Материал: Zadachi_lechebnoe_delo_2018

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 107 [K000429]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 52 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на постоянную сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, общую слабость, кожный зуд.

Считает себя больной в течение полугода, когда появилась сухость во рту, жажда. Неделю назад появился кожный зуд, что и заставило обратиться к врачу.

Работает поваром в детском учреждении. В анамнезе - 5 лет хронический панкреатит.

Мама страдала сахарным диабетом.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 36 кг/м2. Окружность талии – 106 см, окружность бедер – 109 см. Кожные покровы чистые, на руках следы расчѐсов. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечные тоны ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет

В анализах: глюкоза крови натощак - 5,8 ммоль/л, общий холестерин - 6,1 ммоль/л, ТГ - 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Составьте план дополнительного обследования пациента.

3.В результате проведѐнного исследования было выявлено, что у пациентки глюкоза крови натощак - 6,1 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 11,1 ммол/л; HbA1c - 7,1%. Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор.

4.Дайте больной рекомендации по питанию.

5.Через 6 месяцев больная вновь пришла на приѐм к врачу. В результате проведѐнной терапии вес пациентки снизился на 6 кг. HbA1c снизился на 0,5% и была достигнута индивидуальная цель. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

115

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 108 [K000430]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 51 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость, жажду, полиурию, ухудшение зрения.

Болен в течение 2 лет. Диету не соблюдал. Самоконтроль гликемии не проводил. На ночь принимал Метформин 500 мг.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 26 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

При осмотре врачом-офтальмологом выявлена непролиферативная ретинопатия на правом глазу.

В анализах: гликемия натощак - 9,0 ммоль/л, постпрандиальная – 12 ммоль/л. Общий холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л; креатинин – 101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 70,8 мл/мин; альбуминурия - 100 мг/сут.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.Препараты какой группы Вы порекомендуете пациенту для коррекции гипергликемии? Обоснуйте свой выбор.

5.Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

116

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 109 [K000431]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У больной 28 лет сахарный диабет выявлен 3 года назад. С момента постановки диагноза находится на интенсифицированной инсулинотерапии (сут. доза 32-46 ЕД), активно использует средства самоконтроля. Последние 2 недели нарушился режим питания из-за работы. Часто стала отмечать приступы голода, которые сопровождались дрожью в теле, сердцебиением, головной болью, агрессивностью поведения. При измерении глюкометром глюкоза крови в этот момент - 2,8-3,5 ммоль/л. Данные явления купировала самостоятельно приѐмом пищи, содержащей много углеводов.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3.Обоснуйте причину гипогликемических состояний.

4.Обоснуйте необходимость определения гликированного гемоглобина (HbA1c).

5.Дайте рекомендации пациенту для избежание гипогликемических состояний.

117

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 110 [K000432]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 25 лет с жалобой на постоянное сердцебиение, не связанное с физической нагрузкой и эмоциональным напряжением. При расспросе пациентка сообщила, что в течение последнего месяца похудела на 8 кг, отмечает неустойчивый стул, обеспокоена усиленным выпадением волос. На ЭКГ: синусовая тахикардия 102 удара в 1 минуту. С целью уточнения диагноза назначено исследование гормонов щитовидной железы, консультация врача-эндокринолога, рекомендован приѐм Бисопролола 2,5 мг 1 раз в день.

По результатам УЗ обследования выявлено увеличение размеров щитовидной железы до 23 см3, диффузное снижение эхогенности, неоднородность эхоструктуры, усиление васкуляризации. Гормональное исследование показало снижение уровня ТТГ до 0,23 м Ед/л, повышение сТ4 до 53,7 пмоль/л. Эндокринологом поставлен предварительный диагноз "аутоиммунный тиреоидит". Назначено лечение: Тирозол 10 мг в сутки. Дополнительно назначено исследование уровня аутоантител к рецептору ТТГ.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз на основании клинической картины и результатов исследования тиреоидного статуса.

2.Какие дополнительные исследования необходимо назначить для дифференциальной диагностики синдрома тиреотоксикоза?

3.Какие тактические ошибки и необоснованные назначения были сделаны на этапе предварительного обследования?

4.Какие терапевтические стратегии могут быть реализованы у данного пациента с учѐтом поставленного диагноза?

5.Обоснуйте выбор наиболее эффективного и безопасного метода лечения.

118

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 111 [K000434]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 39 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на слабость, учащѐнное мочеиспускание, нарушение сна, похудение. Из анамнеза известно, что первые симптомы заболевания появились примерно через 2 месяца после тяжѐлого гриппа, протекавшего с расстройством сознания и судорогами, по поводу чего пациент был госпитализирован в инфекционную больницу. После выписки из стационара сохранялась утомляемость, нарастала слабость, бессонница, ухудшение аппетита, снижение пото-и слюноотделения, появилась жажда, из-за которой стал ежедневно выпивать до 5-6 литров жидкости, потерял 4 кг. При обследовании патологии внутренних органов не выявлено. Нарушений обмена глюкозы не обнаружено. Исследование мочи по Зимницкому: суточный диурез – 7,5 л при относительной плотности мочи 1001-1005 г/л.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Нарушение секреции какого гормона приводит к развитию данного заболевания, каков его патогенез?

3.Какие обследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

4.Сформулируйте и обоснуйте рекомендации по соблюдению питьевого режима для пациента с таким заболеванием.

5.Какой препарат необходимо назначить пациенту?

119