, составляющих ложный сустав, вскрывают костномозговые полости, сопоставляют отломки и фиксируют их металлическим штифтом внутрикостно или металлической пластинкой. После этого на освеженную боковую поверхность обоих отломков укладывают ауто- или алло трансплантат, метод часто применяют при ложных суставах без большого укорочения.
Костно-надкостничная декортикация впервые была выполнена Оллье. Ее широко применяют в практике ортопедии, обычно как дополнение к К. п. другими способами. При замедленной консолидации и «тугих» (малоподвижных) ложных суставах она может быть использована как самостоятельная операция.
В зоне ложного сустава долотом сбивают тонкие пластинки кортикального слоя вместе с покрывающей их надкостницей и мышцами. Т. о., вокруг зоны повреждения кости создается костно-надкостничный футляр с сохраненной васкуляризацией и иннервацией, что обеспечивает благоприятные условия остеогенеза. После производства основной костно-пластической операции рану послойно зашивают.
Интраэкстрамедулярную пластику по Чаклину применяют для лечения ложных суставов и обширных дефектов длинных трубчатых костей. Производят экономное освежение концов отломков и их сопоставление. Интрамедуллярный трансплантат берут из проксимального конца большеберцовой кости без надкостницы, экстрамедуллярный — с надкостницей. Трансплантат без надкостницы вбивают поочередно в костномозговую полость обоих отломков, а трансплантат с надкостницей укладывают снаружи в подготовленное ложе и укрепляют кетгутом (рис. 4).
Костная пластика по типу вязанки хвороста. В 1961 г. М. В. Волков предложил метод замещения костных дефектов и полостей тонкими пластинами замороженной кортикальной аллогенной кости без надкостницы, фиксированными друг с другом кетгутовыми циркулярными швами в связку, напоминающую вязанку хвороста.
Метод биостимуляции по Зацепину. В 1931 г. Т. С. Зацепин для ускорения роста конечности у детей с последствиями полиомиелита применил метод, который он назвал «биологической стимуляцией». Он вбивал штифт из вываренной ксеногенной кости в большой вертел и в дистальную часть бедра над мыщелками, считая, что костный трансплантат в процессе рассасывания вызывает усиленную гиперемию, повышающую функцию ростковой зоны. Широкого применения метод не получил.
-
Огнестрельные ранения грудной клетки. Диагностика осложнений, этапное лечение. Вагосимпатическая блокада, ее значение, техника.
Ранения и закрытые повреждения груди - это прежде всего травма органов дыхания и центральных органов кровообращения. Частота повреждений груди во время боевых действий составляет от 8 до 12%. Из них проникающие ранения груди составляют 40%.
Классификация повреждений груди. А. Открытые повреждения (ранения) грудиI.
По виду ранящего снаряда -
Огнестрельные (пулевые, осколочные)
-
Неогнестрельные (колото-резаные, рубленые) П. По характеру ранения
-
Слепые
-
Сквозные
3. КасательныеIII.
По отношению к плевральной полости -
Проникающие
-
Непроникающие
IV.
По отношению к костному каркасу груди -
С повреждением костей
-
Без повреждения костей
V.
По отношению к внутренним органам -
С повреждением внутренних органов
-
Без повреждения внутренних органов
VI.
В зависимости от непосредственных последствий ранения -
С пневмотораксом (открытым, закрытым, клапанным)
-
С гемотораксом
-
С гемопневмотораксом
-
С эмфиземой средостения
VII.
По виду травмы -
Одиночные и множественные
-
Односторонние и двусторонние
-
Изолированные и сочетанные Б. Закрытые повреждения груди
I.
По отношению к костному каркасу груди -
С повреждением костей
-
Без повреждения костей
П.
По отношению к внутренним органам груди -
Без повреждения внутренних органов
-
С ушибами внутренних органов
-
С повреждениями (разрывами) внутренних органов
III.
В зависимости от непосредственных последствий травмы -
С пневмотораксом
-
С гемотораксом
-
С гемопневмотораксом
-
С эмфиземой средостения
IV.
В зависимости от нарушения биомеханики дыхания -
Без парадоксальных движений грудной стенки
-
С парадоксальными движениями грудной стенки
V.
По количественной характеристике травмы -
Односторонние и двусторонние
-
Изолированные и сочетанные
-
Комбинированные
Закрытые повреждения грудиУшиб груди - проявляется болями, усиливающимися при повороте туловища, движениях, дыхании и пальпации. Нередко тяжелые ушибы грудной клетки сопровождаются разрывами или гематомами ткани легкого, переломами ребер, повреждениями крупных сосудов.
Переломы ребер - наиболее часто встречающийся вариант закрытой травмы груди. Смещение отломков может повредить плевру и легкое. Тогда клиническая картина перелома ребер сопровождается пневмотораксом, образованием подкожной эмфиземы, а нередко и гемотораксом. Особенно тяжело 1гротекают множественные двусторонние переломы ребер, при которых происходит перелом нескольких ребер в двух местах. Такие переломы приводят к возникновению «реберного клапана»: при вдохе эта часть грудной стенки западает, при выдохе - выступает. Кроме выраженного болевого синдрома возникает перегиб крупных сосудов и может смещаться средостение, что в свою очередь грубо нарушает биомеханику дыхания, вызывая тяжелую гипоксию.Переломы грудины и лопатки - в области перелома определяется деформация, возможно гематома, при пальпации - болезненность, которая может усиливаться.Разрыв диафрагмы - наблюдается, как правило, при сочетанных тора-коабдоминальных повреждениях. Происходит перемещение органов брюшной полости в плевральную, чаще слева (желудка, селезенки, сальника, толстой и тонкой кишки).Ушиб сердца - чаще проходит клинически незаметно. Можно заподозрить по электрокардиограмме в виде диффузных изменений. При надрывах или разрывах мышцы сердца возникает гемоперикард, приводящий к тампонаде. Клинически тампонада сердца проявляется острой недостаточностью кровообращения, приводящей к летальному исходу, если не сделать пункцию перикарда.Травматическая асфиксия - при сильных сдавлениях груди при завалах обломками зданий, землей, частями обшивки корабля, арматурой или другими тяжелыми предметами. При длительном сдавлении грудной клетки нарушается возврат венозной крови к сердцу по верхней полой вене.Огнестрельные (открытые) ранения грудиМогут быть проникающими и непроникающими. Из всех ранений груди непроникающие составляют от 55 до 60%. В последние десятилетия, в связи с повышением скорости ранящих снарядов отмечается увеличение проникающих ранений. При проникающих ранениях груди в 50-70% отмечается повреждение внутренних органов.Гемоторакс - скопление излившейся крови в полости плевры. Источниками кровотечения являются сосуды грудной стенки (межреберные, внутренняя грудная артерия), корня легкого и перикарда. Сдавливая легочные вены, даже небольшой гематоракс может существенно нарушить биомеханику дыхания и кровообращения. Плевральная пункция в 6-7 межреберьях по средней и задней подмышечным линиям помогает диагностике и лечению гемоторакса.
Скопившаяся в плевральной полости кровь довольно быстро инфицируется и является причиной развития воспаления плевры (эмпиемы).Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости. Воздух поступает либо через рану грудной стенки, либо через бронхиальное дерево поврежденного легкого. Часты сочетания присутствия воздуха в плевральной полости и излившейся в нее крови (гемопневмоторакс).Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.Наименее опасным считается закрытый пневмоторакс. Даже при проникновении большого количества воздуха в плевральную полость при закрытом пневмотораксе гемодинамические и дыхательные расстройства у раненого весьма умеренные.Открытый пневмоторакс характеризуется раной грудной стенки, через которую воздух свободно входит и выходит из плевральной полости. Легкое со стороны раны при этом коллабируется, средостение при каждой дыхательной экскурсии смещается в здоровую сторону и обратно, вызывая расстройства сердечной деятельности, преимущественно за счет венозного притока крови к сердцу. При открытом пневмотораксе возникает парадоксальное дыхание. Со стороны раны груди при вдохе легкое еще больше спадается, а с неповрежденной стороны расширяется. При выдохе здоровое легкое спадается и часть воздуха при этом попадает в раненое легкое. Это приводит к выраженным дыхательным нарушениям. Двухсторонний открытый пневмоторакс почти всегда приводит к летальному исходу.Особо опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс. Он бывает двух видов: наружным и внутренним. При наружном пневмотораксе имеется рана грудной стенки, которая при вдохе «всасывает» воздух в плевральную полость, а при выдохе его не выпускает. Возникает «накачивание» воздуха через рану грудной стенки в плевральную полость с постепенным повышением в ней давления, коллабированием легкого, смещением средостения, нарастанием эмфиземы, что приводит к грубым расстройствам дыхания и кровообращения. Такой же механизм при внутреннем клапанном пневмотораксе от раны легкого или бронха.Клинически клапанный пневмоторакс проявляется расширением межреберных промежутков, «бочкообразной грудью», значительным уменьшением дыхательных экскурсий, быстро распространяющейся подкожной эмфиземой.
Ушибы легкого - при ранениях груди протекают с различной степенью тяжести. Их условно делят на две группы: ограниченные ушибы и- обширные ушибы. Клинически
ограниченные ушибы протекают с жалобами на боли в проекции раневого отверстия, усиливающиеся при вдохе, движениях, кашле. На рентгенограммах поврежденного легкого в проекции раневого канала выявляется участок однородного затемнения овальной формы с неровными контурами.Раненые с
обширными ушибами легкого часто поступают с признаками шока 2-3 ст. Такие ранения обычно сопровождаются гемопневмотораксом. Клинически отмечаются сильные боли в груди, одышка, нехватка воздуха, кровохарканье, дыхательная недостаточность. На рентгенограммах - однородные участки очагово-инфильтративных изменений, захватывающих 1-2 доли.Ранения сердца - раненые редко попадают на этапы медицинской эвакуации (0,4%), так как быстро погибают на месте. Состояние пострадавшего крайне тяжелое вследствие массивной кровопотери, сопровождающейся тампонадой сердца излившейся в полость перикарда кровью. Характерна
триада Бека: 1) тоны сердца выслушиваются в надчревной области; 2) отмечается выраженная системная венозная гипертензия (набухание шейных вен, отечность и синюшность лица) 3) общая артериальная гипотензия.Спасает подобных пострадавших немедленный перикардиоцентез на этапе квалифицированной помощи и экстренная торакотомия с ушиванием раны сердца через «окно» в перикарде на этапе специализированной помощи.
Билет 15 -
Политравма. Классификация, первая помощь, принципы лечения.
Политравма - это совокупность двух повреждений и более, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не просто сумма повреждений, а именно совокупность, т. е. общий, результирующий итог всех повреждений.Выделяют следующие виды политравм.1. Множественные повреждения.:2. Другие виды множественных повреждений.3. Сочетанные повреждения. 4. Комбинированные поражения.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВОсновные принципы лечения пострадавших с тяжелыми политравмами в настоящее время достаточно полно разработаны практически и обоснованы теоретически: в первую очередь необходимо осуществлять меры реанимации и интенсивной терапии