Статья: Диагностика и лечение хронического запора, основанные на данных доказательной медицины

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца

Диагностика и лечение хронического запора, основанные на данных доказательной медицины

С.М. Ткач, В.Г. Передерий

Киев

Хронический запор (ХЗ) - второе по распространенности расстройство пищеварительной системы в развитых странах, частота которого с 1992 г. по 2004 г. увеличилась более чем в 2 раза. Так, в США диагноз ХЗ ежегодно устанавливают в 6,3 млн случаев амбулаторных посещений, причем в 3,1 млн случаев -- первично. ХЗ преобладает у лиц пожилого возраста (старше 65 лет), однако нередко он встречается и у лиц младше 15 лет. Наряду с увеличением распространенности ХЗ, значительно возросли и связанные с ним затраты. Так, в 2004 г. в США прямые и косвенные расходы, связанные с ХЗ, оценивали в 1,6 млрд долларов.

Диагностика хронического запора

Подобно синдрому раздраженного кишечника (СРК), ХЗ является диагнозом исключения. Римские критерии III для функционального запора, уточненные в 2006 г., предполагают наличие ХЗ, если на протяжении последних 3 мес при общей продолжительности симптоматики 6 мес или более имеют место:

· два или больше из нижеследующих симптомов:

- чрезмерное натуживание;

- комковатый или твердый стул;

- чувство неполной дефекации;

- чувство сужения/препятствия в аноректальной области;

- необходимость применять ручные манипуляции для облегчения дефекации;

- менее 3 дефекаций в неделю;

· наличие дефекации исключительно при использовании слабительных;

· отсутствие достаточных данных, свидетельствующих о наличии СРК.

Наличие «тревожных признаков» (симптомы «красных флагов») у пациента (включая гематошизис, необъяснимую потерю массы тела более 4,5 кг, отягощенный семейный анамнез по колоректальному раку или болезни Крона, анемию, позитивный тест на скрытую кровь, острое начало запора у пожилых людей) свидетельствует о необходимости поиска причины таких симптомов [3]. Однако при отсутствии этих тревожных признаков перед клиницистом всегда встает вопрос - следует ли проводить больному дополнительное обследование? Ниже представлены современные взгляды на целесообразность проведения диагностических исследований у пациентов с запорами.

Анамнез и физикальное исследование

Тщательный анамнез, оценка стула по Бристольской шкале и физикальное исследование являются важнейшими первичными диагностическими методами при ХЗ. При опросе всегда важно выявить наличие «тревожных симптомов» и факторов риска вторичных запоров (сопутствующие заболевания, возраст старше 50 лет, прием медикаментов, различные злоупотребления, предыдущие операции на органах брюшной полости и малого таза). Важнейшая, хотя и редко используемая гастроэнтерологами часть физикального исследования пациента с жалобами на запор, - это перианальный осмотр и пальцевое исследование прямой кишки. Тщательное исследование перианальной области может выявить геморрой или анальный свищ [33, 42]. У пациентов с запорами легкая стимуляция кожи перианальной области позволяет одновременно оценить чувствительность и податливость ануса, которые могут быть изменены при нарушении сенсорной иннервации. Симуляция дефекации в расслабленной позе позволяет выявить неспособность к расслаблению тазовых мышц или ректальный пролапс. При пальцевом исследовании степень расслабления пуборектального мышечного слоя, распрямление аноректального угла, релаксация анального сфинктера с симулированием дефекации могут оказаться ценными признаками наличия или отсутствия нарушений дефекации вследствие диссинергии мышц тазового дна [42].

Использование стандартных лабораторных исследований в диагностике хронического запора

Важным является вопрос о том, следует ли всем пациентам с ХЗ рутинно проводить стандартные гематологические и биохимические исследования? Как показывают данные последних исследований, на сегодняшний день нет доказательных данных о целесообразности проведения таких тестов как общий анализ крови и анализ уровня сахара в крови, кальция - в сыворотке крови, исследование гормонов щитовидной железы [3, 34]. Поэтому в отличие от несколько устаревшей позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации, рекомендующей к клиническому рассмотрению определенный набор тестов для исключения органических поражений кишки, требующих специального лечения (например, гипотиреоидизм) или ранней диагностики (например, рак толстого кишечника), рекомендации Американской ассоциации колоректальных хирургов (ASCRS) и Американского колледжа гастроэнтерологии (АСG), основанные на доказательных исследованиях и выводах экспертов, не подтверждают пользу и необходимость рутинного использования этих анализов у пациентов без тревожных симптомов [22, 43].

Визуализация толстого кишечника в диагностике хронического запора

Нет доказательных данных относительно пользы колоноскопии при ведении пациентов с ХЗ [37]. Так, в одном широко цитируемом исследовании ретроспективно были проанализированы амбулаторные карты 563 пациентов с симптомами ХЗ, подвергшихся колоноскопии или сигмоскопии [28]. В этой когорте распространенность рака толстого кишечника составила 1,4 %, а толстокишечных аденом - 14 %. Частота метаплазии была сравнима с таковой у пациентов без жалоб, подвергавшихся скринингу на наличие колоректального рака. Поэтому несколько гастроэнтерологических ассоциаций, включая ACG (2005), Американскую коллегию гастроинтестинальной эндоскопии (2005) и Европейскую ассоциацию гастроинтестинальной эндоскопии (2007), не подтвердили пользу рутинной эндоскопии для пациентов младше 50 лет без тревожных симптомов или острого их начала [3, 28, 30, 37, 43]. В настоящее время колоноскопия как скрининг колоректального рака рутинно рекомендована всем пациентам среднего риска только в возрасте старше 50 лет, а афроамериканцам - старше 45 лет [46].

Физиологические исследования в идентификации подтипа хронического запора

На сегодняшний день идентифицируют как минимум 3 подтипа ХЗ: запор вследствие замедленного кишечного транзита (11--13 % случаев), запор вследствие нарушений дефекации при ее диссинергии (13-28 %), функциональный запор (когда невозможно точно выявить физиологическое отклонение, объясняющее наличие запора, - 59-71 %) [31]. Хотя диагноз ХЗ основывается на симптомах, сами симптомы в дифференциации его подтипов не помогают. Так, при изучении 100 пациентов со стойкими симптомами ХЗ длительностью более 1 года большинство признаков у пациентов с нормальными результатами аноректальной манометрии и ее отклонениями не отличались (табл. 1). Только применение ручных манипуляций для облегчения дефекации достоверно чаще встречалось среди лиц с измененной аноректальной манометрией [32]. Те пациенты, у которых симптомы запора сочетаются с болью/дискомфортом в животе, классифицируются как страдающие СРК с запором (СРК-З).

Таблица 1

Частота симптомов запора в соотношении с изменениями аноректальной манометрии, %

Подтипы запора важно дифференцировать для выбора наиболее оптимального курса лечения. Так, при исследовании 52 пациентов с рефрактерным ХЗ и замедленным кишечным транзитом явное улучшение после 5 курсов терапии по типу «обратной биологической связи» (biofeedback training) при наблюдении за ними в течение последующих 24 мес отмечено только у больных с нарушением дефекации вследствие диссинергии мышц тазового дна [6]. Терапия по типу «обратной биологической связи» не принесла никакой пользы тем пациентам, кто имел только замедленный кишечный транзит.

Специальные физиологические исследования для идентифицирования подтипа запора обычно рекомендованы только для пациентов с запором, стойким к эмпирической терапии [21, 43]. Это в первую очередь связано с тем, что практическое осуществление данных исследований (исследование кишечного транзита, тест извлечения ректального баллона, дефекография, аноректальная манометрия) во многих клиниках пока недоступно. Кроме того, чувствительность, специфичность и прогностическая ценность таких тестов пока еще точно не установлены [33].

Изучение кишечного транзита

Основными методами диагностики является рентгенологическое исследование с рентгенконтрастными маркерами и сцинтиграфия. Комитет по Римским критериям III констатировал, что задержка рентгенконтрастных или радиологических маркеров в восходящей или ободочной кишке свидетельствует о толстокишечной дисфункции, тогда как их задержка преимущественно в ректосигмоидном отделе кишечника указывает на нарушение самой дефекации [3]. Недавнее изучение 196 пациентов с замедленным транзитом кишечного содержимого (диагностированным по радиологическому исследованию маркеров) показало, что толстокишечная сцинтиграфия не позволяет точно дифференцировать пациентов с изолированным замедлением кишечного транзита и с его сочетанием с ректальными нарушениями эвакуации (диагностированным с помощью проктографии) [49].

В исследовании, представленном на DDW 2009, S. Rао и соавт. получили данные о высокой информативности нового метода - радиотелеметрического исследования с помощью капсулы SmartPill, позволяющей мониторировать внутрикишечное рН, давление и температуру, в определении подтипа ХЗ [35]. Авторы обнаружили, что лица с замедленным кишечным транзитом имели значительно меньшее количество кишечных сокращений, чем пациенты в трех других группах (с нарушениями дефекации вследствие диссинергии, при ХЗ с нормальным транзитом и в группе контроля). В этих 3 группах количество постпрандиальных сокращений кишки было существенно большим, чем препрандиальных, хотя разница по сравнению с лицами с замедленным транзитом кишечного содержимого была незначительной.

Аноректальная манометрия и тест извлечения ректального баллона

Аноректальная манометрия одобрена в качестве рутинного средства оценки динамики дефекации, но ее польза в диагностике диссинергии дефекации точно не установлена [36]. Тест извлечения ректального баллона специфичен в 89 % случаев, а в 97 % случаев имеет негативную прогностическую ценность для исключения диссинергии мышц тазового дна [26]. По мнению большинства авторов, тест извлечения ректального баллона является простейшей и наиболее дешевой альтернативой аноректальной манометрии.

В обобщенном виде клиническая польза различных диагностических методов диагностики ХЗ с учетом их преимуществ и недостатков представлена в табл. 2.

Таблица 2

Клиническая польза диагностических исследований при ХЗ

хронический запор диагностика кишечник

Фармакотерапия хронического запора: современные рекомендации

В течение многих лет рекомендации по ведению больных с ХЗ основывались на 3 важных классах терапевтических средств: увеличивающих объем каловых масс (набухающие агенты), размягчителях кала и слабительных. С момента опубликования последнего Американского национального руководства по хроническому запору (2005) [21] для клинического применения одобрен еще один новый тип лекарственных средств, а также опубликованы результаты дополнительных исследований по другим видам лечения.

Богатая волокнами диета при хроническом запоре: новый взгляд

При наблюдении 30 пожилых жителей (в возрасте 57-98 лет), длительное время пользующихся слабительными, ежедневное добавление овсяных отрубей в дозе до 5,1 г в течение 12 нед снизило частоту использования слабительных на 59 % (p < 0,001), при этом масса тела пациентов не изменилась. В контрольной группе частота использования слабительных, наоборот, возросла на 8 %, а масса тела пациентов достоверно уменьшилась [38].

Проведенные в 2008 г. два исследования показали, что обогащение диеты пищевыми волокнами улучшало симптомы у лиц с диагностическими критериями ХЗ [19, 23]. Так, в проспективном рандомизированном клиническом исследовании 32 лиц с ХЗ (согласно Римским критериям II), которые ежедневно в течение 20 дней дополнительно употребляли 20 г волокон в молоке, обогащенном инулином и стойком к перевариванию мальтодекстраном, наблюдали улучшение всех симптомов, рассматриваемых Римскими критериями II: натуживания (у 92,9 % лиц в основной группе и у 35,7 % через 20 дней; р < 0,001); затвердения стула (у 85,7 % и 21,4 % соответственно; р < 0,001); чувства неполной дефекации (у 71,4 % и 14,3 %; р < 0,001); чувства препятствия при дефекации (у 71,4 % и 14,3 %; р< 0,001); применения ручных манипуляций (у 21,4 % и 0 %); наличия менее 3 дефекаций в неделю (у 50 % и 14,3 %; р < 0,008). В ретроспективном исследовании 179 пациентов с функциональным запором (Римские критерии II), обследованных в Бразилии, показано, что 38,5 % случаев улучшения были связаны исключительно с диетой и изменением образа жизни (употребление ежедневно дополнительно 30-40 г пшеничных отрубей, 2 л жидкости, регулярные прогулки и упражнения для брюшного пресса) [19]. Каких-либо побочных эффектов вследствие лечения в этих исследованиях не зафиксировано.

Пробиотики в лечении хронического запора В настоящее время интенсивно изучается роль пробиотиков в лечении СРК и их эффективность в устранении симптомов ХЗ. В плацебоконтролируемом перекрестном исследовании 266 женщин с ХЗ (Римские критерии II), которые употребляли йогурт, содержащий фруктоолигосахариды и Bifidobacterium animalis DN-173010 1,25 · 10⁶ КОЕ/г в течение 14 дней, достоверно увеличилась частота дефекаций в неделю (6,1 ± 2,7 против 5,0 ± 2,6), улучшилась консистенция стула, уменьшились вздутие и боль при дефекации (р < 0,01) [8]. Еще одно плацебоконтролируемое рандомизированное клиническое исследование 126 женщин с запором показало, что у тех, кто ежедневно в течение 14 дней употреблял ферментированное молоко, содержащее B. animalis DN-173010 1,25 · 10¹⁰ КОЕ/г, S.ther-mophilus и L. bulgaris, имело место увеличение частоты стула в неделю по сравнению с плацебо (4,1 ± 1,7 против 2,6 ± 1,0; р < 0,01) и улучшение консистенции стула (0,6 ± 0,8 против 1,3 ± 1,0; р< 0,01) [48]. Каких-либо побочных эффектов вследствие лечения в этих исследованиях не зафиксировано.