерапия: кровохлебка, шиповник, лист черной смородины, плоды можжевельника, листья толокнянки, брусники, подорожника, крапивы, побеги полевого хвоща, плоды и листья лесной земляники.

•Санация очагов хронической инфекции. ФТЛ, ЛФК. Местный санаторий - 1 - 2 раза в год.

На 2-ом году и в последующем объем лечения включает:

Режим - общин, щадящий - при назначении курса восстановительного лечения. Диета - стол №5.

Противорецидивные курсы лечения, включающие

•медикаментозную

•фитотерапию,

•Физиотерапию,

проводятся 2-3 раза в год длительностью 3-4 недели.

•Санация очагов хронической инфекции.

•Местный санаторий - 1 - 2 раза в год.

•Группа для занятий по физкультуре - специальная. На 3-м году группа по физкультуре - подготовительная, затем возможен перевод в основную, но без участия в соревнованиях.

•При ннтеркуррентных заболеваниях антибиотики, десенсибилизирующие препараты в течение 10-14 дней. Анализы мочи при заболевании, выздоровлении и через 2-3 мес. после выздоровления.

•Снятие с учета через 5 лет полной ремиссии после обследования в нефрологическом стационаре, диагностическом центре.

Хронический гломерулонефрит (ХГН)

Это группа гломерулопатий, которые отличаются по морфологическим, клиническим и иммунологическим критериям, с прогрессирующим течением и частым исходом в хроническую почечную недостаточность. ХГН могут являться следствием нензлеченного ОГН или иметь первичнохроническое течение заболевания, длящееся больше 1 года.

ХГН встречается у детей в возрасте от 5 до 16 лет, при этом у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. По данным разных авторов заболеваемость ХГН в среднем составляет 33 на 10 000 детей. Хронический гломерулонефрит

МКБ-10: N01 Быстро прогрессирующий нефритический синдром, N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия,

N03 Хронический нефритический синдром,

N04 Нефротический синдром,

N05 Нефритический синдром неуточненный,

N06 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением,

N07 Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках) Этиологические факторы ХГН Инфекционные факторы

•микробные (^-гемолитический стрептококк группы А, стафилококк, возбудители туберкулеза, малярии, сифилиса);

•вирусные (вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус, ВИЧ, герпес-вирусы и др.). Механические и физические факторы

•травма;

•Инсоляция;

• переохлаждение.

Аллергические и токсические факторы

•пищевые продукты (облигатные аллергены, глютен и др.);

•химические вещества (соли тяжелых металлов, препараты золота);

•лекарственные средства;

•наркотические вещества. Вакцинация

•От 15 до 26,3% больных с ХГН имели в анамнезе ОГН. В последние годы установлена связь между определённым фенотипом Н1_А-системы и формированием ХГН.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА (ХГН)

-Мембранопролиферативный ГН (МПГН).

-Мезангиопролиферативный ГН(МзПГН).

-Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС).

-Фибропластический ГН.

-Быстропрогрессируюшнй гломерулонефрит (БПГН) (экстракапиллярный с полулуниями).

Клинические проявления хронического гломерулонефрита Основными признаками ХГН являются: повышение артериального давления, отеки, мочевой синдром.

Дети с ХГН часто предъявляют жалобы на: боли в пояснице, утомляемость, головную боль, головокружение, дизурию (в то числе: учащённое мочеиспускание, болезненное мочеиспускание), боли в области сердца, сердцебиение. При объективном исследовании можно выявить: отёки (от пастозности до анасарки), изменения сердечнососудистой системы (гипертензия, систолический шум на верхушке, признаки гипертрофии левого желудочка, метаболические изменения миокарда), иногда признаки ХПН.

В зависимости от сочетания основных признаков ХГН выделяют следующие клинические его варианты: гематурический, нефротический, смешанный.

Основными проявлениями нефротического синдрома являются: массивные отеки, протеинурия выше 3 г/л в сутки, диспротеинемия (снижение уровня у- глобулинов, повышение а2-глобулинов), гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, повышение уровня общих липидов). Ведущими признаками гематурического варианта ХГН считают: стойкую гематурию (как микро-, так и макрогематурию), небольшую протеинурию (до 1-2 г/л в сутки), анемию. В некоторых случаях встречается пастозность век, повышение артериального давления. Для смешанной формы ХГН характерны: тяжелое состояние больных, неуклонно прогрессирующее течение заболевания, стойкая артериальная гипертензия, массивные отеки, гипокомплементемия (снижение СЗ и/или С4 фракции комплемента), частое развитие ХПН.

Стандарт диспансерного наблюдения При осмотре на приеме обратить внимание на:

•общее состояние;

•отеки:

•артериальное давление;

•диурез;

•мочевой синдром:

•клинические признаки почечной недостаточности:

•состояние желудочно-кишечного тракта, костной системы при приеме гормональных препаратов;

•гемограмму (количество лейкоцитов и лимфоцитов) при приеме цитостатиков;

• при приеме аминохинолиновых препаратов необходим ежемесячный осмотр окулиста (риск развития кератита).

Кратность осмотров специалистами Педиатр - 1-й год 1раз в месяц, 2-й год -1 раз в 2-3 месяца, далее 1 раз в 6 месяцев. При снижении

почечных функций ежемесячно.

Нефролог - 1-й год 1раз в месяц. В период полной клинико-лабораторной ремиссии 1 раз в 6 мес. ЛОР - 2 раза в год.

Стоматолог - 2 раза в год. Фтизиатр 1 раз в год. Окулист - 2 раза в год. Объем обследования.

Общий анализ крови - в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии 1 - 2 раза в квартал, далее - 1 раз в 3 - 6 месяцев.

Общий анализ мочи - в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии 1 - 2 раза в месяц, далее 1 раз в 1 - 3 месяца; при всех пнтеркуррентных заболеваниях в период разгара и через 10-14 дней после выздоровления.

Суточная моча на белок при нефротическом и смешанном варианте при активности - 1 - 2 раза в неделю, в период ремиссии 1 раз в месяц. При всех пнтеркуррентных заболеваниях в периоде разгара и через 10 - 14 дней после выздоровления.

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, холестерин, протеинограмма, нонограмма) - 1 раз в 6 - 12 месяцев.

Посев мочи на ВК 1 раз в год. Проба по Зимницкому 2 раза в год. УЗИ почек - 1 - 2 раза в год. Схема лечения ХГН

Обязательные мероприятия: режимные мероприятия, диета, цнтостатики и глюкокортикоиды: при гнперкоагуляцнн применяют гепарин и антнагреганты: НПВС (при отсутствии почечной недостаточности). Вспомогательное лечение: диуретики и гипотензивные препараты: при гематурии - Хампнокапроновая кислота или дицинон, делагил, лечение осложнений заболевания. Показания для госпитализации: ХГН лечится в специализированных отделениях.

Режим. Больные с ХГН находятся на постельном режиме до нормализации артериального давления, исчезновения (уменьшения) отеков. Диета при обострении ХГН предусматривает ограничение объема жидкости, поваренной соли, количества белка (при снижении функции почек) на 2-4 недели. Жидкость назначается по диурезу предыдущего дня с учетом экстраренальных потерь (около 500 мл для детей школьного возраста). При малосимптомном течении заболевания ограничения режима и диеты нецелесообразны. Особенности медикаментозной терапии ХНГ зависят от клиники заболевания, формы, морфологического варианта, функционального состояния почек, наличия осложнений. Основными компонентами патогенетической терапии ХГН являются: глюкокортикоиды, гепарин, цнтостатики, антнагреганты. ингибиторы АПФ. гнполнпндемнческне препараты (статпны). Перечисленные препараты назначаются чаще всего в различных сочетаниях в зависимости от формы заболевания и морфологического варианта ХГН.

Объем реабилитации в амбулаторных условиях Режим в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии - щадящий.

Диета зависит от выраженности отеков, гипертензии и функционального состояния почек. При отеках и гипертензии назначают бессолевые варианты диеты №7. При сохраненной функции канальцев для улучшения вкусовых качеств пищи, возможно, использование лука, чеснока, при приготовлении блюда - обжарка и тушение. Пациентам, получающим гормональную терапию, рекомендуют включать в рацион продукты, содержащие много калия (курага, изюм, печеный картофель).

После выписке из нефрологического отделения - продолжение терапии подобранной в стационаре (различные схемы с кортикостероидами, цитостатиками и т.д.).

Курсы реабилитационной терапии, согласованной с нефрологом, проводятся вначале 4, далее 2 раза в год длительностью 3-4 недели (витаминотерапия, общеукрепляющие средства, фитотерапия и др.).

Объем реабилитации (продолжение)

При интеркуррентных заболеваниях рекомендовано:

•соблюдение постельного режима;

•симптоматическая терапия;

•антигнстампнные препараты;

•мембраностабилизирующие препараты (эссенциале);

•витамины - групп А. В, Е;

•по показаниям назначают антибиотики;

•у пациентов со смешанной формой гломерулонефрнта. получающих прерывистые курсы преднизолона - гормональная терапия назначается ежедневно в той же или несколько увеличенной дозе 5-7 дней, возвращаясь затем к ранее применяемой схеме. Детям со смешанной формой не получавшим кортикостероиды 6-12 месяцев, возможно назначение преднизолона в дозе 0,5 - 1,0 мг кг массы тела на 5 - 7 дней, с последующей отменой;

•на период интеркуррентных заболеваний отменяются цитостатики.

Фитотерапия.

•С интервалом в 1 месяц показаны 1-2 месячные курсы питья почечного сбора по Ковалевой.

•Сборы трав по Ковалевой:

•сбор №1 - зверобой продырявленный, полевой хвощ, толокнянка, крапива, тысячелистник;

•сбор №2 - зверобой продырявленный, мать-и-мачеха, ячмень обыкновенный, клевер пашенный;

•сбор №3 - зверобой продырявленный, крапива, брусничный лист, золототысячник зонтичный, шиповник.

•При гематурической форме назначают настой пол-пола.

•При нефротической н смешанной форме с отеками применяют почечный чай.

Объем реабилитации (продолжение)

1.ФТЛ в зависимости от активности процесса.

2.ЛФК.

3.Физкультурная группа - специальная в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии, при стойкой ремиссии подготовительная.

4.Санаторное лечение - после выписки из стационара местный санаторий, далее через 6-12 месяцев после стихания воспалительного процесса в санаториях Железноводска, Трускавца, Пятигорскеа Ижевска.

5.Детей с хроническим гломерулонефритом с диспансерного учета не снимают.