Материал: Vse_bilety_po_anatomii

32 ГЛОТКА

Глотка (pharynx) представляет собой мышечную трубку длиною 12 см, расположенную впереди тел шейных позвонков. Вверху она достигает основания черепа, внизу, на уровне VI шейного позвонка, переходит в пищевод. Задняя и боковые стенки глотки представляют сплошные мышечные слои. От поз­воночника глотка отделяется глубокой фасцией шеи и слоем рыхлой клетчатки. Вдоль боковых стенок проходят крупные кровеносные сосуды и нервы. Мускулатура глотки состоит из трех плоских мускулов - сжи-мателей глотки: верхнего, среднего и нижнего. Мышцы глотки имеют вид пластинок, расположенных черопицеобразно (одна на­легает частично на другую). Волокна всех трех сжимателей име­ют почти горизонтальное направление. На задней стенке глотки мышцы обеих сторон сходятся по средней линии и своими корот­кими сухожилиями образуют глоточный шов. Вся мускулатура глотки построена из поперечно-полосатой мышечной ткали и яв­ляется, таким образом, произвольной. Глотка находится позади полости носа, рта и гортани. Вслед­ствие такого расположения глотки различают три ее части: носо­вую, ротовую и гортанную. Носовая часть глотки, называемая еще носоглоткой, сообща­ется посредством двух отверстий - хоан - с полостью носа. Сверху ее свод, лежащий под основанием черепа, достигает нижней по­верхности основной части затылочной кости. С боковых сторон в носоглотку открываются глоточные отверстия слуховых труб (ев­стахиевы трубы), соединяющих полость среднего уха с полостью глотки. Каждое отверстие сверху и сзади ограничено возвышени­ем - трубным валиком, образовавшимся благодаря выпячиванию хрящевой части трубы. Позади валика на боковой стенке носог­лотки имеется углубление, называемое глоточной ямкой, или карманом. Между ямками в слизистой оболочке верхнезадней части глотки по средней линии находится скопление лимфоидной тка­ни, образующее непарную глоточную миндалину. В промежутках между глоточными отверстиями слуховых труб и мягким небом также имеются небольшие лимфоидные образования - две труб­ные миндалины. Ротовая часть глотки сообщается посредством зева с полостью рта; задняя стенка ее лежит на уровне III шейного позвонка. Гортанная часть глотки, в отличие от других ее частей, имеет и переднюю стенку: она состоит из слизистой оболочки, которая плотно прилегает к задней стенке гортани, образованной плас­тинкой перстневидного хряща и черпаловидными хрящами. Эти элементы гортани отчетливо выступают под слизистой оболочкой глотки. По бокам от них образуются значительные грушевидные углубления. Вверху на передней стенке находится вход в гортань. Он ограничен спереди надгортанником, а по бокам - черпаловид-но-надгортаяными связками. В ротовой части глотки перекрещиваются дыхательный и пи­щеварительный пути: из полости носа, от хоан до отверстия гор­тани, проходит воздух; из полости рта, от зева до входа в пищевод, проходит пища.

Пища при глотании проходит через две нижние части глотки, не попадая в носоглотку. После пережевывания пищевой комок, находящийся в полости рта, продвигается на корень языка, после чего происходит рефлекторный акт глотания. В этот момент неб­ная занавеска приподнимается, принимает горизонтальное поло­жение вследствие сокращения специальных мышц и прикрывает носоглотку снизу, а надгортанный хрящ прикрывает вход в гор­тань. Сокращениями мышц глотки пищевой комок проталкива­ется в пищевод.

ПИЩЕВОД

Пищевод (oesophagus) представляет собой мышечную труб­ку длиной около 25 см, которая начинается на уровне VI шейно­го позвонка, направляется в грудную полость, располагаясь у позвоночного столба в заднем средостении, а затем через специ­альное отверстие в диафрагме проникает в брюшную полость и переходит в желудок на уровне XI грудного позвонка. В шейной части пищевод лежит позади дыхательного горла, несколько влево от срединной линии. Ниже раздвоения трахеи пищевод проходит позади левого бронха, а затем располагается рядом с нисходящей аортой, справа от нее. В нижней части грудной полости аорта отклоняется вправо, а пищевод, огибая аорту, сме­щается вперед и влево. Величина просвета пищевода на всем его протяжении неоди­накова. Наиболее узкая - начальная его часть, шире отрезок, ле­жащий позади левого бронха, и, наконец, наиболее широкий уча­сток, проходящий через диафрагму. Длина пищеварительного тракта от зубов до входа пищевода в желудок около 40 см. Эти данные учитываются при введении зонда в желудок. Стенка пищевода состоит из трех оболочек: внутренней - слизистой, средней - мышечной и наружной - соединительнот­канной. В слизистой оболочке имеются слизистые железы, вы­деляющие секрет, который способствует скольжению пищевых комков при глотании. Особенностью пищевода является нали­чие на слизистой временных продольных складок, облегчаю­щих проведение жидкостей вдоль пищевода по желобкам. Пищевод может растягиваться и сглаживать продоль­ные складки - это способствует продвижению плотных пище­вых комков. Слизистая пищевода с поверхности покрыта много­слойным плоским эпителием. Далее следует базальная мембра­на, отграничивающая эпителий от подлежащей рыхлой соеди­нительной ткани, за которой идет тонкий слой гладких мышц слизистой оболочки. После гладких мышц располагается хоро­шо развитый подслизистый слой. Строение мышечной оболочки различных отделов пищевода неодинаково. В верхней части на протяжении 1/3 она состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани, которая в нижних 2/3 по­степенно заменяется гладкой мышечной тканью.

Третья оболочка пищевода, наружная (адвентиций), состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани.

ЖЕЛУДОК

Желудок (gaster) представляет собой расширенную часть пи­щеварительной трубки, по форме напоминающей химическую ре­торту. В желудке различают следующие части: 1) вход в желудок - место впадения пищевода в желудок (кардиальный отдел); 2) дно желудка - влево от места впадения пищевода в желудок, это верх­няя расширенная часть; 3) тело желудка; 4) нижняя часть - при­вратник (пилорический отдел). Малая кривизна желудка обраще­на вправо и вверх, большая кривизна - влево и вниз. Вход в желу­док расположен слева соответственно XI грудному позвонку, а место перехода желудка в тонкую кишку - на уровне I пояснично­го позвонка. Большая часть желудка (5/6 объема) находится в левой поло­вине брюшной полости (дно, тело) и только незначительная часть его (1/6 объема) располагается справа (пилорический отдел). Про­дольная ось желудка располагается сверху вниз и вперед слева направо. Дно его прилежит к левому куполу диафрагмы. Спереди и сверху по малой кривизне желудок прикрыт печенью. Величи­на и емкость желудка у людей различны. Пустой и сокративший­ся желудок имеет небольшие размеры и напоминает кишку. На­полненный и расширенный желудок может достигать большой кривизной уровня пупка. У взрослого человека длина желудка около 25-30 см, ширина - 12-14 см. Стенка желудка состоит из трех оболочек: наружной - серозной, или брюшины, средней - мышечной и внутренней - слизис­той оболочки с подслизистым слоем. Серозная оболочка, или внутренностный листок брюшины, покрывающий органы брюшной полости, в том числе и желудок, состоит из мезотелия и подлежащей волокнистой соединительной ткани. Мускулатура желудка, построенная из гладких мышечных волокон, образует три слоя. Наружный - слой продольных волокон - является продолжением продольной мускулатуры пищево­да и идет по малой и большой кривизне. Второй слой содержит циркулярно расположенные волокна, которые в области приврат­ника образуют мощный кольцевидный сжиматель, или сфинктер. Внутри желудка из слизистой оболочки, расположенной на месте сфинктера, образуется кольцеобразная заслонка привратника. Внутренний мышечный слой состоит из волокон, идущих в косом направлении по передней и задней стенке от входа в желудок к большой кривизне. Этот слой хорошо развит только в области дна и тела желудка. Подслизистая основа слизистой оболочки желудка хорошо развита. Слизистая оболочка образует много складок (времен­ных). Она покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Клетки поверхности слизистой желудка непрерывно выделяют секрет, похожий на слизь, - мукоид, который отличается гисто-химически от слизи, или муцина. На поверхности слизистой же­лудка под микроскопом можно видеть ямки, куда проникает тот же однослойный цилиндрический эпителий. В желудке есть мелкие пищеварительные железы - входа, дна, тела и выхода. Это простые, трубчатые, неразветвленные железы, за исключением желез выхода, которые являются раз­ветвленными. Железы дна и тела желудка заложены в собственной пластин­ке слизистой и открываются в желудочные ямки. В них различа­ют три части - шейку, тело и дно; построены они из четырех ти­пов клеток. Тело и дно трубчатых желез состоят из главных кле­ток, выделяющих пепсиноген и реннин. Кнаружи, как бы вкли­ниваясь между главными клетками, лежат обкладочные клетки (их больше всего в теле железы, в шейке же они отсутствуют), ко­торые выделяют соляную кислоту: пепсиноген переходит в актив­ную форму пепсин в кислой среде. Третий тип клеток - эндокри-ноциты; они вырабатывают серотонин, эндорфин, гистамин, соматостатин и другие биологически активные вещества. Область шейки построена из добавочных клеток - мукоцитов, секретирующих слизь.

Вход желудка, являющийся продолжением пищевода, по ус­тройству слизистой резко от него отличается. Многослойный эпи­телий пищевода здесь круто обрывается, переходя в однослойный цилиндрический эпителий. Железы входа желудка заложены также в собственной пластинке слизистой и отличаются от желез дна желудка меньшим числом обкладочных клеток. В пилорическон части желудка, в отличие от дна и тела же­лудка, на поверхности слизистой - более глубокие ямки, а желе­зы - разветвленные трубчатые. Стенка их построена из главных клеток; обкладочные клетки отсутствуют. Движения желудка происходят в результате сокращения его мускулатуры. При этом пища смешивается с желудочным соком, частично переваривается (белки - до пептидов), и образующаяся кашицеобразная масса продвигается в кишечник. Волны сокра­щения, начиная от входа, идут до привратника, следуя одна за другой примерно через 20 с. Такое движение носит название пе­ристальтического.

33 Поджелудочная железа

Поджелудочная железа (pancreas) - одна из крупных желез человеческого тела, лежит позади желудка у задней брюшной стенки па уровне II поясничного позвонка (см. рис. 1). Она нахо­дится в забрюшинном пространстве и покрыта брюшиной только с передней стороны. В ней различают три части - головку, тело и хвост. Головка, располагающаяся в подкове двенадцатиперстной кишки, представляет самую толстую и широкую часть железы. Тело расположено поперек I поясничного позвонка и прилегает на всем своем протяжении к задней стенке живота. Хвост достигает левой почки и селезенки. По верхнему краю железы проходит во всю длину бороздка, в которой залегает селезеночная артерия. Сзади к железе прилежат крупнейшие кровеносные сосуды -брюшная аорта и нижняя полая вена. Внутри железы по всей длине, магистрально, слева направо идет проток, который откры­вается вместе с общим желчным протоком на сосочке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Довольно часто встречает-ся добавочный выводной проток, который открывается в двенад­цатиперстную кишку самостоятельным отверстием. Вырабатываемый железой панкреатический сок играет большую роль в пище­варении, ферменты его вместе с кишечным соком переваривают жиры, белки и углеводы (в сутки железа вырабатывает примерно 300 см3 панкреатического сока). Поджелудочная железа образовалась из однослойного эпите­лия кишки, из которого и состоят все ее отделы. По строению поджелудочная железа принадлежит к сложным альвеолярно-трубчатым железам. Экзокринная, или секреторная, часть сос­тавляет главную массу железы и состоит из системы выводных протоков (трубок) и концевых отделов - мешочков (альвеол). Вся масса железы разделена па дольки, разграниченные про­слойками рыхлой волокнистой соединительной ткани, где прохо­дят нервы, сосуды и междольковые выводные протоки. Главный проток по своему ходу принимает многочисленные междольковые протоки. Они образуются из микроскопических внутридольчатых протоков, последние - из коротких вставочных отделов (трубочек), расширяющихся в альвеолы, или мешочки. Каждая альвеола - сек­реторный отдел, где вырабатываются пищеварительные ферменты, которые по системе описанных мелких вы водных протоков посту­пают в главный проток и, наконец, в двенадцатиперстную кишку. Поджелудочная железа имеет особые скопления железистых клеток - островки Лангерганса, которые расположены между альвеолами. В них вырабатываются гормоны инсулин и глюкагон, которые поступают в тканевую жидкость, а затем в кровь. Эта функция поджелудочной железы носит название эндокрин­ной, или внутренней секреции.

ПЕЧЕНЬ

Печень (hepar) - самая крупная железа. Вес ее около 1500 г. Она красно-бурого цвета, плотной консистенции. На ней различа­ют две поверхности - верхнюю и нижнюю, два края - передний и задний, и две доли - правую и левую. Большая часть печени находится в правом подреберье, и толь­ко часть ее левой доли заходит в область левого подреберья. Верх­няя граница печени совпадает с проекцией диафрагмы. По сре­динной линии верхняя граница печени проходит на уровне соеди­нения грудины с мечевидным отростком, а слева достигает уров­ня хряща VI ребра. Верхняя поверхность, прилегающая к диаф­рагме, выпуклая, а нижняя - имеет ряд вдавлений от органов, к которым прилежит. Печень покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально) и имеет несколько брюшинных связок. Вдоль ее заднего края распо­лагаются венечные связки, образованные брюшиной, переходящей с диафрагмы на печень. Между диафрагмой и верхней поверхнос­тью печени сагиттально располагается серповидная связка, которая и разделяет ее на правую и левую доли. На нижнем свободном крае этой связки находится утолщение - круглая связка, которая пред­ставляет собой заросшую пупочную вену. В области нижней повер хности, от ворот печени к малой кривизне желудка и начальной ча­сти двенадцатиперстной кишки, проходит печеночно-желудочная связка и печеночно-двенадцатиперстная. Эти связки вместе образу­ют малый сальник. В области заднего края печени, где она приле­жит к диафрагме, а также в ее бороздах брюшинный покров отсут­ствует. Вся печень покрыта соединительнотканной оболочкой, ко­торая находится под серозной оболочкой. На нижней поверхности печени имеются две продольные бо­розды, идущие спереди назад, а между ними - поперечная бороз­да. Три эти борозды делят нижнюю поверхность на четыре доли: левая соответствует левой доле верхней поверхности, остальные три - правой доле верхней поверхности, которая включает собст­венно правую долю, квадратную долю (спереди) и хвостатую долю (сзади). В переднем отделе правой продольной борозды помещает­ся желчный пузырь, а в заднем отделе - нижняя полая вена, в ко­торую открываются печеночные вены, выносящие кровь из пече­ни. Поперечная борозда нижней поверхности называется ворота­ми печени (porta hepatis), куда входят воротная вена, печеночная артерия и нервы печени, а выходят печеночный проток и лимфа­тические сосуды. По печеночному протоку из печени оттекает желчь. Этот проток соединяется с протоком желчного пузыря, об­разуя один общий желчный проток, открывающийся вместе с протоком поджелудочной железы в нисходящую часть двенадца­типерстной кишки. Печень представляет собой сложную трубчатую железу. Как пищеварительная железа она вырабатывает 700-800 см3 желчи в сутки и выделяет ее в двенадцатиперстную кишку. Желчь - жид­кость зеленовато-бурого цвета, щелочной реакции - эмульгирует жиры (облегчая их дальнейшее расщепление ферментом липа­зой), активирует пищеварительные ферменты, обеззараживает содержимое кишечника, усиливает перистальтику. Печень также участвует в обмене белков, жиров, углеводов, витаминов; она яв­ляется депо гликогена и крови; выполняет защитную, барьерную функцию, а у плода - функцию кроветворения. Железистая ткань печени разделена соединительнотканными прослойками на множество долек, размеры которых не превышают 1—1,5 мм. По форме классическая печеночная долька напоми­нает шестигранную призму. Внутри прослоек между до­льками расположены ветви воротной вены, печеночной артерии и желчный проток, которые формируют печеночную триаду, так называемую портальную зону. В отличие от других органов, печень получает кровь из двух источников: артериальную - из печеночной артерии и венозную -из воротной вены печени, которая собирает кровь от всех непар­ных органов брюшной полости. Печеночная артерия и воротная вена внутри печени разветвляются. Их ветви, идущие по ребрам долек, называются междольковыми. От них отходят вокруг дольковые артерии и вены, окружающие дольки наподобие кольца. От последних начинаются капилляры, которые радиально входят в дольку и сливаются в широкие синусоидальные капилляры с прерывистой базальной мембраной. Они несут смешанную кровь и вливаются в центральную вену дольки. Выйдя из до­льки, центральная вена впадает в собирательную вену. Далее со­бирательные вены, сливаясь, образуют 3—4 печеночные вены, ко­торые вливаются в нижнюю полую вену. В течение часа вся кровь человека несколько раз проходит через синусоидальные капилля­ры печени. В их стенках между эндотелиальными клетками включены звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера), имеющие длинные отростки и обладающие выраженной фагоци­тарной активностью (фиксированные макрофаги). В печеночной дольке клетки (гепатоциты) располагаются ра­диально, как кровеносные капилляры. Соединяясь по две, они своими гранями образуют печеночные балки, которые соответст­вуют концевым отделам железы. Между гранями соседних кле­ток одной балки и между гранями клеток выше и ниже располо­женных балок проходят желчные капилляры. На гранях клеток имеются желобки. Совпадая, желобки соседних клеток образуют тончайший капилляр. Эти желчные межклеточные капилляры впадают в желчные протоки. Таким образом, желчь, выделяясь клеткой на поверхность желобка, течет по желчным капиллярам и поступает в желчные протоки. Если раньше морфофункциональной единицей печени счита­лась классическая гексагональная долька, то теперь - печеноч­ный ацинус ромбовидной формы, который включает соседние участки двух долек между центральными венами.

34

ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка (intestinum tenue) начинается от привратника желудка. Это самая длинная часть пищеварительной трубки, дос­тигающая 5-6 м. Тонкая кишка разделяется на три части: двенад­цатиперстную (duodenum), тощую (intestinum jejunum) и под­вздошную (intestinum ileum). Стенка тонкой кишки состоит из трех оболочек. Наружная -либо адвенцитиальная, либо серозная оболочка. Средняя оболоч­ка - гладкомышечная - состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев» мышечные волокна которых располагаются равномерно. Внутренняя оболочка - слизистая -практически на всем протяжении тонкой кишки образует много­численные круговые складки, которые являются постоянными. В верхних частях кишки эти складки наиболее высокие, а по мере приближения к толстой кишке становятся ниже. Поверхность слизистой имеет бархатистый вид, что зависит от множества выростов, или ворсинок. В некоторых отделах кишеч­ника они имеют цилиндрическую форму, в других (например, в двенадцатиперстной кишке) скорее напоминают сплющенный ко­нус. Высота их колеблется от 0,5 до 1,5 мм. Количество ворсинок очень велико: у взрослого человека их насчитывают до 4 млн. Ог­ромное количество ворсинок увеличивает поверхность тонкого от­дела кишечника в 24 раза, что имеет значение для процесса вса­сывания питательных веществ. Ворсинки являются выпячивани­ем эпителия и собственной пластинки слизистой, составляющей их остов. В центре ворсинки проходит лимфатический сосуд, по сторонам которого небольшими пучками лежат гладкие мышеч­ные клетки. В ворсинку входит артерия, распадающаяся на ка­пилляры, которые располагаются под эпителием в виде сети. Ка­пилляры, собираясь в один стволик, образуют вену. Благодаря наличию мышечных клеток ворсинка может сокращаться. На вы­соте всасывания происходит 4-6 сокращений ворсинки в минуту, что помогает циркуляции лимфы и крови в сосудах, быстро на­полняющихся в период энергичного всасывания продуктов питания. По лимфатическим сосудам в организм транспортируются жиры, по кровеносным сосудам - белки и углеводы. Кроме ворсинок, на поверхности слизистой имеются выпячивания, или, как их называют, крипты. Они вдаются в собственную пластинку слизистой и напоминают трубчатые железы. Железис­тый эпителий крипт выделяет кишечный сок. Крипты служат местом размножения и восстановления кишечного эпителия. Поверхность слизистой оболочки тонкого кишечника, т. е. вор­синки и крипты, покрыта однослойным цилиндрическим каемча­тым эпителием. Каемчатый, или кишечный, эпителий несет па сво­ей поверхности каемочку, или кутикулу. Ее значение двоякое: она, во-первых, выполняет защитную функцию, во-вторых, играет роль при всасывании питательных веществ в силу односторонней и изби­рательной проницаемости, т. е. через эту каемку проникают только определенные вещества. На поверхности ворсинок в каемчатом эпителии имеются особые железистые клетки, напоминающие по форме бокалы (бокаловидные клетки). Они также несут защитную функцию, покрывая поверхность эпителия слоем слизи. В криптах, наоборот, бокаловидные клетки встречаются значительно реже. На всем протяжении тонкой кишки лимфоидная ткань обра­зует в слизистой оболочке небольшие узелки (1 мм) - одиночные фолликулы. Помимо этого, имеются скопления лимфоидной тка­ни в виде лимфатических пейеровых бляшек (20-30). Подслизистый слой во всех отделах кишечника состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. В ней разветвляются тонкие артериальные и венозные сети сосудов и имеется подсли-зистое нервное сплетение (Мейснерово). Второе нервное сплете­ние заложено в мышечной оболочке, между двумя слоями глад­кой мускулатуры и называется межмышечным (Ауэрбаха). Двенадцатиперстная кишка является самой короткой (30 см), фиксированной частью тонкого кишечника. Хотя она покрыта адненцитием, т. е. не имеет брыжейки и не крепится к задней стенке брюшной полости, двенадцатиперстная кишка хорошо за­фиксирована между желудком и брыжеечной частью тонкого ки­шечника и не способна изменять свое положение. Расположена она впереди и справа от поясничной части диафрагмы под квад­ратной долей печени. Начальная ее часть находится на уровне I поясничного позвонка, а переход в тощую кишку - на уровне II поясничного позвонка. Начинается она от привратника желуд­ка и, подковообразно изгибаясь, охватывает головку поджелудоч­ной железы. В двенадцатиперстной кишке различают три основные части: самую короткую - верхнюю, более длинные - нисходя­щую и нижнюю; нижняя переходит в тощую кишку. На месте по­следнего перехода образуется резко выраженный двенадцатиперстно-тощий изгиб. В слизистой оболочке нисходящей части две­надцатиперстной кишки имеется продольная складка, на верши­не которой находится небольшое возвышение в виде сосочка. На этом сосочке открываются желчный проток и проток поджелу­дочной железы. Циркулярные складки слизистой обо­лочки в верхней части двенадцатиперстной кишки отсутствуют; они начинают появляться в нисходящей части, а в нижней части уже хорошо выражены. Остальная, большая часть тонкой кишки, без особой границы, разделяется: на начальную часть - тощую 2/5 длины, и конечную - подвздошную 3/5 длины, переходящую в толстую кишку. На всем протяжении эти части тонкой кишки полностью покрыты серозной оболочкой, подвешены на брыжейке к задней брюшной стенке и об­разуют многочисленные кишечные петли. В правой подвздошной яме подвздошная кишка переходит в толстую. На этом месте из слизистой оболочки образуется подвздошно-слепокишечная зас­лонка, состоящая из двух складок - верхней и нижней губ, которые вдаются в просвет слепой кишки. Благодаря этим образованиям со­держимое тонкой кишки свободно проникает в слепую, содержи­мое же слепой кишки в тонкую обратно не перемещается.