Уровень репаративной регенерации костной ткани во многом определяется степенью травматизации тканей в области перелома. Учитывая последнее обстоятельство, при лечении переломов следует отдать предпочтение методам, не связанным с нанесением дополнительной травмы в области перелома, а оперативные вмешательства не должны быть травматичными.
-
Переломы позвоночника. Классификация, методы лечения, осложнения.
Переломы тел позвонков в результате прямого механизма травмы возникают крайне редко. Это преимущественно ранения, нанесённые холодным или же огнестрельным оружием. Подавляющее большинство переломов тел позвонков возникает в результате опосредованного механизма травмы: падения с высоты на голову, таз или ноги, чрезмерного сгибанияили разгибания позвоночника или одновременного воздействия на позвоночник по оси, сгибания и торсии — компрессионные переломы. При строго вертикальной нагрузке на позвоночник происходит сжатие позвонков до возможного предела прочности. Затем один из позвонков не выдерживает воздействия и ломается. Происходят его растрескивание и сжатие. Так как при чрезмерной нагрузке повреждаются и диски, их жидкая часть (пульпозное ядро) устремляется в трещины кости. Поскольку жидкость практически не сжимается, она с большой силой устремляется в образовавшиеся пространства и буквально разрывает тело позвонка («взрывной перелом», рис. 125). Описанный механизм развивается нечасто из-за ряда факторов. Ведущими являются наличие физиологических изгибов позвоночника, а также стремление человека в момент травмы занять наиболее устойчивое положение (на четыре точки опоры), что исключает строго вертикальную нагрузку по оси.Итак, к нагрузке на позвоночник по вертикальной оси присоединяется разгибательный или сгибательный компонент, который встречается в силу физиологических особенностей организма человека почти постоянно.Нагрузка по оси со сгибанием или чисто избыточное сгибание приводит к сжатию и перегрузке переднего отдела тела позвонка, находящегося в неблагоприятных условиях. Костная масса переднего отдела сминается, в то время как высота заднего отдела тела позвонка почти
всегда остаётся неизменной. Продолжение физического воздействия приводит к крайней степени сжатия и уплотнения губчатого вещества позвонка, верхняя его часть начинает как бы сползать кпереди. Возникает типичная деформация, характерная для компрессионного перелома.Следует сказать о позвонках, которые находятся в неблагоприятных условиях и поэтому наиболее часто подвержены разрушению. Это VI— VII шейные, I—II грудные, XI—XII грудные и I—11 поясничные.При избыточном сгибании компрессионные переломы могут сопровождаться разрывами связочного аппарата, тогда происходят подвывихи или вывихи позвонков. Вывихнутым считают вышележащий позвонок. Вывихнутый и все расположенные над ним позвонки смешаются кпереди, деформируя спинномозговой канал. Нижележащий позвонок своим верхнезадним краем начинает выстоять в просвет спинномозгового канала. Эту выстоящую часть тела позвонка (рис. 125 в) называют «клином Урбана». Им наиболее часто сдавливается или разрывается спинной мозг.Клиническая картина и диагностика переломов тел позвонковКлиническая картина переломов тел позвонков зависит от степени разрушения повреждённой кости и отдела, в котором произошло повреждение. Поэтому существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника.В анамнезе выявляют травму с механизмом, характерным для повреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией. Жалобы на боль в месте повреждения позвоночника, иногда с иррадиацией по корешковому типу. Кроме того, пострадавших беспокоит нарушение функций позвоночника, преимущественно сгибания. При внешнем осмотре обнаруживают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного.При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда при ходьбе пострадавший поддерживает голову руками («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылоч
ную и подбородочную области.При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, отчего фигура его становится неестественно прямой («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного. Это характерное положение тела, занимаемое больным, называют позой Томпсона.При внешнем осмотре наиболее часто выявляют сглаженность физиологических изгибов позвоночника, значительно реже — увеличение изгиба или даже горб в каком-нибудь из отделов. Иногда можно обнаружить выстояние остистого отростка, вершина которого отчётливо возвышается над остальными. Один из достоверных признаков перелома позвонка — симптом «вожжей». Он заключается в том, что параллельно позвоночному столбу образуется два валика, сходящихся к месту перелома. На ощупь они имеют плотно-эластическую консистенцию, безболезненны вне зоны травмы и являются ни чем иным, как частью напряжённых паравертебральных мышц.Пальпация выявляет также болезненность при надавливании на остистые отростки в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а захватывает три—четыре позвонка. Объясняют это сочетанным повреждением позвонка, межпозвонковых дисков и связок.Патогномоничный признак перелома позвонка — положительный симптом осевой нагрузки. Проверяют его следующим образом: больной находится в положении лёжа. В другом положении проверять этот симптом из-за угрозы нанести дополнительную травму нельзя! Помощник охватывает кистями рук стопы больного снизу и удерживает их, ожидая нагрузки по оси и не давая стопам смещаться. Врач слегка надавливает на голову или надплечья пострадавшего. Если возникает боль в месте предполагаемого перелома позвонка, то исследование следует прекратить, а симптом считают положительным.Другой характерный признак перелома поясничного позвонка — симптом «прилипшей пятки». Он заключается в том, что пострадавший не может поднять прямую ногу (разогнутую в тазобедренном и коленном суставах) и при попытке выполнить это движение волочит стопу по
постели, сгибая ногу в перечисленных суставах. Причина этого заключена в том, что подвздошно-поясничная мышца, сгибающая бедро, начинается от тел и поперечных отростков I, II,III и IV поясничных позвонков, и её напряжение вызывает резкую боль в месте перелома и невозможность удержать ногу на весу.У пациентов астенической конституции можно прощупать через переднюю брюшную стенку выстоящие кпереди тела позвонков. Естественно, что ощупывание сломанного тела позвонка вызовет резкую боль.Другой симптомокомплекс при переломах тел поясничных позвонков — перитонизм, или ложный перитонит. Возникает он на 2—3-й день после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план,Лечение переломов тел позвонковРазличают консервативное и оперативное лечение повреждений позвоночника, причём последнее применяют значительно реже и только по строгим показаниям.Консервативное лечениие переломов тел позвонковЛечение переломов тел позвонков шейного отделаДля лечения больных с переломами тел позвонков в шейном отделе наиболее часто используют тракционный способ. Больного укладывают на жёсткую постель с поднятым головным концом кровати, не менее чем на 30 см. Вытяжение производят с помощью петли Глиссона. На неё предварительно надевают чехол из белой хлопчатобумажной ткани, а в область подбородка и затылка помещают ватно-марлевые прокладки для профилактики сдавления мягких тканей головы. Лямки петли Глиссона разводят в стороны и привязывают к шнурам, на концах которых подвешены грузы массой в 1—2 кг. Шнуры перебрасывают через блоки или же фиксируют к спинке кровати. Большой ошибкой будет соединение лямок с фиксацией их одним шнуром, так как петля плотно охватывает голову, и при вытяжении возникает значительное сдавление мягких тканей, вплоть до развития пролежней.При сгибательных переломах голова должна быть несколько запрокинутой. Для поддержания такого положения под спину больного в области лопаток подкладывают матрац, верхний край которого не должен выходить из-за надплечий. Пострадавший лежит без подушки, а гиперлордоз шейного отдела осуществляют подложенным валиком-рек-
линатором. Вытяжение производят строго по оси позвоночника.При разгибательных переломах голова больного лежит на подушке без валика-реклинатора, ось позвоночника имеет вертикальное направление и даже несколько отклонена кпереди. Вытяжение соответственно проводят по этой оси. Длится оно в течение 6 нед, а затем больному накладывают гипсовый воротник или воротник Шанца на 2—4 нед.Если компрессия позвонка была небольшой (не более трети высоты тела позвонка), то вытяжение петлёй Глиссона через 3—4 нед можно заменить тракцией с помощью винтового аппарата (рис. 127). Сроки иммобилизации остаются прежними. -
Боевые повреждения магистральных сосудов и периферических нервов. Диагностика, лечение, возможные осложнения.
Билет 21 -
Повреждения ключицы. Диагностика, возможные осложнения.
Перелом ключицы - разрушение кости ключицы. Ключица соединяет грудную кость с лопаткой.Ключица может сломаться в трех разных местах:
-
Средняя треть - средняя часть ключицы, является наиболее распространенным местом перелома ключицы;
-
Дистальная треть - конец ключицы, соединяющийся с плечом;
-
Медиальная треть - конец ключицы, соединяющийся с грудиной.