Материал: Диспансерное_наблюдение_детей_и_подростков_с_заболеваниями_органов

Диспансерное наблюдение детей и подростков с заболеваниями органов мочевыделительной системы

Классификация заболевании ОМВП у детей (часть 1) I. Наследственные и врожденные нефропатии:

1)анатомические аномалии строения почек и органов мочевыделения:

а)пороки развития почек: количественные (агенезия, аплазия, добавочные почки), позиционные (дистопия, нефроптоз, ротация), формальные (подковообразная s- и I- образные почки);

б)пороки развития мочеточников; в)аномалии строения мочевого пузыря и уретры;

г) аномалии строения и расположения почечных сосудов, включая лимфатическую систему; д)аномалии иннервации мочевыделительной системы с синдромом нейрогенного мочевого пузыря; 2)нарушения дифференцировки почечной структуры:

а)с кистами; б)без кист;

3)наследственный нефрит (без тугоухости, с тугоухостью);

4)тубулопатии;

5)дисметаболические нефропатии с кристаллуриями (оксалатурией, уратурией);

6)нефро- и уропатии при хромосомных болезнях;

7)амилоидоз;

8)эмбриональные опухоли.

Классификация заболевании ОМВП у детеи(частъ2)

II. Приобретенные заболевания почек и органов мочевыделения:

1)гломерулонефрит;

2)Тубулоинтерстициальный нефрит;

3)пиелонефрит;

4)инфекция мочевыводящего тракта;

5)опухоли почек;

6)травмы почек и органов мочевыделения;

7)мочекаменная болезнь; 8)вторичные заболевания почек при острых инфекциях, сахарном диабете, ожоговой болезни.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (М3 РФ Союз педиатров России, 2018)

N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит,

N11 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит,

N11.0 - Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом,

N11.1 - Хронический обструктивный пиелонефрит,

N11.8 - Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты, N11.9 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный,

N13.6 - Абсцесс почки и околопочечной клетчатки,

N30.0 - Острый цистит,

N30.1 - Интерстициальный цистит (хронический),

N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИМВП

Клинические рекомендации, Союз педиатров России, М3 РФ 2018 Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - рост бактерий в мочевом тракте. Бактериурия - присутствие бактерий в моче (более 10.5 колоний-образуюших единиц (КОЕ) в 1 мл мочи или 10 микр тел в 1 мм3), выделенной из мочевого пузыря.

Острый пиелонефрит (острый тубулоинтерстициальный нефрит, МКЬ-10) - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит - воспалительное заболевание мочевого пузыря бактериального происхождения. Хронический пиелонефрит (хронический тубулоинтерстициальный нефрит, МКЬ10) - повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечнолоханочной системы, в

результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий

мочевыводящего тракта или обструкции. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное

Русло различных микроорганизмов и их токсинов. Классификация ИМВП Клинические рекомендации, Союз педиатров России, М3 РФ, 2018

1.По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей

-первичная - без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей - вторичная - на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей 2.По локализации

-пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки) цистит (при поражении мочевого пузыря)

инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации 3.По стадии

-активная стадия

-стадия ремиссии Примеры диагнозов

-Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.

-Инфекция мочевыводящих путей, 1 эпизод, активная стадия. Функции почек

сохранены -Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек

сохранены.

-Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Функции почек сохранены.

-Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность 11МВП в детском возрасте составляет около 18 -20 случаев на 1000 детского

населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни.

У 10-15% детей грудного и раннего возраста ИМВП может привести к развитию уросепсиса. До 3-х месячного возраста ИМВП чаше встречается у мальчиков, в более старшем возрасте - у

девочек.

В младшем школьном возрасте: 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

Частота рецидивов: девочки:

у30% в течение 1-го года после первого эпизода;

у50% в течение 5 лет после первого эпизода;

мальчики - у 15-20% в течение 1 года после первого эпизода. Этиология ИМВП

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грамотрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В.

Пути проникновения инфекции: восходящий (наиболее частый), лимфогенный и гематогенный (у детей первых месяцев жизни при наличии очага инфекции и явлениях септицемии)

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, их вирулентность и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Внастоящее время более половины штаммов Е. coli при ИМП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, но сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату

Пиелонефрит

Вструктуре заболеваний органов мочевой системы ПН занимает ведущее место, составляя 47-68% нефрологической патологии. Распространенность ПН в различных регионах РФ колеблется от 0,36 до 3,5% от общей заболеваемости. Наибольший рост заболеваемости приходится на ранний возраст. Это связано не только с большой частотой врожденной патологии мочевой системы, но и с пониженной иммунологической реактивностью у детей этого возраста. У детей первого года жизни заболевание встречается одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков, а в более старшем возрасте девочки болеют ПН значительно чаще

Пиелонефрит (ПН) - это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек с вовлечением канальцев, кровеносных

илимфатических сосудов.

Классификация пиелонефрита

Клиника ПН Интоксикационный синдром (лихорадка до фебрильных цифр, озноб, головная боль, иногда рвота,

быстрое ухудшение состояния, нарастание вялости, слабости, бледности кожных покровов !).

Болевой (абдоминальный)синдром (одно- и двухсторонние боли в пояснице с иррадиацией в паховую область. При пальпации может определяться болезненность по ходу мочеточников, положительный симптом поколачивания.

Синдром дизурических расстройств (учащенное или редкое мочеиспускание, возможно болезненного характера, энурез и недержание мочи)

Мочевой синдром (бактериурия - 100000 мкрб тел/мл мочи или 10 микр тел в 1 мм3 при свободном мочеиспускании и более, лейкоцитурия, протеинурия, нередкий, но не обязательный признак(как правило не выражена).

Клиническая картина острого пиелонефрита, как правило, разворачивается быстро, в течение суток или нескольких часов. Температура тела поднимается до 39,5°С и выше, возникают потрясающий озноб, тошнота, рвота, диарея. Могут присоединиться симптомы цистита.

При физикальном исследовании выявляют выраженную болезненность в реберно-позвоночном углу при поколачивании и болезненность при глубокой пальпации в реберно-позвоночном углу с одной или обеих сторон, а также болезненность в проекции почек при глубокой пальпации живота. У отдельных больных встречается типичная картина сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями. В большинстве случаев обнаруживают лейкоцитоз, лейкоцитурию, лейкоцитарные цилиндры.

Клинические проявления ПН у детей зависят от возраста и отличаются полиморфизмом и неспецифичностью.

Уноворожденных единственным признаком начинающегося воспаления в мочевой системе до появления специфических симптомов может быть затянувшаяся желтуха.

Убольных в возрасте до 2 лет частыми признаками ПМП являются быстро нарастающие симптомы общеинфекционного токсикоза вплоть до нейротоксикоза:

• лихорадка:

• беспокойство:

• нарушение сна;

Дети в возрасте до 5 лет, как правило, жалуются на распространенные боли в животе без определенной локализации.

Только после 5-летнего возраста у больных с ИМС чаще появляются специфические симптомы поражения ОМС:

•дизурические явления,

•болезненность в надлобковой и поясничной областях. Задачи диспансерного наблюдения

1. Раннее выявление детей с почечной патологией и наблюдение детей с риском развития заболеваний

мочевой системы.

2.Контроль за состоянием ребенка с почечной патологией в соответствии с индивидуальным планом наблюдения.

3.Долечивание и продолжение поддерживающей терапии, начатой в условиях стационара.

4.Противорецидивные мероприятия, выявление и санация очагов хронической патологии.

5.Отбор детей с болезнями мочевой системы для лечения в местном санатории, на курортах, оздоровительных лагерях.

6.Организация восстановительного лечения и повышение общей реактивности организма. Профилактика и диспансерное наблюдение Рекомендовано проведение первичной профилактики почечной патологии:

• Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника

• Достаточное потребление жидкости

• Гигиена наружных половых органов Рекомендовано проведение профилактического лечения ИМВП при:

• наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-5 ст.;

• рецидивах НМВП (более 2 рецидивов в течение б мес);

• тяжелых аномалиях развития МВП до хирургической коррекции.

Длительность профилактики избирается индивидуально, обычно не менее б месяцев.

Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики: Фуразидин J01XE 1 мг/кг

Однократно на ночь

Ко-тримоксазол J01EE01 2 мг/кг (по сульфаметоксазолу) однократно на ночь

Дополнительно, в отдельных случаях, рекомендовано использовать фитотерапию с бактерицидным действием: канефрон, фитолизин в возрастных дозах.

Диспансерное наблюдение детей при хр. пиелонефрите без нарушения функции почек Педиатр - в первые 3 месяца (после выписки) 1 раз в месяц, затем 1 раз в 2-3 мес. до 2-х лет. в фазе

ремиссии 1 раз в 6 мес. Лор - 1 раз в б мес., в фазе стойкой ремиссии -1 раз в год Стоматолог - 1 раз в б мес., в фазе стойкой ремиссии -1 раз в год Нефролог - на фоне лечения 1 раз в мес., в дальнейшем 1 раз в б мес.

Уролог - по показаниям.

Гинеколог (для девочек) - 1раз в б мес. Фтизиатр - 1 раз в год.

Окулист - по показаниям. Объем обследования

Общий анализ крови - 1 раз в квартал 1- ый год после обострения, в фазе полной ремиссии 1 раз в б мес. Во время ОРЗ и через 14 дней

Общий анализ мочи 1 раз в 10-20-30 дней 1- ый год после обострения, в дальнейшем 1 раз в 2-3 мес. до 2 лет, в фазе ремиссии 1 раз в б мес. По Нечипоренко 1 раз в 2 - 3 мес.

Посев мочи на ВК 1 раз в год.

Бактериологическое исследование мочи на чувствительность к антибиотикам 1-2 раза в год. Биохимические исследования (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, С-

реактивный белок (СРБ)) - 2 раза в год, в фазе ремиссии -1 раз в год, по показаниям - чаще. Проба по Зимницкому- 2 раза в год.

УЗИ почек - 1 раз в 3-6 месяцев и по показаниям.

Экскреторная урография, микционная цистография по показаниям. Принципы противорецидивной терапии ХПН (слайд 1)

Режим - щадящий, с ограничением физической нагрузки. Посещение школы, детского сада после выписки из стационараразрешено при отсутствии экстраренальных симптомов.

Диета - стол №5. Повышенный питьевой режим - выше возрастной нормы на 50%. В фазе ремиссии диета № 15 Если у ребенка - артериальная гипертензия, почечная недостаточность острого периода, обструкция ОМВСограничение соли до 3 г/сут, питьевой режим - по потребности до купирования симптоматики.

Режим регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа — в зависимости от возраста).

Вусловиях стационара при 1 степени активности воспалительного процесса в почках длительность непрерывного антимикробного лечения со сменой препаратов - до 3 -х недель, при 2-ой степени -до 4 недель, при 3-ей степени до 4-6 недель. Антимикробная терапия (уроантисептики):

Вамбулаторных условиях рекомендуются длительные (обычно не менее 6 мес.) прерывистые курсы противорецидивного лечения с чередованием уросептиков и фитотерапии. Нитрофураны: фурамаг 5 мг/кг 2-3 раза в сутки, фурагин 5-8 мг/кг 3-4 раза в сутки: сульфаниламиды: котримоксазол 5-6 мг/кг (по триметоприму) детям старше 2-х мес. 2 раза в сутки: рекомендовано использовать фитотерапию с бактерицидным действием : канефрон, фитолнзпн в возрастных дозах. Антиоксидантная терапия: вит Е.

А.С

Адаптогены (экстракт элеутерококка, левзеи 1-2 кап./год жизни) пммуномодуляторы : лпкоппд 0.001 в день 10 дней, полиоксидоний п др. Интерфероны (реаферон ЕС липинт. виферон)

Цитокиновые препараты - лейкинферон

•Бактериофаги - по 10 дней в течение 3 мес.

•Биопрепараты при дисбактериозе кишечника по показаниям.

•Гепатопротекторы и мембраностабилизирующие средства по показаниям. Фитотерапия. Почечные сборы трав по Ковалевой Физиотерапия.

•СМТпри гипотонии мочевыводящей системы.

•Теплолечение (грязевые, парафиновые аппликации) на область почек - 2 раза в год.

•Электрофорез с 1% раствором фурадонина на область почек.

•Лечебные ванны (хвойные) - 1-2 раза в год.

Минеральная вода - Славяновская, Смирновская, Нафтуся 20 - 30 дней. Санация очагов хронической инфекции - 2 раза в год.

Лечение в местном санатории ч/з 3 мес. после выписки, в санатории курортной зоны в фазе ремиссии, не ранее чем через 6-12 мес.

Объем противорецидивной терапии ХПН в фазе ремиссии (слайд 1)

Курсы противорецидивного лечения -2-3 раза в год длительностью по 4 - 6 недель.

♦Режим - общий с ограничением физической нагрузки.

♦Посещение школы, детского сада - разрешено.

•Диета №15 с включением арбузов, дыни, земляники. Во время курсов реабилитационной терапии стол №5.

Медикаментозная терапия. ♦Антиоксидантная терапия.

•Иммуномодулирующая терапия.

•Биопрепараты при дисбактериозе кишечника по показаниям.

•Мембраностабилизирующие средства по показаниям.

Фитотерапия.

♦Почечные сборы трав по Ковалевой. Физиотерапия:

•СМТпри гипотонии мочевыводящей системы.

•Теплолечение (грязевые, парафиновые аппликации на область мочевого пузыря) - 2 раза в год.

•Лечебные ванны (хвойные) - 1-2 раза в год. Минеральная вода - Славяновская, Смирновская, Нафтуся курсами длительностью по 20-30 дней.

Массаж - 2 раза в год.

Санация очагов хронической инфекции -1-2 раза в год. Санаторно-курортное лечение. Группа для занятий по физкультуре - подготовительная. Длительность «Д» наблюдения:

•С учета не снимают. Лечение продолжают в течение 5 лет полной клинико-лабораторной ремиссии.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит у детей представляет собой патологию клубочкового аппарата иммуновоспалительного характера. Это заболевание является одной из часто встречаемых патологий, уступая место лишь инфекции МВП. Это заболевание почек у детей неустанно растет, расширяется диапазон причин диффузного гломерулонефрита, как иммунокомплексного заболевания с