анальгетиками, включая наркотические, и введение седативных средств. При сохранении значительной гипертензии и повышенном тонусе симпатической нервной системы, внутривенно вводят БАБ, которые наряду с гипотензивным эффектом, могут oграничить зону периинфарктной ишемии. Часто для снижения пред- и посленагруки используют внутривенное введение нитроглицерина, позволяющего контролировать уровень АД. Нитропруссид натрия в этих случаях может усилить ишемию миокарда в связи с феноменом “коронарного обкрадывания”.
При развитии сердечной недостаточности гипертонический криз купируют впутривенным введением нитроглицерина (противопоказан при митральном стенозе), вазодилататорами, НАПФ. При тяжелой сердечной недостаточности привести к нормализации АД могут даже малые дозы тиазидного диуретика с калийсберегаюшим препаратом, эта комбинация способна предупредить у таких больных появление аритмий, вызванных дефтцитом калия и магния. Нифедипин полезно использовать, во время гипертонического криза с сердечной недостаточностью и отеком легких.
Лечение гипертонической болезни обычного течения
При мягкой и умеренной артериальной гипертензии обычно начинают с мопотерапии по так называемой ступенчаьтой схеме.
На 1 ступени назначают монотерапию препаратом из четырех основных групп антигипертензивных средств: диуретики, БАБ, АК. ПАПФ. Нa II ступени в случае неэффективности или малой эффективности избранного препарата к нему присоединяют препарат из другой группы. На III ступени при необходимости усилить аyтигипертензивный эффект назначают комбинацию из трех препаратов разных групп. Наконец, в случае отсутствия достаточного эффекта переходят на IV ступень - индивидуальный выбор комбинации препаратов.
Длительная монотерапия наиболее часто эффективна при применении А К, наименее часто при приеме диуретика. НАПФ и БАБ занимают промежуточное положение. В то же время нифедипин наиболее часто вызывает побочные эффекты, в то время как диуретик реже всего, а НАПФ и БАБ также занимают промежуточное положение.
Важно учитывать влияние терапии на такой показатель, как качество жизни. Приблизительно 4345% больных начинают чувствовать себя лучше при регулярном приеме лекарств. Однако примерно столько же пациентов, несмотря на положительную динамику АД. не отмечают улучшения, а около 10% чувствуют себя хуже, чем до лечения, жалуются на снижение работоспособности и сексуальной активности, увеличение раздражительности и забывчивости, на неблагоприятные изменения социального статуса, семенного положения и профессиональных способностей. Вместе с тем, при длительной терапии эти оценки могут существенно меняться.
Если на 1 ступени через 1-3 мес. не был получен желаемый антигипертензивный эффект и при этом не отмечалось значительных побочных эффектов, а больной соблюдал предписанный режим лечения, можно увеличить дозу избранного средства до максимальной, либо перейти к монотерапии препаратом из другой основной группы. При отсутствии успеха переходят ко II ступени - комбинированной терапии с присоединением препарата из другой группы.
Комбинированная терапия может не только усилить антигипертензивный эффект, но и за счет снижения дозы каждого из компонентов уменьшить риск развития побочных эффектов. Второй препарат должен быть совместим с первым и не противопоказан больному. Международное общество при гипертонии рекомендует три наиболее пригодных сочетания: тиазидный диуретик + БАБ или НАПФ или блокатор альфа-адренорецепторов; БАБ + АК (из дигидропиридинов) или блокатор альфа-адренорецепторов: АК + НАПФ.
Выбор лекарственных средств должен также производиться с учетом нарушенной толерантности к углеводам, дислипидемпи и гипертрофии левого желудочка. Опыт комбинированной терапии показывает, что наибольший антигипертензивный эффект дает комбинация нифедипин+кантоприл (более 80% случаев), наименьший - каптропил+пропраполол (50%). При достижении значительного антигипертензивного эффекта можно снова вернуться к монотерапии первым либо вторым препаратом.
Гипотензивный эффект вызывает серию компенсаторных реакций, включающих вазоконстрикцию и тахикардию (посредством артериальных барорецепторов), увеличение реабсорбции жидкости и ее задержку в организме (за счет падения скорости клубочковой (фильтрации). Они предупреждают резкое снижение АД, особенно в ортостазе и при физической нагрузке, одновременно снижая желаемый гипотензивный эффект. Поэтому целесообразен подбор комбинации лекарственных средств, действующих на различные механизмы регуляции АД, в которой каждый из препаратов ограничивает реакции, противодействующие снижению АД, и уменьшает выраженность побочных
16
эффектов. При этом создаются условия для снижения доз каждою компонента по сравнению с необходимыми для монотерапии.
В многоцентровом рандомизированном исследовании НОТ Study (1994) первый шаг терапии предусматривал назначение 5 мг фелодипина однократно. При недостаточном снижении АД на втором шаге лечения фелодипин комбинировали с низкими дозами НАПФ или БАБ. Третий шаг терапии следовал при отсутствии желаемого уровня АД и состоял из 10 мг фелодипина в сочетании с низкими дозами НАПФ или БАБ, на четвертой ступени применяли 10 мг фелодипина и высокие дозы НАПФ или БАБ. Редким исключением была необходимость пятой ступени терапии с присоединением низких доз мочегонных.
При высокой и очень высокой АГ, как правило, приходится прибегать к комбинации двух, а затем и трех антигипертензивных средств. Эффект часто достигается применением максимально допустимых доз препаратов, в том числе входящих в комбинированное лечение. В наиболее тяжелых случаях целесообразно сразу назначать комбинации двух или даже трех лекарств.
Антигипертензивная терпия при ИБС
Наличие сопутствующей ИБС существенно ухудшает прогноз ГБ, нередко приводит к развитию повторных инфарктов миокарда, нарушениям сердечного ритма, недостаточности кровообращения. Назначая медикаментозную терапию, необходимо учитывать, что снижение АД на 25% и более от исходного уровня может сопровождаться ухудшением коронарного кровотока, оптимальным считается уменьшение АД лишь на 15-20%.
Наиболее эффективны при лечении ГБ у больных стенокардией БАБ. Способствуя снижению АД, они одновременно уменьшают потребность миокарда в кислороде. Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия, обладающим кардиоселективным свойством. Средствами выбора являются также АК и диуретики (сочетание салуретиков с калийсберегающими препаратами).
При выборе лекарства важно учитывать и влияние его на факторы риска ИБС, в частности на состояние липидного обмена. Это прежде всего относится к применению БАБ, которые при многомесячном использовании могут способствовать атерогенным сдвигам в липидном обмене. Для их профилактики нужен систематический (2-3 раза в год) контроль за состоянием липидного спектра крови.
Лечение ГБ у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких
При АГ у больных с легочной патологией (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит) необходимо уточнить причину повышения АД - имеется ли симптоматическая пульмоногенная АГ или же это лишь сочетание ГБ с поражением бронхолегочной системы.
Согласно многочисленным исследованиям АГ выявляется у 30-50% больных с хроническими болезнями легких. Патогенез симптоматической АГ при этом обусловлен рядом причин. Определенную роль играют нарушения метаболической функции легких, ослабление инактивации биологически активных веществ. Длительная гипоксемия способствует развитию ишемии головного мозга и почек, что приводит к реализации центральных рефлекторных механизмов повышения сосудистого тонуса. При этом АД повышается обычно спустя 5-10 лет после возникновения патологического процесса в легких, а обострения его совпадают по времени с ухудшением течения АГ, тогда как в период ремиссии АД чаще остается нормальным.
Активное лечение легочного процесса приводит к нормализации АД без применения гипотензивных препаратов, однако без адекватной терапии лабильная фаза пульмоногенной АГ в последующем сменяется стабильным повышением АД. При пульмоногенной АГ в лабильную фазу широко применяют адреномиметики (адреналин. эфедрин, алупент и др.), что способствует, наряду с улучшением дренажной функции бронхов, снижению АД. Напротив, у лиц со стабильной симптоматической АГ эти препараты не показаны как способные вызвать прессорную реакцию.
В случае сочетания ГБ и хронического заболевания легких повышенное АД, как правило, предшествует появлению легочной патологии. При этом не существует отчетливой связи между изменениями АД и течением легочного процесса. Для лечения таких пациентов применяют клофелин, диуретики, НАПФ, АК. БАБ им не показаны. Больным ГБ II-III стадий адреномиметиков обычно не назначают. При обострении бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита используют эуфиллин, а при наличии показаний - глюкокортикостероиды, однако при этом также необходимо учитывать возможность ухудшения течения АГ.
Лечение гипертонической болезни у больных сахарным диабетом
При выявлении у больных сахарным диабетом повышенного АД необходимо уточнить, является ли АГ следствием часто встречающихся при нем поражений почек (диабетический гломерулосклероз, хронический пиелопефрит) или же она обусловлена сопутствующей ГБ. Сочетание сахарного
17
диабета и ГБ, а также ожирения значительно увеличивают риск развития у больных ИБС и ухудшают прогноз.
Лечение больных проводится в направлениях стойкой компенсации диабета и эффективного контроля за уровнем АД.
Предпочтение при лечении АГ отдается НАПФ, АК и альфа-адреноблокаторам, поскольку они не оказывают неблагоприятного воздействия на углеводный и липидный обмены, функцию почек. НАПФ являются препаратами выбора при лечении диабетической нефропатии, т.к. способны замедлить ее развитие. При плохой переносимости НАПФ или противопоказаниях к их использованию следует применять антагонисты ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальзартан).
Зачастую для эффективного снижения АД необходимо дополнительное назначение диуретиков. Показано, что малые дозы тиазидов (6,25 мг/сутки гипотиазида) не оказывают нежелательных воздействий на углеводный и жировой обмены, более того, уменьшают количество сердечнососудистых осложнений.
При сопутствующей диабету ишемической болезни сердца эффективно назначение бетаадреноблокаторов, особенно кардиоселективных (атенолол, метопролол, бетаксолол). Несмотря на побочные явления (пролонгирование гипогликемии и маскирование ее симптомов, ухудшение периферического кровообращения), эти препараты предупреждают развитие инфаркта и инсульта так же эффективно, как и у лиц с АГ, не страдающих сахарным диабетом.
Некоторые аспекты терапии больных ГБ с сопутствующим ожирением
В начальных стадиях болезни избыточная масса тела выявляется у 28%, а при ГБ II-III стадиях - у 42% больных (у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин). Ожирение у больных ГБ считается одним из факторов риска ИБС, значительно сокращает жизнь. В то же время ализация массы тела при ГБ I стадии снижает летальность на 18%., а при II-III стадиях - на 55%>, поэтому борьба с ожирением - весьма актуальная задача.
Первая фаза в развитии ГБ у больных с ожирением протекает с повышением минутного объема кровообращения и признаками гиперсимпатикотонии. При уменьшении массы тела АД снижается. Вторая характеризуется высокой АГ, плохо поддающейся диетотерапии, повышенным периферическим сопротивлением кровотоку и потребностью в назначении гипотензивных средств. Соотношение немедикаментозных и медикаментозных методов терапии у конкретного больного решается индивидуально, однако во всех случаях лечение необходимо начинать с рекомендаций по нормализации массы тела. У больных ГБ II-III стадий одновременно назначают гипотензивные препараты. Очень важна двигательная активность пациентов, полезны занятия лечебной физкультурой. Один из важнейших принципов - ограничение приема жидкости и прием салуретиков. Препаратами выбора являются гипотиазид (50-75 мг/сут 3 раза в неделю), фуросемид (40-80 мг/сут 3 раза в неделю), а также калийсберегающие диуретики.
Лечение гипертонической болезни у лиц пожилою и старческого возрастов
Важнейшим принципом лечения АГ у лиц старше 60 лет является правило малых доз, связанное с повышенной чувствительностью организма к лекарствам и замедлением их выведения из организма, что может способствовать развитию побочных реакций.
Лечение обычно начинают с применения гипотиазида (12,5-25 mг 1 раз в 2-3 дня). Пренаратамн выбора являются также калийсберегающие диурстики. Поскольку лица пожилого возраста очень чувствительны к гипокалиемии, им необходима диета, богатая калием. Для коррекции гиперсимпатикотонии назначают препараты группы раувольфии, не дающие ортостатических реакций и оказывающие седативное действие. Средние суточные дозы резерпина составляют 0,1 - 0,25 мг, раунатина - 4-6 мг. При хорошей переносимости их можно увеличить соответственно до
0,4-0,5 мг и 8-10 мг.
При сочетании ГБ с ИБС препаратами выбора могут быть БАБ:
при нарушении мозгового кровообращения и брадикардии - с симпатомиметической активностью (пиндолол 5-10 мг/сут, окспренолол 20-40 мг/сут), при наклонности к бронхоспазму кардиоселективные препараты. При ухудшении в процессе лечения сократительной функции миокарда БАБ отменяют или дополнительно назначают сердечные гликозиды. Эффективно снижают АД также клофелин (0,1 5-0,3 мг/сут), допегит ( 250-500 мг/сут).
Лечение симптоматических артериальных гипертензий
Среди медикаментозных препаратов наиболее предпочтительными в нефрологической практике считаются средства, дающие нефропротекторный эффект и способные снижать внутриклубочковую гипертензию. Такими свойствами обладают некоторые препараты из группы АК. НАПФ, блокаторы
18
рецепторов аигиотепзина II. Их нефропротекторный эффект обусловлен способностью понижать метаболическую активность нефроцитов, что обусловливает торможение образования мезангиального матрикса и мезангиальной пролиферации. Важными достоинствами блокаторов кальциевых каналов являются антиагрегантное действие, способствующее улучшению микроциркуляции в почках, антиатеросклеротический эффект в отношении почечных сосудов и способность блокировать вазоконстрикторное действие эндотелина.
Получены данные о необходимости применения в лечении больных с почечной гипертензией НАПФ. Эти препараты одновременно снижают и системное, и почечное (за счет расширения эфферентной артериолы) артериальное давление, положительно влияют на канальцевый транспорт многих веществ. Другим их нефропротекторным свойством является торможение роста клеток мезангия и почечных артериол, снижение скорости образования проколлагена, защитное действие в отношении структуры и функции эндотелиальных клеток. Указанные свойства делают НАПФ средством выбора при лечении нефрогенной АГ. Необходимо также отметить их положительное воздействие на почечный креветок и клубочковую фильтрацию (в случае если препараты на вызывают чрезмерной системной гипотензии). Почечный функциональный резерв под воздействием НАПФ при нормальном исходном состоянии уменьшается, а при исходно сниженном повышается и сохраняется в пределах нормальных значений на протяжении нескольких лег лечения. При длительном лечении НАПФ отмечается уменьшение выраженности протеинурии.
Из других групп антигипертензивных препаратов в клинической практике для лечения нефрогенной АГ наиболее часто используются диуретики и БАБ. Среди диуретиков препараты выбора - фуросемид и этакриновая кислота. При гипертензии и почечной недостаточности применяют комбинацию диуретиков и БАБ, БАБ и вазодилататоров.
При лечении больных с АГ на фоне хронической почечной недостаточности необходимо иметь в виду, что антигипертензивная терапия в этом случае должна быть более активной. По последним данным, целевой уровень АД у таких больных составляет 130/80 мм рт.ст. при протеинурии до 1 гр/сутки и 125/75 мм рт.ст. при большей потере белка.
Еще одна особенность гипотензивной терапии при хронической почечной недостаточности - отсутствие жесткого ограничения приема соли, что связано с риском развития водносолевого дефицита, уменьшения объема циркулирующей плазмы, снижения скорости клубочковой фильтрации и нарастания азотемии.
При реноваскулярных гипертониях основу лечения составляют катетерная либо хирургическая дилатация артерии. Из гипотензивных средств высоко эффективны НАПФ.
При альдостеронизме показано удаление надпочечника, на время предоперационной подготовки назначают спиронолактон в дозе 200 мг/сут в течение 6 нед.
При феохромоцитоме кризы купируют введением фентоламина по 5 мг на 20 мл физиологического р-ра в/в каждые 5 мин до снижения АД при приподнятом изголовье. При сопутствующей тахикардии добавляют пропранолол (в/в 1 -2 мг за 5-10 мин, медленно!). Во время предоперационной подготовки используются альфа-блокаторы.
19