Кафедра внутренних болезней
История Болезни
Выполнил студент 421 группы
педиатрического факультета
Чапанов Беслан Борисович
Проверил: к.м.н., доцент
Валикулова Фарогат Юсуфовна
2019
ОФИЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Ф.И.О.: Мазуров Виктор Михайлович , 64 лет
Пол: мужской
Дата рождения: 27.09.1954 г.
Возраст: 64 лет
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 07.05.2019
Диагноз при поступлении: Хроническая сердечная недостаточность
Диагноз клинический: Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность IIА ст., II ФК.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Основные:
Отеки ног, локализующиеся от голени до стопы, сильно выражены, усиливающиеся к вечеру, стойкие.
Отдышку с затрудненным вдохом, возникающая при физической нагрузке (поднятие на 1 пролет, хождение по прямой поверхности до 100 м.),.
Дополнительные: Слабость, головокружение, тошнота.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с апреля 2019 года, возникли отеки ног стопы, голени и нижней трети бедра. ИМ, ОНМК отрицает. Госпитализирован 7 мая 2019 года в ГКБ№38 с диагнозом хроническая сердечная недостаточность. Лекарственные препараты до госпитализации не принимал.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Краткие биографические данные:
Родился 27.09.1954 года. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Жилино-бытовые условия в детстве были удовлетворительные.
Трудовой анамнез: Работал наладчиком на фабрике. Отмечал повышенные эмоциональные, физические нагрузки. На настоящий момент-не работает, пенсионер.
Бытовые условия: Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, полноценное, разнообразное.
Привычные интоксикации: стаж курения 40 лет, употребление алкоголя редко.
Семейный анамнез: женат, двое детей.
Перенесенные заболевания: За последние 6 месяце за переделы Н. Новгорода не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был.
Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови, ее компонентов и синтетических аналогов не проводилось.
Перенесенные заболевания: Простудные заболевания, детские инфекции. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на медикаментозные препараты, на пищевые продукты отрицает.
Наследственность: не отягощена.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общее состояние: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Выражение лица: спокойное.
Телосложение: правильное.
Конституциональный тип – нормостенический.
Общий осмотр и поверхностная пальпация:
Кожные покровы:влажные, физиологической окраски. Кожа эластичная, тургор снижен. Отеки на нижних конечностях(стопы, голени).
Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, нормальной влажности.
Лимфоузлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы справа и слева не пальпируются. Кожа над лимфоузлами без изменений.
Осмотр частей тела:
Голова: правильной формы, дефектов черепа нет, выражение лица спокойное. Губы розовые.
Язык: чистый, сухой, необложенный.
Шея : Щитовидная железа не увеличена
Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус нормальный, сила мышц без изменений, болезненности и уплотнений при пальпации не найдены.
Кости: Форма костей без изменений. Деформация, болезненность при пальпации, поколачивании отсутствует.
Суставы: Конфигурация без изменений. Припухлости, болезненности, гиперемии, повышения температуры кожи над суставами не отмечается. Объём активных и пассивных движений в коленных суставах не ограничен.
Система органов дыхания:
Осмотр
Дыхание через нос свободное. Голос не изменён.
Грудная клетка: форма грудной клетки цилиндрическая. Лопатки прилегают к туловищу. Надключичные и подключичные ямки мало выражены . Межреберные промежутки умеренные. Грудная клетка симметрична, боковой и переднезадний размеры не изменены.
Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. ЧД 20/ мин. Дыхание везикулярное.
Пальпация
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: Ясный лёгочный звук в симметричных участках
Аускультация
Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, хрипы выслушиваются сухие, свистящие. Экскурсия легких +- 3 см.
Система органов кровообращения:
Осмотр: патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца визуально не изменена: верхушечный толчок, сердечный толчок и патологическая пульсация не определяются.
Оценивая относительную сердечную тупость, было определено: правая граница по правому краю грудины ,4 межреберье. Левая граница смещена влево на 1,5 см относительно среднеключичной линии в 5 межреберье. Верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует третьему межреберью. Сосудистый пучок при перкуссии не выступает за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные.
Исследование сосудов: область сосудов (лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стоп) визуально не изменена. Пальпоторно определяется удовлетворительная пульсация всех периферических сосудов. Пульс на лучевой артерии справа и слева симметричный, ритм правильный, частота 80 в мин, напряженный, удовлетворительного наполнения. Дефицита пульса нет. АД 110/70 мм рт.ст.
Исследование вен: при внешнем осмотре варикозного расширения вен и признаков тромбофлебита нет.
Исследование полости рта. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.
Губы. Розового цвета, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин.
Слизистая полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, язвочек, трещин нет.
Зубы. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет.
Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптом флюктуации отрицательный.
Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Напряжение и болезненность брюшной стенки отсутствуют. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.
Нервная система
Менингиальные симптомы, очаговая симптоматика – нет.
Гепато-лиенальная система:
Печень не пальпируется. Симтом покалачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
Обязательные исследования:
Для подтверждения диагноза необходимо провести ряд исследований:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Б/х анализ крови (глюкоза, МВ-КФК, АСТ, АЛТ, Холестерин, триглицериды)
4. ЭКГ
5. Эхо-Кг
6. Коронарная ангиография.
7.ЭКГ-МТ
8.УЗИ ОБП и почек.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ОАК от 08.05.019: RBC – 4,14х10*12, MCV – 79,9, RDW-cv – 61,1, RDW-sd – 13,9, HCT – 33,1, PLT – 98x10*9, MPV – 7,9, PDW – 11,6, PCT – 0,09, LPCR – 13,6, WBC – 9,3x10*9, HGB – 120 g/l, MCH – 29,6, MCHC – 363 g/l, LYM – 0,9x10*9, GRA – 7,8x10*9, MID – 0,6x10*9, LYM% - 10,3, GRA% - 83,9, MID% - 5,8 СОЭ – 3 мм
ОАМ от 08.05.019: цвет соломенно-желтый, среда слабо-кислая, 1018, белок, сахар – отрицательно; единичные лейкоциты.
Анализ крови на HbsAg, aHCV, RWотрицательная
БХ крови от 08.05.2019: АсАТ – 79ммоль/л, АлАТ- 145 ммоль/л, общ бил- 28,98 мкмоль/л, ХС- 2,19, мочевина- 6,06 ммоль/л, креатинин – 57,2 мкмоль/л, глюкоза – 5,30 ммоль/л, ЛПНП – 1,26 ммоль/л, триглицериды – 0,57 ммоль/л.
ЭКГ от 08.05.2019 : ЧСС-90 уд/мин. Рубцовое изменение нижней стенки левого желудочка и, вероятно, перегородно-верхушечной области. Диффузные нарушения процессов реполяризации.
Диагноз: Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность IIА ст., II ФК. выставлен на основании:
жалоб больного:
Отеки ног, лоаклизующиеся от голени до стопы, сильно выражены, усиливающиеся к вечеру, стойкие.
Отдышку с затрудненным вдохом, возникающая при физической нагрузке (поднятие на 1 пролет, хождение по прямой поверхности до 100 м.), Постоянная слабость, усиливающаяся при физической нагрузке.
Данных объективного обследования:
Отеки на нижних конечностях(стопы, голени). Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, хрипы выслушиваются сухие, свистящие. Экскурсия легких +- 3 см.
данных инструментальных обследований:
ЭКГ от 08.05.2019 : ЧСС-90 уд/мин. Рубцовое изменение нижней стенки левого желудочка и, вероятно, перегородно-верхушечной области. Диффузные нарушения процессов реполяризации.
8. ЛЕЧЕНИЕ:
Режим постельный
Диета: уменьшение содержания животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличение количества пищевых волокон, витаминов С и В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. Стол № 9 - В рацион входят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиреные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи.
Консервативная терапия (базисная):
1)Статины – влияет на липидный обмен:
Аторвастатин – 40-80 мг
Розувастин – 20-40 мг
2) Антиагреганты (при сниженном содержании тромбоцитов):
Аспирин – 75 мг
Клопидогрель – 75мг
3) бета-блокаторы (уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности):
Бисопролол – 2,5 – 5 мг
Метопролол – 100-200 мг.
4) ингибиторы АПФ:
Энап – 5-10 мг
5) Блокаторы кальциевых каналов (блокируют поступление ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):
Нифидепин – 10-20 мг
6)диуретики:
Верошпирон – 50-100 мг
Фуросемид – 20-80 мг.
#
«Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с Ишемической болезнью сердца» Москва 2013
«Внутренние болезни: учебник» Моисеев Валентин Сергеевич Издательство ГЭОТАР-Медиа 2013
«Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)» Российское кардиологическое сообщество, 2013г.