Материал: Lekarstvennaya_terapia_arterialnoy_gipertenzii

Комбинирование препарата с БАБ опасно ввиду потенцирования брадикардии, синдрома отмены, а также возможной резкой гипотензии. Резерпин и гуанетидин, истощая запасы катехоламинов в симпатических нервах, являются конкурентными ингибиторами клонидина. В то же время сосудорасширяющие препараты усиливают гипотензивный эффект центральных альфа-агонистов. Клонидин способен снижать уровень холестерина плазмы, в высоких дозах потенцирует центральные эффекты алкоголя, седативных средств и транквилизаторов, в сочетании с сердечными гликозидами усиливает АВ-блокаду, обладает синдромом отмены (гипертензия, тахикардия, потливость, беспокойство).

При приеме клонидина внутрь начало антигипертензивного эффекта отмечается через 30-60 мин. инк действия через 2-4 ч, его продолжительность - 6-12 ч. При сублингвальном приеме препарата эффект начинается через 15-30 miih. продолжительность действия - несколько часов. При в/в введении эффект развивается через 3-5 мни. пик действия - через 15-30 mин, его длительность - 4-8 ч.

При АГ клонидин назначают внутрь в дозе 0,075-0,1 мг 2 раза в день с интервалом в 2-4 дня дозу увеличивают на 0,075-0,1 мг/сут. Поддерживающая доза обычно составляет 0.15-0.2 мг/сут. При тяжелой гипертонии в ургентных случаях лечение можно начинать с 0,15-0,2 мг, затем но 0,075-0,1 мг через каждый час до достижения желаемого эффекта - при этом максимальная доза не должна быть более 0,8 мг/сут.

Для купирования гипертонического криза можно принять 0.075 mг клонидина сублингвально. Парентерально его вводят в виде 0,01% р-ра по 0,5-1 мл в/в (после предварительного разведения в 10 мл изотонического р-ра в течение 3-5 мин (опасность повышения АД в первые минуты быстрого введения). Во избежание ортостатической гипотонии после введения препарата больной должен находиться в постели 1.5-2 ч.

Противопоказания: депрессия, острый инфаркт миокарда, алкоголизм.

Побочные эффекты соответствуют таковым при лечении симпатолитиками, особенно беспокоит больных сухость во рту.

Метилдофа (допегит, альдомет)

После приема внутрь разовой дозы дает гипотензивный -эффект через 4-6 ч, продолжительность его - до 24 ч, максимальный эффект при регулярном приеме достигается на 2-3 день. Противопоказания: острый гепатит, цирроз печени, феохромоцитома, беременность.

Побочные эффекты: активирует аутоиммунные механизмы, что ограничивает его применение у больных с патологией печени.

Гунфацин (эстулик)

Обеспечивает после приема внутрь разовой дозы максимальное гипотензивное действиe через 8-12 ч. при регулярном приеме - через 1-3 мес.

Противопоказания и побочные эффекты - общие для группы.

Моксонидин (физиотенз, цинт)

Является селективным агонистом имидазолоновых рецепторов ЦНС. Слабо связывается с альфа2адренорецепторами, поэтому обеспечивает подавление симпатических влиянии и снижение АД при минимуме побочных эффектов. Назначается 1 раз в сутки после еды, предпочтительно в утреннее время. Начальная доза лекарства составляет 0.2 мг. Препарат хорошо переносится, требуется осторожность при лечении пациентов с нарушением функции ночек.

Блокаторы альфа-адренорецепторов

Селективные – Празозин, Теразозин, Доксизозин, Урапидол, Неселективные - Фентоламин, Троподифеч, Бутироксан, Пирpоксан, Дигидроэрготамин, Дигидроэрготоксин, Дигидроэргокристин.

Празозин (вазофлекс, миниресс)

Блокируя альфа-1-адренорецепторы на уровне периферических артериол, оказывает выраженное антигипертензивное действие без значительного влияния на ЧСС, вызывает дилатацию объемных и резистивных сосудов, снижает их периферическое сопротивление. Отмечен эффект первой дозы - ортостатическая гипотензия - особенно тяжелая на фоне приема диуретиков. После отмены препарата и повторного его назначения в течение 1 нед этого эффекта не наблюдается. Празозин уменьшает потребность миокарда в кислороде, увеличивает ударный объем при физической нагрузке, способен вызвать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка. Препарат не меняет скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, снижает сопротивление почечных сосудов, не задерживает жидкости и организме.

11

Начало антигипертензивного эффекта разовой дозы празозина отмечается в течение 2 ч, его пик - через 2-4 ч, продолжительность -до 10 ч. К 12-му месяцу монотерапии возможно развитие толерантности к препарату. Первую дозу (0,5-1 мг) назначают перед сном (опасность ортостатической гипотензии), предварительно за несколько дней отменив диуретики. Далее переходят на прием по 1 мг 2-3 раза в день. С интервалом 3-5 дней дозу можно постепенно увеличить до 6-15 мг/сут. Максимальная доза - 20 мг/сут, крайне редко - 40 мг/сут. Решать вопрос о дальнейшем ее увеличении следует после добавления тиазидных диуретиков. Максимальный эффект наступает через 4-6 нед. Гинотензивный эффект препарата сохраняется в течение нескольких дней после его отмены.

Празозин потенцирует антигипертензивный эффект БАБ и диуретиков, которые, в свою очередь, усиливают его действие. В отличие от БАБ и диуретиков он снижает уровень общего холестерина, триглицерндов и атерогенных фракций липопротеидов при одновременном повышении уровня холестерина в липопротеидах высокой плотности и уровня апопротеина А-1 без изменения уровня апопротеина В. Препарат не влияет на толерантность к углеводам и метаболизм мочевой кислоты, что позволяет назначать ею больным сахарным диабетом и нуждающимся в хроническом гемодиализе.

Фентоламин

Расширяет главным образом мелкие кровеносные сосуды - артериолы и прекапилляры. Имеет прямое возбуждающее действие на сердце с повышением сердечного выброса, усиливает секрецию и моторику желудочно-кишечного тракта. Применяется при феохромоцитоме и благодаря весьма кратковременному действию - при гипертонических кризах. Начало эффекта - немедленное после в/в введения, его пик - через 2-5 мин, длительность - 5-10 мин.

Ганглиоблокирующис препараты

Короткого действия – Трепирий, Арфонад.

Средней длительности - Пентамин, Димеколин, Бензогексоний, Квашерон.

Длительного действия - Пupuлeн, Камфоний, Темехин.

Антигипертензивное действие ганглиоблокирующих препаратов обусловлено блокадой симпатических ганглиев, приводящей к выраженному снижению периферического сопротивления сосудов и сердечного выброса. Для длительного лечения больных ГБ эта группа не используется, лишь препараты короткой и средней длительности действия применяются для купирования гипертонических кризов.

Противопоказания: инфаркт миокарда, тромбоз мозговых артерий, феохромоцитома.

Побочные эффекты: ортостатическая гипотония, снижение клубочковой фильтрации, а также паралитический илеус, парез желчного пузыря, нарушения аккомодации, импотенция (связанная с блокадой парасимпатических ганглиев атония гладкомышечных органов).

Пентамин

Вводится в вену по 0.2-0.75 мл 5% р-ра в изотоническом растворе или 5% глюкозе.

Арфонад

Показан при гипертонической энцефалопатии, отеке мозга, расслаивающей аневризме аорты, вводится в/в по 30-50 капель в минуту в р-ре - 500 мг арфонада на 500 мл 5% глюкозы.

Миотропные спазмолитики

Препараты этой группы вызывают релаксацию сосудов, в первую очередь артериальных, либо артериальных и венозных.

Гидралазин (апрессин)

Периферический вазодилататор, оказывающий прямое выраженное действие на артериолы и небольшое влияние на вены. Он увеличивает почечный кровоток при снижении скорости клубочковой фильтрации, оказывает гипотензивное действие. Препарат имеет кардиостимулирующий эффект, хотя и не способен вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка у больных АГ, повышает среднее давление в легочной артерии, что нежелательно для больных ГБ в сочетании со стенокардией и митральными пороками. При снижении АД он одновременно (через барорефлексы) активирует симпатическую нервную импульсацию к сердцу, сосудам, почкам, увеличивает высвобождение катехоламинов, гистамина, повышает активность ренина плазмы, увеличивает экскрецию калликреина. При длительном применении гидралазина к нему развивается толерантность.

Гипотензивный эффект при приеме препарата внутрь начинается через 45 мин, при в/м введении 10-40 мг - через 20-30 мин, после в/в введения - через 10-20 мин. Пик действия отмечается через 1

12

ч (прием внутрь) или через 15-30 мин (в/в введение), его продолжительность - 2-6 ч. Эффект достигается в 4 раза чаще при мягкой, чем при умеренной АГ.

Используют гидралазин, в основном, в комбинации с БАБ и диуретиками. В фиксированных комбинированных препаратах (адельфан, адельфан эзидрекс и адельфан эзидрекс К, трирезид К) содержится по 10 мг гидралазина.

Побочные действия гидралазина (тахикардия, покраснение лица, головная боль, волчаночноподобный синдром) прямо связаны с вазодилатацией и рефлекторной стимуляцией сердца и почек, а также с аутоиммунными реакциями, проявляющимися клинически через 6-24 мес. лечения.

Противопоказания:системная красная волчанка, язва желудка. аутоиммунные процессы, резкий атеросклероз.

Натрия нитропруссид) (ниприд, нанипрус)

Относится к смешанным вазодилататорам. Он уменьшает периферическое сопротивление за счет снижения тонуса сосудов, расширяет просвет артерий и вен, уменьшая пред- и посленагрузку. Применяется только в/в с разведением в 500 мл р-ра декстрозы при гипертонических кризах, Противопоказанием является коарктация аорты.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

Основные современные гинотензивные средства обладают большими потенциальными возможностями в отношении контроля АД у больных АГ. Эффективность и безопасность их применения во миогом зависят от правильного индивидуального подбора терапии, основанного на знании дифференцированного подхода к применению препаратов.

Выбор антигипертензивных средств начинается с постановки диагноза АГ. причем не только в общих чертах, но с уточнением ее стадии (фазы), стабильности, характера поражения органовмишеней.

Назначение конкретного антигипертензивного препарата или комбинированной терапии требует предварительной оценки препаратов основных групп в отношении их возможной эффективности и безопасности с учетом показаний и противопоказаний к назначению.

Желательным уровнем АД, который пытаются поддерживать у большинства больных АГ. считают систолическое- 140-130 мм рт. ст. и диастолическое 90-85 мм рт. ст. Целесообразность дальнейшего снижения зависит от учета функционального состояния сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых людей. Очень выраженный антигипертензивный эффект чреват развитием гипотензии. Оптимальным считается удержание антигипертензивного эффекта в течение суток при сохранении

При определении уровня АД следует иметь в виду возможность выявления у больных синдрома “реакции на белый халат”, когда уровень АД, измеренный врачом или медицинской сестрой, выше обычного для больного. Истинные показатели могут быть определены и таких случаях с помощью

13

суточного мониторирования АД или самостоятельного измерения его пациентом (аутометрии). Следует помнить. величина АД, измеренная больным вне лечебного учреждения, как минимум на 5 мм рт. ст. ниже тех цифр, что регистрируются на приеме у врача. Эту поправку следует учитывать при оценке результатов лечения. т.к. нормы АД ориентированы на “офисные” измерения.

Важное место в лечении больных АГ занимают нефармакологические мероприятия, направленные на основные факторы, повышающие АД и сердечно-сосудистый риск. Иногда изменений жизненных привычек достаточно для нормализации АД, например, у больных с мягкой АГ. Мероприятия по изменению образа жизни следует настойчиво продолжать и при назначении медикаментозной терапии в течение всего периода лечения.

Рекомендации но изменению образа жизни для профилактики и лечения гипертензии:

1.Уменьшение массы тела при сопутствующем ожирении.

2.Уменьшение употребления алкоголя до 30 мл в день (15 мл для - лиц с малой массой тела и женщин), или: 720 (360) мл пива = 300 (150) мл вина == 60 (30) мл виски == 70 (35) мл водки.

3.Увеличение аэробной физической активности (от 30 до 45 мин быстрой ходьбы ежедневно или 3-

5дней в неделю).

4.Уменьшение употребления соли до 100 ммоль (= 6 гр. NaCl) в день (среднее употребление соли в США - около 150 ммоль в день, 75% потребляемого натрия - из приготовленной пищи).

5.Поддержание адекватного употребления с нищей калия, магния, кальция (свежие фрукты и овощи).

6.Прекращение курения, уменьшение употребления в пищу животных жиров и холестерина (снижение общего кардиоваскулярного риска).

В зависимости от выраженности артериальной гипертонии, наличия факторов риска и поражения органов-мишеней врач либо сразу прибегает к медикаментозной терапии, либо проводит дальнейшее наблюдение за больным на фоне мероприятий по изменению образа жизни.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГБ. Некоторые вопросы оптимизации медикаментозной терапии.

Лечение больных ГБ - длительный, продолжающийся многие месяцы, а иногда и годы, процесс. Это требует разработки рациональных подходов к назначению медикаментозной терапии.

Строго индивидуальная терапия с учетом ведущего патогенетического звена, поддерживающего АГ, возраста, пола и физиологического состояния (климакс и др.) организма, нервно-психического статуса больных, сопутствующих заболеваний позволяет достаточно эффективно с применением небольших доз лекарственных препаратов контролировать АД на необходимом уровне. Проведение специальных проб с гипотензивными средствами позволяет выявить наиболее важные патогенетические механизмы поддерживания, высокого уровня АД.

Использование комбинированных гипотензивных препаратов -важный путь оптимизации терапии, так как одной из наиболее частых причин отказа пациентов от длительного лечения является необходимость применения большого количества медикаментов. Наибольшее распространение в поликлинике нашли патентованные лекарственные смеси - адельфан, трирезид и др.

Применение лекарственных средств пролонгированного действия, принимаемых обычно 1-2 раза в день, значительно уменьшает неудобства, связанные с необходимостью частого употребления (3-4 раза в день) медикаментов, улучшает качество жизни больных и благоприятно влияет на их психологический статус.

Очень важен учет гипотензивной активности лекарственного средства во время выполнения конкретных видов нагрузок (физических, психоэмоциональных), связанных с разнообразными видами деятельности.

Клинико-патогепетические аспекты лечения больных ГБ

Наличие широкого арсенала гипотензивных препаратов позволяет врачу эффективно воздействовать на различные механизмы регуляции АД. Это способствует осуществлению принципа индивидуальной патогенетической терапии. Поскольку повышение АД может быть связано как с увеличением периферического сопротивления кровотоку, так и минутного объема кровообращения, возможны различные подходы к лечению.

В зависимости от величины сердечного выброса выделяют гипер-, эу- и гипокинетический варианты гемодинамики. Для гиперкинетического типа циркуляции характерен повышенный минутный объем, для эукинетического - нормальный, для гипокинетического - пониженный.

Гиперкинетический тип циркуляции чаще встречается улиц молодого возраста (до 30 лет) с пограничной гипертензией и ГБ I стадии. У них нередко отмечается тахикардия свыше 80 уд/мин,

14

лабильное АД с преимущественным повышением систолического, выявляются разнообразные невротические жалобы (кардиалгия, сердцебиение и др.). Наиболее эффективны в этой ситуации гииотензивные препараты, уменьшающие ЧСС и минутный объем (БАБ, постганглионарные адреноблокаторы), применение же диуретиков нецелесообразно, так как они повышают активность ренина плазмы крови.

У больных ГБ с эукинетическим и особенно гипокинетическим типами кровообращения существенно повышается периферическое сопротивление кровотоку. Чаще эта форма ГБ встречается у женщин после 40 лет. В клинической картине доминируют жалобы, обусловленные задержкой жидкости (отечность век, одутловатость лица, отеки конечностей, олигурия), нередко наблюдается сравнительно быстрая стабилизация АД на высоком уровне. Выраженный лечебный эффект здесь дают диуретики и препараты, уменьшающие тонус артериол и объем циркулирующей крови, применение же средств, снижающих минутый объем кровообращения, нецелесообразно.

Взависимости от активности ренина в плазме крови различают гинер-, нормо- и гипорениновую форму ГБ. Известно, что наиболее высокие показатели ренина в крови встречаются у лиц с лабильной АГ в сочетании с гиперкинетическим типом кровообращения. С возрастом активность ренина снижается и после 50 лет чаще диагностируются нормальные или пониженные его показатели.

При гиперрениновой форме болезни препаратами выбора служат БЛБ. Гели одновременно наблюдается высокое содержание ангиотензина II, то наилучший результат можно получить, применяя НАПФ. Для низкорениновой формы ГБ характерна задержка натрия в организме с депонированием его во внутренних органах и увеличение объема циркулирующей крови. Предполагают, что низкая активность ренина в плазме крови свидетельствует о снижении функциональной способности системы ренин-ангиотензин-альдостерон. У больных при этом отчетливо уменьшается активность почечного калликреина, являющеюся эндогенным стимулятором ренина.

Вэтой ситуации наиболее показаны диуретики и препараты, действующие на тонус периферических микрососудов.

Неотложная гипотензивная терапия

Осуществляется для срочного снижения АД до нормального уровня с целью предотвращения или ограничения поражения органов-мишеней, чреватого опасными осложнениями (инсультом, инфарктом миокарда).

Для экстренной антигипертензивной терапии наиболее часто рекомендуются: нифедипин сублингвально; клонидин - внутрь; нитропруссид натрия, лабеталол и нитроглицерин - внутривенно. В качестве дополнительных средств широко применяют фуросемид и пропранолол.

При кризе с высоким АД препараты обычно назначают внутривенно, однако в последнее время стандартным подходом стал сублингвальный прием 10 мг нифедипина. Он позволяет в течение 2030 мин снизить систолическое и диастолическое АД почти на 20%. Очень быстрое и значительное снижение АД у больных с церебральной симптоматикой или острым инфарктом миокарда чревато ухудшением их течения. По этой причине пожилым лицам при гипертонических кризах может быть достаточно приема 5 мг нифедипина.

Введение нитропруссида натрия безопасно только при использовании специальных системдозаторов в условиях мониторирования АД. Лабеталол не вызывает тахикардии и способствует плавному дозозависимому снижению АД, не вызывает и таких свойственных БАБ побочных эффектов, как развитие сердечной недостаточности и бронхоспазма, из-за характерного для него дополнительного альфа-блокирующего действия.

При гипертонических кризах с явлениями энцефалопатии может быть полезной сернокислая магнезия либо петлевые диуретики, а при диэнцефальных расстройствах (дрожь, озноб, чувство страха, тошнота) - пирроксан или дроперидол. Больным с поражением центральной нервной системы, наряду с петлевыми диуретиками часто вводят внутривенно нитропруссид натрия, метилдофа. Таким больным не следует назначать препараты раувольфии, угнетающие центральную нервную систему, и прямые вазодилататоры (гидралазин), вызывающие тахикардию. Из-за опасности развития стрессовой язвы желудка следует быть осторожным с назначением БАБ и препаратов раувольфии.

При активизации больных после криза важно контролировать АД в положении не только лежа, но и сидя, чтобы избежать развития ортостатической гипотонии.

При остром инфаркте миокарда (особенно часто криз развивается при передней его локализации), когда во время криза увеличивается нагрузка на сердечную мышцу и возрастает ее потребность в кислороде, существенно снизить АД может купирование болевого синдрома современными

15