Для обнаружения так называемой скрытой крови наиболее часто используется бензидиновая проба.
Для выявления следов моющих веществ используют кислотно-щелочные индикаторы, наиболее распро-странена фенол-фталеииовая проба.
**
Анестезия по А.В. Вишневскому (1922): является разновидностью инфильтрационной анестезии. А.В.Вишневский предложил способ послойной ане-стезии тканей слабым раствором новокаина под дав-лением, при этом большие объемы раствора в виде тугого "ползучего" инфильтрата распространяются по фасциальным ложам и подапоневротическим пространствам. Анестезия по Вишневскому по-зволяет оперировать почти на всех участках челове-ческого тела.
0,25% раствора новокаина до 1,5 - 3 л.
Преимуществом анестезии по Вишневскому яв-ляется, так называемая, гидравлическая препаровка тканей тугим "ползучим" инфильтратом, который разъединяя сращения, облегчает выделение пора-женного органа.
Инфилы рационная анестезия по А.В. Вишневскому соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии.
Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие прокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой, именно поэтому А.В. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.
Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцем и скальпелем.
Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении последнего раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану, вследствие чего создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, а значит, и добиться достаточного обезболивающего эффекта. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, облегчает остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% растворы прокаина или лидокаина с добавлением эпинефрина (3 капли раствора эпинефрина 1:1000 на 100 мл раствора анестетика). Для футлярной анестезии расходу ется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров интоксикации выходе операциип^оисхолит
Примером может служить обезболивание при операциях на щитовидной железе. Для проведения анестезии пользуются 2 шприцами (2-и 5-миллилитровыми или 5- и 10-миллилитровыми). Для обезболивания кожи анестезирующий раствор вводят тонкой иглой внутрикожно, создавая желвак в виде "лимонной корочки" по всей линии разреза кожи (рис. 10).Каждый укол делают у края желвака, образованного предыдущим уколом. Через инфильтрированную кожу вводят прокаин в подкожную клетчатку. Достаточная инфильтрация подкожной клетчатки определяется приподниманием в виде валика всей области разреза.После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи обезболивающий раствор вводят по средней линии, инфильтрируя мышцы, и затем - под мышцы в направлении кверху, книзу и в | стороны.
Нагнетание прокаина под мышцы приводит к распространению его под средним листком фасции шеи, при этом он в виде футляра охваты-| вает щитовидную железу.
После рассечения мышц шеи и вывихивания в рану доли щитовидной железы производят дополнительную инфильтрацию обезболивающим раствором тканей у верхнего и нижнего полюсов железы и по задней её поверхности.
***
****
Рожистое воспаление, или попросту ро-жа - это поражение кожи стрептококком.
Стрептококки в настоящее время, как причина гнойных заболеваний встречается очень редко. Многолетнее, начиная с 1941 года, бездумное, широкое, неоправданное применение антибиотиков привело к измене-нию микробного пейзажа. Бывшие добропо-рядочные гнойные, гноеродные микробы, такие, как стафилококки и стрептококки вы-мерли и их пустующие экологические ниши заняли гнилостные микробы, в частности не-клостридиальные анаэробы. Вот почему по-следние годы течение гноеродной инфекции имеет столь тяжелое течение, несоответст-вующее тому, что описано в руководствах 20-30-40-летней давности. Если многие штаммы стафилококков оказались жизнестойкими и сохранились, то из всех видов патогенных стрептококков уцелело всего-навсего несколько штаммов являющихся причиной рожистого воспаления кожи. Строго говоря рожистое воспаление это не гнойное заболевание, потому что под влиянием стрептококковой инфекции возникает серозное ин-терстициальное воспаление кожи, гноя не образуется. Рожистое воспаление имеет ряд не совсем изученных особенностей:
1. Оно возникает на фоне каких-то иммунных сдвигов в организме, в результате чего человек стано-вится восприимчивым к стрепто-кокку.
2. Достаточно переболеть один раз рожистым воспалением кожи, чтобы появилась предрасполо-женность к рецидивам.
3. С другой стороны нередко рожи-стое воспаление поражает участ-ки кожи склонные к отекам. На-пример: нижние конечности при венозной недостаточности, при отеках лимфатического харак-тера, при отёках сердечного про-исхождения.
Рожистое воспаление встречается в виде 2-х клинических форм:
эритематозной формы, при которой видно воспаление, распространяющееся по ширине, захватывающее все новые и новые участки кожи. И в виде буллёзной формы, когда на фоне эритематозного поражения возникают пузыри отслоенного эпидермиса, наполнен-ные серозным экссудатом
Начинается внезапно. Первый признак - это колющие боли на коже, чаще всего, нижних конечностей. Больной об-ращает на это внимание и видит, что кожа в том месте, где он испытывает довольно сильный зуд, имеет необычную, пылающую, ярко-красную гиперемию ("языки пламени"). Зона гиперемии имеет чёткую границу с неизмененной кожей, причём она имеет фес-тончатые, причудливые края, что позволяет сравнивать зону поражения с географической картой. Говорят, что при роже имеется гиперемия картообразной формы, формы материка на географической карте. И эта гиперемия развивается на фоне выраженного отека кожи и подкожной клетчатки.
Уже через несколько часов, после начала заболевания ухудшается общее состояние, повышается температура до 39-40? С. Может возникнуть рвота, может быть бредовое со-стояние.
Когда выраженный отёк отслаивает эпи-дермис и образуются пузыри, наполненные серозным экссудатам, мы наблюдаем буллёз-ную форму.
Бывает ещё и осложнённая форма рожи, когда при буллёзной форме вскрытые пузыри инфицируются уже стафилококковой инфек-цией, тогда уже возникает гнойное воспале-ние подкожной клетчатки. В таких случаях говорят о флегмонозной форме рожи. По су-ти дела флегмонозная форма рожи это уже не чистая рожа, это уже присоединение до-полнительной инфекции, это суперинфекция, стафилококком или кишечной палочкой или протеем. Если же присоединяется гнилостная инфекция, то возникает тогда гнойно-некротическая форма рожи.
Лечение неосложненной рожи имеет свои существенные особенности. Если на ро-жистую поверхность положить влажную по-вязку, смоченную фурацилином, или гипер-тоническим раствором, или борной кислотой, вы обязательно приведете к резкому ухудшению течения процесса. Рожистое воспаление не терпит применения влажных повязок! Лучше всего оставить рожистую поверхность открытой. Смазывая 3% йодной настойкой 3-4-5 раз в сутки, можно вылечить рожистое воспаление. Настойка йода вызывает хороший дезинфецирующий эффект, кроме того, йод обладает прижигающим действием; от-шелушивая поражённый эпителий. Учитывая высокую температуру и тяжелое состояние пациента необходимо применять лечение ан-тибиотиками, которые эффективны в от-ношении граммположительной флоры. Это антибиотики группы ампициллина или цефа-лоспорина.
Более совершенное альтернативное лече-ние, чем смазывание настойкой йода, это облучение рожистой поверхности ультрафиолетовым светом, иначе говоря, кварцевой лампой (УФО). Облучение в размере одной дозы, вызывающей кожную гиперемию, дает тот же самый, что и смазывание йодом, но гораздо более сильный бактерицидный эффект и эффект отшелушивания. В случае, применения облучения ультрафиолетовой лампой, йодом мазать не надо, а нужно вызывать дубление поражённой кожи 96% спиртом. Если имеет-ся осложнённая форма рожи, флегмонозная или флегмонозно-гангренозная, приходится применять те способы лечения, которые при-меняются при флегмонах. Это широкое вскрытие большим разрезом, иссечение всей омертвевшей гнойно-расплавленной клетчат-ки и на непродолжительное время тампони-рование с гидрофильными мазями или ги-пертоническим раствором. С появлением грануляций, с исчезновением острой фазы воспаления - накладываются швы.
Профилактика нагноения операционных ран. Понятие о госпитальной инфекции.
Клиническое течение эфирного наркоза (стадии и уровни наркоза). Решение ситуационной задачи.
Хронический гематогенный остеомиелит. Диагностика и лечение. Интерпретация рентгенограмм.
Тромбозы и эмболии магистральных артерий конечностей. Клиническая картина. Принципы лечения. Диагностика по слайдам сухой и влажной ишемической гангрены конечностей.
*
ГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ - заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфициро-ванием больного, произошедшим во время его нахождения в хирургическом стационаре.
Госпитальная (нозокомиальная) инфекция остается важнейшей проблемой хирургии, несмотря на постоян-ное совершенствование методов асептики и антисептики.
Госпитальная инфекция имеет ряд характерных особенностей:
o Возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептическим средствам. Это связано с пассиро-ванием микрофлоры в условиях хирургического стационара, где в воздухе, на поверхностях, в организме больных имеются низкие концентрации антимикробных средств.
o Возбудители - это обычно условно патогенные микроорганизмы, наиболее часто - стафилококк, клеб-сиеллы, кишечная палочка, proteus vulgaris и пр.
o Возникает у ослабленных в результате болезни или операции пациентов, часто является суперинфек-цией.
o Часто возникают массовые поражения одним штаммом микроорганизма, проявляющиеся сходной кли-нической картиной заболевания (осложнения).
Основные меры профилактики госпитальной инфекции:
o Сокращение предоперационного койко-дня.
o Учет при госпитализации особенностей заполнения палат (в одной палате должны находиться больные примерно с одинаковой длительностью пребывания в стационаре).
o Ранняя выписка с контролем на дому.
o Смена антисептических средств и антибиотиков, используемых на отделении.
o Рациональное назначение антибиотиков.
o Желательно закрытие хирургических стационаров на проветривание (1 месяц в году).
**
стадия аналгезии (I)
Больной в сознании, но заторможён" дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.
Стадия возбуждения (II)
В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, но подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гипере-мированы, пульс частый, АД повышено. Зрачки широкие, но реагируют на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.
Хирургическая стадия (III)
С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и АД приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают четыре уровня III стадии наркоза.
Первый уровень (III1). Больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин. Зрачки начинают сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечаются плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гор-танный рефлексы. Мышечный тонус сохранён, поэтому проведение полостных операций затруднено.
Второй уровень (III2). Движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция их на свет ослабевает. Роговичный и глоточ-но-гортанный рефлексы ослабевают и к концу уровняIII2 исчезают. Дыхание спокойное, ровное. АД и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-по-лостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III1-III2
Третий уровень (Ш3). Глубокий наркоз. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межрёберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть больного вперёд и поддерживать её в таком положении. Пульс на этом уровне учащён, малого наполнения. АД понижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.
Четвёртый уровень (Ш4). Максимальное расширение зрачков без реакции их на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счёт движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межрёберных мышц. Пульс нитевидный, частый, АД низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до уровня Ш4 опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.
Стадия пробуждения (IV)
Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, и наступает пробуждение.
***
Хронический ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Это заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кос-ти со свищом (или без него), длительно суще-ствующее и не склонное, к самозаживлению.
б) Клиническая картина
Клиническое течение характеризуется скудными признаками: ноющие боли в облас-ти остеомиелитического очага, наличие гной-ных свищей, грубых послеоперационных руб-цов. При обострении отмечаются выраженные боли, повышение температуры тела до 38-39°С. Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища.
В диагностике хронического остео-миелита ведущее значение имеет рентгено-графия. При этом выявляются утолщение кости, полости в ней, секвестры, остео-склероз. Важное место в диагностике свище-вых форм занимает фистулография, томо-графия, сцинтиграфия и особенно компь-ютерная томография.
в) Лечение
Основная цель лечения при хрониче-ском остемиелите - ликвидация очага гной-но-деструктивного процесса в костной ткани. Для этого необходимо комплексное воздействие, сочетающее:
1 радикальное хирургическое вмеша-тельство;
2 антимикробную терапию;
3 дезинтоксикацию;
4 активацию иммунных сил организ-ма.
Операция показана всем больным, страдающим хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии или обострения, у которых на рентгенограммах определяется очаг дест-рукции кости.
При радикальном хирургическом вме-шательстве производится иссечение всех свищей после предварительного окраши-вания их метиленовой синью, трепанация кости с раскрытием остеомиелитической полости на всем протяжении, секвестрэк-томия, удаление из полости инфицирован-ных грануляций и гноя, а также внутренних стенок полости до нормальной, неизмененной костной ткани. В область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают ра-ну. Наилучшим видом дренирования является проточно-промывное.
При наличии большого по объему по-вреждения кости важным этапом хирургиче-ского лечения является пластика костной по-лости. Самым распространенным методом яв-ляется пластика мышечным лоскутом на пи-тающей ножке из прилегающих мышц, жиро-вая пластика, костная пластика (консервиро-ванной деминерализованной костью, аутоко-стью), использование васкуляризированных тканевых лоскутов, металлов с памятью (нике-лидтитан) и др.
****