Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и снижении объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска
Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности.
Выбор объема терапии, соответствующего той или иной ступени, зависит отв выраженности клинических проявлений БА.
Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания; только после соблюдения этих условий следует повышать объем терапии (переход на ступень вверх).
Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.
При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.
Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.
Ступень 1
Ингаляционные β2 агонисты короткого действия (КДБА) применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами БА на всех ступенях терапии.
Ступень 2
Предпочтительный выбор: регулярное применение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов ИГКС плюс КДБА по потребности. Лечение низкими дозами ИГКС (будесонид или беклометазон) редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА. Начальная доза ИГКС выбирается согласно тяжести заболевания. Стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазонадипропионата (БДП) 400 мкг в день. По достижении и поддержании контроля БА, по крайней мере на протяжении 3-х месяцев, дозы ИГКС титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль БА.
Антилейкотриеновые препараты или кромоны – рекомендуются как предотвращающие обострение при БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов менее эффективны, чем ИГКС.
Ступень 3
Предпочтительный выбор: комбинация низких доз ИГКС в сочетании с ингаляционными β2 агонистами длительного действия (ДДБА) как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности ИЛИ комбинация низких доз ИГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора).
У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения и обеспечивает хороший уровень контроля БА .
Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплайнс.
При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА может быть использовантиотропийРеспимат. Кроме того, тиотропийРеспимат может быть добавлен к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с частыми (≥2 в год) и/или тяжелыми обострениями БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации).
Ступень 4
Предпочтительный выбор: комбинация низких доз ИГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) ИЛИ комбинация средних доз ИГКС/ДДБА как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности
Если контроль остается недостаточным на дозе беклометазонадипропионата 800 мкг день в комбинации с длительно действующим β2- агонистом, рассматриваются следующие варианты:
повышение дозы ИГКС до максимальных + ДДБА
добавление антилейкотриеновых препаратов
добавление теофиллина замедленного высвобождения
больным с тяжелой аллергической БА, некотролируемой приемом высоких доз ИГКС в комбинации с ДДБА, начиная с 6 летнего возрастарассмотреть назначение омализумаба.
Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер.
У взрослых пациентов, получающих терапию ступеней 3–4 (ИГКС/ДДБА), недостигнутый контроль БА или наличие частых и тяжелых обострений БА служат показаниями к назначению тиотропияРеспимат.
Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой в отделение специализированной помощи для обследования.
Ступень 5
Все пациенты с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, должны быть направлены к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА.
Дополнительная терапия к максимальной дозе ИГКС ≥ 1000 мкг в эквиваленте БДП:
ТиотропийРеспимат
Омализумаб (анти-IgE)
Минимально возможная доза пероральных ГКС
Пациентов с тяжелым обострением следует немедленно направлять на прием к лечащему врачу или, в зависимости от организации местных учреждений здравоохранения, в ближайшую клинику или больницу, в которой оказывают помощь пациентам с острой БА. Очень важно оценивать ответ на терапию в динамике (в том числе, ПСВ).
Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) кислородотерапию, повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение системных ГКС. Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.
Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям, лечение которых должно проводиться в стационарах с возможностью перевода пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Задачей кислородотерапии при обострении БА является поддержание SаО2 в пределах 93-95%. Невозможность достичь РаО2 выше 60 мм рт.ст. может свидетельствовать о наличии истинного шунта, и, следовательно, предполагает другие причины гипоксемии (чаще всего ателектаз доли или всего легкого вследствие полной закупорки бронхов густой вязкой мокротой, возможно также наличие пневмоторакса, пневмонии, легочной эмболии).
Ингаляционные бета 2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА. При использовании небулайзера обычно используют однократные дозы сальбутамола 2.5 мг на 1 ингаляцию. При тяжелом обострении БА часто используют следующую схему терапии: в 1-й час терапии проводится 3 ингаляции по 2.5 мг каждые 20 минут, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4-5 часов.
Небулайзерная терапия комбинацией бета 2-агониста и антихолинергического препарата (ипратропия) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности При обострении БА рекомендовано использование ипратропияа при помощи небулайзера в дозе 500 мкг каждые 4-6 часов, возможно и более частое использование (каждые 2-4 часа).
Системные глюкокортикостероиды. Внутривенный и пероральный пути введения ГКС одинаково эффективны при обострении БА. У больных, неспособных принимать препараты peros (выраженная одышка или проведение вентиляции легких) предпочтение отдается парентеральному введению ГКС. Адекватными дозами СГКС являются: преднизолон (или эквивалент) 40-50 мг/сут 1 р/с в течение 5-7 дней. Нет необходимости в постепенном снижении дозы сГКС в течение нескольких дней (уровень доказательности B).
С учетом эффективности и сравнительной безопасности бета 2-агонистов быстрого действия теофиллин играет минимальную роль в лечении обострений БА (уровень доказательности B). Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально фатальными побочными эффектами, кроме того, теофиллин уступает бета 2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия. Добавление теофиллина к рекомендуемой при тяжелом обострении БА терапии у взрослых не дает преимуществ.
Подкожное или внутримышечное введение адреналина может потребоваться при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека; этот препарат не является стандартным средством для лечения обострения БА.
Ряд исследований свидетельствует, что внутривенный магния сульфат является эффективным бронхорасширяющим препаратом у больных с обострением БА, рефрактерным к терапии бета 2-агонистами (уровень доказательности B). Чаще всего при обострении БА, применяют дозы магния сульфата 2 г внутривенно в течение 20 мин.
Гелиево-кислородная терапия. Гелиокс является смесью гелия и кислорода с содержанием гелия от 60 до 80%. Достоинством гелиокса является его более низкая плотность по сравнению с воздухом или кислородом. Дыхание гелиоксом позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры. Проведенные исследования показали, что терапия гелиоксом у больных с тяжелым обострением БА приводит к снижению диспное, парадоксального пульса, гиперкапнии, повышению пиковых инспираторного и экспираторного потоков и уменьшению гиперинфляции легких. Таким образом, терапия гелиоксом может рассматриваться как метод, позволяющий «прикрыть» наиболее уязвимый период, в который еще в полной мере не проявились свойства медикаментозной терапии.
Данных о пользе применения антилейкотриеновых препаратов при обострении БА крайне мало. В небольших исследованиях показано улучшение ПСВ (уровень доказательности C), но оценка клинической значимости требует дополнительных исследований.
Возможность успешного применения неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) у больных с обострением БА была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях. В большинстве случаев больные, получавшие НВЛ в этих исследованиях не требовали немедленного проведения интубации трахеи и ИВЛ, и характеризировались меньшей тяжестью ОДН, по сравнению с больными, которым проводилась традиционная ИВЛ. Наилучшими кандидатами для НВЛ являются больные с обострением БА, имеющие тяжелое диспное, гиперкапнию, клинические признаки повышенной работы дыхательной мускулатуры, однако без признаков утомления, без нарушения уровня сознания (оглушение или кома).
Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуется больным с обострением БА в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными. Тяжелая артериальная гипоксемия, рефрактерная к высоким потокам кислорода, является абсолютным показанием к ИВЛ. Ценными ориентирами при назначении ИВЛ являются клинические признаки: признаки чрезмерной работы дыхания и утомления дыхательной мускулатуры, тахипноэ, общее истощение, усталость, сонливость больного (маркеры гипоксии головного мозга), так как в данной ситуации существует высокий риск быстрого и неожиданного развития остановки дыхания.
Основу обучения составляет представление необходимой информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, и обучение технике управляемого самоведения. Необходимо обучение больных БА основным техникам мониторирования своего состояния, следование индивидуальному плану действия, проведение регулярной оценки состояния врачом. На каждом этапе лечения (госпитализация, повторные консультации) проводится ревизия плана управляемого самоведения пациента. (уровень доказательности А, 1+).
Физическая реабилитация улучшает сердечно-легочную функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентиляция легких. По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают течение БАю
У значительной части пациентов существует представление о том, что многочисленные экологические, диетические и иные факторы могут быть триггерами БА и избегание этих факторов может улучшить течение заболевания и уменьшить объем медикаментозной терапии. Доказательств того, что нефармакологическими методами возможно влиять на течение БА недостаточно и требуется проведение широкомасштабных клинических исследований.
Ключевые положения:
1. Медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни. Однако необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска.
2. В настоящее время существуют лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы.
3. Обострение БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты.
4. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров риска позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.
5. Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение любого последующего из воздействия на сенсибилизированнных пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной БА.