Лечение отморожений можно условно разделить на оказание первой помощи, лечение в дореактивном и реактивных периодах. На разных этапах оказания помощи пострадавшим имеет свои задачи и особенности. Необходимо подчеркнуть, что неправильно проведенная помощь и неадекватное лечение в дореактивном периоде может усугубить течение патологического процесса.
Билет 11 -
Организация амбулаторной помощи травматологическим больным.
Амбулаторная помощь.Около 98% больных с повреждениями опорно-двигательной системы начинают и заканчивают лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.От организации специализированной помощи на первом и главном этапе, ее качества и высокой культуры зависит восстановление здоровья и трудоспособности населения. И в этом важном деле велика роль медицинского работника, так как он одновременно с лечением больных выполняет функции организатора здравоохранения.Амбулаторная помощь относится к разряду квалифицированной или же специализированной. Оказывают ее в травматологических пунктах, травматологических кабинетах поликлиник и в приемных отделениях стационаров. В этих учреждениях (кроме последнего) пострадавшие лечатся до полного выздоровления.Амбулаторная травматологическая помощь оказывается хирургическими и травматологическими кабинетами районных и городских поликлиник и травматологическими пунктами. Последние по своей структуре, оснащению и возможностям оптимальны для амбулаторного лечения пострадавших.Основные функции травматологического пункта.- Круглосуточное оказание экстренной амбулаторной травматологической помощи пострадавшим.- Сортировка поступивших больных. Врач травматологического пункта должен выявить пострадавших, нуждающихся в стационарном лечении, и направить их на госпитализацию в соответствующие отделения: травматологическое, нейрохирургическое, хирургии кисти и т.д.- Первичный прием получивших травму и лечение до полного восстановления здоровья и трудоспособности. Чтобы обслужить поток больных даже при хорошей постановке дела, врач должен иметь достаточную теоретическую и практическую подготовку. В короткое время первичного приема он обязан решить ряд задач диагностического, тактического, лечебного плана с бальным и его родственниками. Кроме того, врач является и техническим исполнителем, поскольку блокады, репозиции, обработка ран и другие манипуляции входят в круг его обязанностей. Недостаточная его подготовка неизбежно ведет к разнообразным ошибкам с недопустимыми последствиями. 11огрсшности в работе дорого обходятся пациенту, государству и самому врачу.
- Лечение больных, выписанных из стационара (долечивание) — наблюдение больных в период иммобилизации, снятие гипсовых повязок, определение дальнейшей тактики, восстановительное лечение (физиотерапия, ЛФК и т.д.).- Разгрузка приемных отделений стационаров от амбулаторных больных. Сортировка уменьшает число амбулаторных больных, без надобности направленных в стационар, а круглосуточная работа избавляет приемные отделения от потока пострадавших с амбулаторными травмами.- Профилактика травматизма. Травматологический пункт связан с промышленными предприятиями, рядом районных организаций. Врачи участвуют в разборах случаев травм, выступая с лекциями, беседами, способствуют распространению наглядной агитации.Успех работы травматологического пункта зависит от правильной организации труда, фамотности и согласованности персонала, поскольку в штате, кроме одного врача, помощь оказывают от четырех до восьми сотрудников со средним медицинским образованием. Это сестры регистратуры и приема, перевязочно-операционные, рентген-лаборант, гипсовый техник, методист ЛФК, физиотерапевтическая сестра.Устройство и оснащение травматологического пункта и травматологического кабинета.Травматологический пункт представляет отдельную административную единицу и должен имегь следующие помещения.- Кабинет приема первичных больных с расположенным рядом залом ожидания. В этом кабинете дежурный врач принимает впервые обратившихся больных, осматривает их и оформляет медицинскую документацию.- Рентгенкабинет. Здесь преимущественно выполняют рентгенографию костей и суставов. Учитывая небольшой формат используемых в амбулаторной травматологии пленок, их целесообразнее обрабатывать кюветным способом, а реактивы разводить из расчета на один день работы. Это очень ускоряет рентгенодиагностику.- Перевязочная и операционная. Обязательно должны быть две смежные комнаты. В перевязочной выполняют анестезию мест переломов, репозиции, устраняют вывихи, накладывают мягкотканые и гипсовые повязки, осуществляют иммунизацию против столбняка и т.д. В операционной выполняют пункции суставов, первичные обработки ран и другие манипуляции, требующие более строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Кабинет повторного приема больных с расположенным рядом залом ожидания. Здесь осуществляется прием пациентов, ранее побывавших на первичном приеме и направленных для продолжения лечения, а также больных, выписанных из стационаров на амбулаторное лечение.
- Физиотерапевтический кабинет. В нем должны находиться средства и аппараты, необходимые для лечения острых травм и их последствий. Это парафин, озокерит, лампы соллюкс и ртутно-кварцевые, аппараты УВЧ, электрофореза, микроволновой терапии («Луч-2», «Луч-58»), лечения ультразвуком, ДДТ и др.- Кабинет ЛФК. Должен иметь разные приспособления для выполнения разнообразных активных движений, а также аппараты для механотерапии, поскольку основной контингент пациентов составляют люди с нарушением функции суставов после травм и иммобилизации конечностей. Регистратура. Служит хранилищем медицинской документации травматологического пункта. Она же осуществляет выдачу листков нетрудоспособности и других форм освобождения от работы, отвечает на запросы промышленных предприятий и следственных органов.- Гипсовая. Специально оборудованное помещение для хранения гипса, изготовления впрок гипсовых бинтов и лонгет. Без этой комнаты работа травмпункта не может быть поставлена на должный уровень.- Кабинет заведующего травматологическим пунктом. Место, где решаются все организационные и лечебные вопросы, происходит сдача и прием дежурств, инструктажи, производственные совещания и тд.- Подсобные помещения (материальная, гардероб, туалеты). Если позволяют штатные нормативы, в травмпункте должен быть выделен кабинет для первичного и вторичного приема детей.Травматологический кабинет в отличие от травмпункта является частью поликлиники и должен иметь как минимум четыре помещения: кабинет для первичного и вторичного приема, перевязочную и операционную, гипсовую комнату. Все вспомогательные кабинеты и службы, в том числе рентгенкабинет, кабинет физиотерапии и ЛФК. являются общими дпя всей поликлиники. Это значительно хуже, поскольку они не имеют узкой травматологической направленности, а врачи могут не иметь опыта в распознании особенностей и лечении повреждений.Особо следует остановиться на рентгенологической службе поликлиник. Один кабинет с одной рентгеноустановкой очень неудобен в работе. Многочасовые просвечивания грудной клетки, желудка и другие сложные и длительные исследования приводят к тому, что пострадавшие теряют много времени на диагностическом этапе.Таким образом, оптимальным учреждением в организации оказания амбулаторной травматологической помощи в настоящее время является травматологический пункт.
-
Пункция суставов. Техника выполнения пункции крупных суставов.
Показания. Пункция суставов применяется с диагностической и лечебной целями для определения характера содержимого в нем (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава и введения антисептических растворов или антибиотиков. Для прокола пользуются 10-20-граммовым шприцем, снабженным толстой иглой, реже применяют тонкий троакар (для коленного сустава). Перед проколом сустава проводят подготовку инструментария, рук хирурга и операционного поля, как для всякого хирургического вмешательства.Обезболивание - местная новокаиновая анестезия. Для выполнения прокола сустава рекомендуется, прежде чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону. Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того как игла будет извлечена, и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы. Иглу продвигают медленно, до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой повязкой или шиной.
Прокол плечевого суставаПункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Для того чтобы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают прокол. Иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, на глубину 3-4 см. Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем
m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см.
Прокол локтевого суставаРуку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем
olecranon и нижним краем
epicondilis lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка, продвигая иглу вниз и кпереди. Пункцию сустава по медиальному краю локтевого отростка не применяют из-за опасности повреждения локтевого нерва.
Прокол лучезапястного суставаТак как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи двумя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно-лучевая поверхность. Вкол производят на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости, что соответствует промежутку между сухожилиями
m. extensor policis longus et m. extensor indicis.Пункция коленного суставаПоказания: гемартроз, внутрисуставные переломы.
Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии места перелома Прокол верхнего заворота коленного сустава чаще всего производят у латерального края основания надколенника. Иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3-5 см. Из этой точки можно осуществить и пункцию коленного сустава. При этом иглу направляют вниз и внутрь между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью эпифиза бедренной кости.
Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.
Пункция тазобедренного суставаПункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава. Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав.