Дифференциальную диагностику БА проводят со следующими заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции (см. таблицу), определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 до применения бронхолитика.
Дифференциальная диагностика у пациентов с бронхиальной обструкцией.Тесты исследования вариабельности ПСВ, легочных объемов, диффузии газов, БГР и воспаления дыхательных путей имеют ограниченные возможности в дифференциальной диагностике БА у пациентов с бронхиальной обструкцией. У пациентов могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами обструкции, что усложняет интерпретацию тестов. Особенно часто могут сочетаться БА и ХОБЛ.
Таблица. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать БА
При отсутствии бронхиальной обструкции |
При наличии бронхиальной обструкции |
Синдром хронического кашля Гипервентиляционный синдром Синдром дисфункции голосовых связок ГЭРБ (гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь) Риниты Заболевания сердца Легочный фиброз |
ХОБЛ Бронхоэктазы Инородное тело Облитерирующий бронхиолит Стеноз крупных дыхательных путей Рак легких Саркоидоз |
Больным с бронхиальной обструкцией и возможной БА следует провести тест на обратимость и/или пробную терапию в течение определенного периода:
При положительном тесте на обратимость или если при проведении терапевтической пробы достигнут положительный эффект, в дальнейшем следует лечить пациента, как больного с БА
При отрицательной обратимости и отсутствии положительного ответа при проведении пробного курса терапии следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза.
Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ1.
Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением БА. Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудно контролируемой БА. Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней.
Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения.
К этой группе относятся такие факторы, как:
Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА;
Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения БА;
Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума;
Госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года;
Психологические проблемы (отрицание заболевания);
Социоэкономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов);
Недавнее уменьшение дозы или полное прекращение приема ГКС;
Низкийкомплаенс к терапии;
Снижение перцепции (восприятия) одышки.
К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острыйбронхоспазм. Данные триггеры могут значительно различаться у разных больных. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего − риновирусы) аллергены, аэрополлютанты,), физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, у больных с «аспириновой БА» - НПВС), эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые способны привести к обострению БА, являются обострение риносинусита, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, и недостаточная терапия.
К факторам риска развития обострений относятся:
• симптомы неконтролируемой БА
• ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии
• чрезмерное использование коротко действующих2-агонистов (КДБА)
• низкий ОФВ1, особенно <60 % от должного
• значительные психологические или социально-экономические проблемы
• внешние воздействия: курение, воздействие аллергена при сенсибилизации
• сопутствующие заболевания: риносинусит, ГЭРБ, подтвержденная пищевая аллергия, ожирение
• эозинофилия мокроты или крови
• беременность
• эпизоды интубации или интенсивной терапии из-за обострения БА
• > 1 тяжелого обострения за последние 12 месяцев
Клиническая оценка больного с обострением БА, нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть проведена очень быстро, при этом сохраняя достаточную тщательность. Оценка пациента должна включать историю заболевания, определение его тяжести, потенциальные провоцирующие факторы, оценка осложнений и ответ на терапию (см.таблицу).
Таблица. Диагностические критерии тяжести обострения БА
Клинические признаки |
Дыхательный дистресс (включая нехватку воздуха для завершения предложения на одном дыхании), тахипноэ, отсутствие дыхательных шумов ("немое легкое"), цианоз или снижение уровня сознания. Ни один из этих признаков по отдельности или вместе не является специфическим, и их отсутствие не исключает наличия обострения БА |
ПСВ или ОФВ1 |
Показатели ПСВ или ОФВ1 являются полезными и ценными показателями состояния функции легких. ПСВ, выраженная в % от предыдущего лучшего результата, показанного пациентом, является наиболее полезным клиническим показателем. |
Пульсоксиметрия |
Насыщение кислородом (SpO₂) определяемое при пульсоксиметрии, определяет необходимость и адекватность оксигенотерапии, а также необходимость в исследовании газов артериальной крови |
Клинические признаки |
Дыхательный дистресс (включая нехватку воздуха для завершения предложения на одном дыхании), тахипноэ, отсутствие дыхательных шумов ("немое легкое"), цианоз или снижение уровня сознания. Ни один из этих признаков по отдельности или вместе не является специфическим, и их отсутствие не исключает наличия обострения БА
|
ПСВ или ОФВ1
|
Показатели ПСВ или ОФВ1 являются полезными и ценными показателями состояния функции легких. ПСВ, выраженная в % от предыдущего лучшего результата, показанного пациентом, является наиболее полезным клиническим показателем.
|
Пульсоксиметрия |
Насыщение кислородом (SpO₂) определяемое при пульсоксиметрии, определяет необходимость и адекватность оксигенотерапии, а также необходимость в исследовании газов артериальной крови
|
Газыартериальной крови
|
Пациентам, у которых показатель SpO₂≤92% или присутствуют другие признаки угрожающей жизни БА, оптимально, провести исследование газов артериальной крови
|
Рентгенография грудной клетки
|
Рентгенография грудной клетки не является стандартным назначением для исключения:
|
От степени тяжести обострения (табл. 5) будет зависеть объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности ПСВ, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.
Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям "жизнеугрожающая астма" и "астма, близкая к фатальной".
Таблица. Уровни тяжести обострений БА.
Умеренно тяжелое обострение БА |
Один из следующих критериев:
|
Тяжелое обострение БА |
Один из следующих критериев:
|
Жизнеугрожающая астма |
Один из следующих критериев:
|
Астма, близкая к фатальной |
Гиперкапния (РаСО2> 45 мм рт.ст.) и/или Потребность в проведении механической вентиляции легких
|
Современные цели терапии стабильной БА
1. Достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени
2. Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.
При оценке контроля БА могут использоваться вопросники (с-АСТ тест у детей с 4 до 11 лет, АСТ-тест у детей от 12 лет и взрослых, вопросник по контролю над астмой (ACQ-5).
Для каждого пациента оценка БА должна включать оценку контроля симптомов и будущих рисков обострений и побочных эффектов лекарств (табл. 6).
Наличие у пациента одного или более из неблагоприятных факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются.
Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над астмой и необходимость пересмотра терапии.
Необходимо увеличить объем терапии (переход на ступень вверх), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность
В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля.
При сохранении контроля над БА в течение ≥3 месяцев и низком риске обострений, возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
А. Контроль симптомов БА |
|||||
|
Уровень контроля |
||||
За последние 4-е недели у пациента отмечались: |
|
Хорошо контролируемая |
Частично контролируемая |
Неконтролируемая |
|
Дневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделю |
Да Нет |
Ничего из перечисленного |
1-2 из перечисленного |
3-4 из перечисленного |
|
Ночные пробуждения из-за БА |
Да Нет |
||||
Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю |
Да Нет |
||||
Любое ограничение активности из-за БА |
Дa Нет |
||||
В. Факторы риска для неблагоприятных исходов |
|||||
Оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов (но снижение ОФВ1 учитывается как фактор риска обострений). Измерять функцию легких в начале терапии, затем спустя 3-6 месяцев лечения препаратами для длительного контроля с целью определения лучшего персонального ОФВ1 пациента, и затем периодически для оценки риска.
|
|||||
Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА:
|
|||||
Факторы риска для развития фиксированной обструкции дыхательных путей
|
|||||
Факторы риска для развития нежелательных побочных эффектов лекарств
|
|||||