Материал: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза

Билет 24

1. 
   Переломы проксимального отдела бедра. Классификация, методы лече­ния.
   

Проксимальный отдел бедренной кости составляет половину тазо­бедренного сустава (рис. 102). Среди переломов этого сегмента разли­чают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) пе реломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кос­ти, ко вторым — межвертельные, чрезвертельные и изолированные пе­реломы большого и малого вертелов (рис. 103).Медиальные переломыПереломы головки бедренной кости наблюдают редко. Нарушения це­лостности его шейки составляют 25% всех переломов бедренной кости.

• 
  В зависимости от прохождения линии излома выде­ляют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные) бедренной кости.
  
• 
  По положению конечности в момент травмы переломы шейки бед­ренной кости делят на абдукционные и аддукционные.
  

• 
  Абдукционные переломы возникают при падении на отведённуюв тазобедренном суставе нижнюю конечность. При этом шеечно-диа­физарный угол, составляющий в норме 125—127°, увеличивается, поэто­му такие переломы ещё называют вальгусными.
  
• 
  При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы наблюдают в 4—5 раз чаше.
  
• 
  Клиническая картина и диагностика
  
• 
  Переломы шейки бедра чаше возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы возникают боли в та­зобедренном суставе и происходит утрата опороспособности конечности. Последняя ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедрен­ного сустава не изменена. При пальпации отмечают болезненность и уси­ление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава). Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилип­шей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу-Конечность укорочена за счёт функциональной длины. По рентгено­грамме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.
  
• 
  Лечение
  
• 
  Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативным методом, за исключением вколоченных вальгусных переломов и в слу­чае наличия общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.
  
• 
  Консервативное лечение у молодых людей включает в себя наложе­ние большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведени­ем конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разре­шают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка возможна не ранее 6 мес с момента травмы. Восстановление трудоспособности наступает через 7-8 мес.
  
• 
  У людей старшего возраста наложение большой тазобедренной по­вязки приводит к различным осложнениям, поэтому целесообразнее применять скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости на 8-10 нед с грузом 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно роти­руют кнутри. Если по какой-то причине скелетное вытяжение наложить невозможно, накладывают гипсовый деротационный сапожок (рис. 104), за который тоже возможно проводить вытяжение грузами 2—3 кг. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С первого дня больным раз­решают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в по­стели, а через 2 мес — вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.
  

2. 
   Термические ожоги. Определение глубины и степени поражения. Обра­ботка ожоговой поверхности.
   

Термические ожогиПо глубине поражения термические ожоги делят на 4 степени.

• 
  При I степени возникают лёгкий отёк кожи и гиперемия.
  
• 
  При II степени страдают более глубокие слои эпидермиса, поэто­му, кроме отёка и гиперемии, возникают пузыри, заполненные прозрач­ной желтоватой жидкостью.
  

При ШАстепени развивается тотальное поражение эпидермиса, но сохранены волосяные луковицы, сальные и потовые железы, из ко торых на ожоговой ране появляются островки эпителизации, и рана может зажить самостоятельно.

• 
  III Б степень — поражение всех слоев кожи.
  
• 
  IV степень — тотальное поражение кожи и подлежащих тканей.
  

Очевидно, что самостоятельной регенерации при ожогах IIIБ и IV сте­пеней быть не может, поэтому эти ожоги называют глубокими, а ожоги I, II, IIIА степеней — поверхностными. На глубокие ожоги указывает от­сутствие боли в ране при смачивании спиртом или выдёргивании волос (волосяная проба). Поставитьдиагнозожога дыхательных путей помога­ют анамнез и объективные данные: пожар в закрытом помещении, гипе­ремия слизистых оболочек губ и рта, опалённость волос и эпителия носо­вых ходов, осиплость голоса и нарастающая дыхательная недостаточность.Площадь поражения определяют различными методами. Один из наи­более приемлемых — метод «девяток», когда голова и шея составляют 9% поверхности тела, рука — 9%, нога — 18%, передняя поверхность ту­ловища— 18%, задняя поверхность туловища— 18%, промежность — 1 %. Площадь поражения можно определить, пользуясь «правилом ла­дони», которая составляет 1 % площади тела (ладонь пострадавшего!).При термических ожогах оказание первой помощи начинают с уст­ранения поражающего фактора. Горящую одежду можно погасить, лишив пламя доступа кислорода: накрыть одеялом, облить пострадавшего во­дой, а если есть возможность, то поместить его в ёмкость с водой. Если нет в этом необходимости, охлаждают обожжёный участок тела: прово­дят орошение раневой поверхности холодной проточной водой, снегом, крошкой льда. Не снимая обгоревшей одежды, рану накрывают чистой

хлопчатобумажной тканью, а сверху накладывают охлаждающее вещество. Снимать обгоревшую одежду с раны, применять масленые и мазевые по­ вязки запрещено. Продолжительность гипотермии составляет 30—40 мин. Это время должно быть использовано для противошоковой терапии и транспортировки пострадавшего в стационар. Противошоковые препа­раты вводят внутривенно (2% раствортримепередина 1 мл, 50% раствор метамизола натрия 3 мл, 1% дифен гидрам и н 1 мл, капельное вливание декстрана [ср. мол. масса 50000—70000] 400—800 мл) на месте оказания первой помощи и продолжают при транспортировке в автомобиле.

3. 
   Фиксация огнестрельных переломов. Показания к внешнему и погружному остеосинтезу.
   

При лечении огнестрельных переломов костей широко применяют консервативные методы обездвиживания отломков (гипсовая повязка, репозиция и гипсовая повязка, скелетное вытяжение, лечебные шины и др.). Только при неэффективности или невозможности их применения прибегают к методам внутреннего металлического или чрескостного остеосинтеза аппаратами. Чрескостный остеосинтез на этапе специализированной помощи может найти применение в 20% случаев огнестрельных ранений длинных трубчатых костей и суставов. К этому методу особенно часто прибегают при наличии гнойных осложнений. Чрескостная фиксация отломков при огнестрельных переломах предполагает соблюдение общих принципов его применения. Однако следует учитывать и некоторые особенности методики и послеоперационного лечения при этом виде повреждений. Наиболее удобной и эффективной моделью при лечении огнестрельных переломов костей является аппарат «Синтез». Последнее объясняется его конструктивными особенностями, позволяющими не только сопоставить отломки и надежно их обездвижить, но также простотой и быстротой его наложения, возможностью проведения повторной хирургической обработки раны, шва сосудов и нервов. При наличии гнойных осложнений можно без трудностей перемещать или заменять спицы. Аппарат позволяет обездвиживать отломки при околосуставных переломах, сохраняя подвижность в суставе. Как известно, открытые огнестрельные переломы костей отличаются от открытых неогнестрельных переломов большей тяжестью, значительной зоной разрушения, первичным и вторичным некрозом не только мягких тканей, но и костной ткани, частым микробным загрязнением раны. Все это создает благоприятные условия для развития гнойных осложнений. Позднее поступление раненых на этап специализированной помощи усугубляет имеющиеся трудности. Поэтому часто специализированную помощь раненым в конечности оказывают при начальных или при уже развившихся гнойных осложнениях. Перед травматологом-ортопедом стоит задача общего лечения раненого, лечение огнестрельного перелома и проведения эффективных мероприятий по предупреждению или лечению инфекционных осложнений. Поэтому лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должно включать следующий комплекс мероприятий: 1) общее лечение пострадавшего; возмещение кровопотери, профилактика и лечение шока; 2) первичная или повторная хирургическая обработка раны с элементами восстановительной хирургии; 3) шов магистральных сосудов и нервов; 4) профилактика и лечение инфекционных осложнений; 5) репозиция и обездвиживание отломков с коррекцией их положения, а при необходимости и восстановление длины сегмента. Разумеется, в зависимости от общего состояния раненого, вида перелома и осложнений осуществляют различный объем специализированной помощи. Применение чрескостной фиксации аппаратами проводят при: 1) раздробленных, многооскольчатых переломах длинных трубчатых костей, когда другие методы фиксации неэффективны; 2) огнестрельных ранениях с дефектом на протяжении костей; 3) огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, осложненных нагноением или остеомиелитом; 4) внутри- и околосуставных тяжелых раздробленных переломах костей. Наиболее часто метод находит применение при огнестрельных переломах костей голени, в нижней трети бедра и реже — на более высоких его уровнях, плече и совсем редко — на предплечье. При наложении аппарата спицы проводят через нетравмированные участки конечности, а также вне зоны расположения гнойных очагов, ран, свищей и затеков. С целью более радикальной хирургической обработки и успешного закрытия раны, а также в интересах шва сосудов и нервов, отломки временно смещают по длине (укорочение сегмента). В этом положении костные фрагменты фиксируют аппаратом. В послеоперационном периоде, начиная с 10—12-го дня, проводят микродистракцию, сопоставляют отломки и восстанавливают нормальную длину сегмента. Такая хирургическая тактика позволяет временно получить «избыток» мягких тканей и прикрыть костные отломки здоровыми мышцами. В конечном итоге это обеспечивает благоприятное течение раневого процесса и предупреждение гнойных осложнений.

Билет 25

1. 
   Особенности обследования ортопедо-травматологических больных, со­временные методы. Виды деформаций скелета.
   

Решающими в постановке диагноза и назначении рационального лечения остаются клинические данные.В схему обследования входят следующие диагностические исследования:1) выяснение жалоб больного; расспрос больного или его близких о механизме травмы, особенностях заболевания;2) осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия;3) измерение длины и окружности конечностей;4) определение амплитуды движений в суставах, производимых самим больным (активные) и исследующим его врачом (пассивные);5) определение мышечной силы;6) рентгенологическое исследование;7) хирургические и лабораторные методы исследования (биопсия, пункция, диагностическое вскрытие сустава).ЖалобыЧастыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения являются боли АнамнезК анамнестическим данным относятся сведения о возрасте, профессии, давности и развитии заболевания.При травмах выясняются обстоятельства и время травмы, детально устанавливаются ее механизм и характер травмирующего агента, объем и содержание первой помощи, особенности транспортировки и транспортной иммобилизации. Если травма была легкой или ее вовсе не было, а произошел перелом кости, следует думать о переломе на фоне патологического процесса в кости.При обследовании больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата необходимо выяснить ряд специфических вопросов для данной группы заболеваний.Особенности объективного обследованияОсмотрОсмотр больного имеет решающее значение для диагностики заболевания и проведения дифференциальной диагностики. При осмотре необходимо определить аномалии положения и направления отдельных частей тела, обусловленные изменениями в мягких тканях, окружающих скелет, или в самой костной ткани, что может приводить к нарушению походки и осанки, к различным искривлениям и позам. Особое внимание следует обращать на положение конечности, вынужденную позу и особенности походки.При осмотре кожи определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в необычных местах.

При осмотре конечностей определяется аномалия направления искривлениеПри осмотре суставов определяют форму и контуры сустава, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).ПальпацияПальпация позволяет определить следующие моменты:1) местное повышение температуры;2) точки максимальной болезненности;3) наличие или отсутствие припухлости;4) консистенцию патологических образований;5) нормальную или ненормальную подвижность в суставах;6) патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости;7) положение суставных концов или костных отломков;8) крепитацию костных отломков, грубый хруст или щелканье;9) пружинящую фиксацию при вывихе;10) узлообразования, подагрические туфусы и фиброзиты;11) атрофию или напряжения мышц;12) баллотирование и флюктуацию.АускультацияПри переломах длинных трубчатых костей определяется костная звуковая проводимость сравнительно со здоровой стороной. Выбирают выступающие под кожей костные образования и, перкутируя ниже перелома, выслушивают фонендоскопом звуковую проводимость выше предполагаемого повреждения кости. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. При заболевании суставов в момент сгибания возникают самые разнообразные шумы: хруст, треск, крепитация.ПеркуссияК перкуссии прибегают при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Существует особый метод перкуссии позвоночника, позволяющий определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, – это резкое опускание больного с носков на пятки.Измерение длины и окружности конечностиДля более точного распознавания ортопедического заболевания или последствий травмы необходимо иметь данные о длине и окружности конечности.Общие правила. Измерение длины конечности проводится при симметричной установке больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой между симметричными опознавательными точками (костными выступами). Такими точками являются мечевидный отросток, пупок, spina ilica anterior superior, верхушка большого вертела, мыщелки, лодыжки и т. д.Определение функции опорно-двигательного аппаратаФункциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются:1) амплитудой движений в суставах;