Ситуационная задача № 1.

1.Поставьте предварительный клинический диагноз. Предполагаемая этиология этого заболевания?

Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, гастроэнтероколитическая форма, средней степени тяжести.

Шигеллез, гастроэнтероколитическая форма, средней тяжести (?). Энтеробиоз (?)

Шигеллез (?): сходные с данным заболеваниям характеристики стула (скудный с прожилками крови и слизью, сигма спазмирована, болезненна, анус податлив + результаты копрограммы (непереваренный стул с кровью и слизью).

+ исключен сальмонеллез (РНГА: с сальмонеллезнымдиагностикумом – отрицат.)

Энтеробиоз (?): в кале яйца остриц + изменение характера стула и рвота, боли в животе.

2.Какие дополнительные исследования моли бы подтвердить этиологию болезни?

- общий анализ крови с исследованием лейкоформулы (тенденция к нейтрофильному лейкоцитозу, повышение СОЭ)

- бактериологическое исследование кала или рвотных масс на шигеллы (Shigellaspp.)

- серологическое исследование сыворотки крови: РНГА (РПГА) с эритроцитарным дизентерийным диагностикумом.

- Рекомендуется серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА для определения антител IgM, G к Shigellaboudii, Shigelladysenterie, Shigellaonnei, Shigellaflexneri.

3.Определите тип диареи, объясните патогенез развития диарейного синдрома.

Бактериальная диарея, которая включает 2 составляющие:

1)Диарея, вызванная бактериальными токсинами

В данном случае это цитотоксин: попадание возбудителя в ЖКТ → его частичное разрушение → выделение цитотоксина → разрушение клеточной архитектуры→ смерть энтероцитов)

2)Инвазивная диарея (адгезия возбудителя на энтероцитах → проникновение в клетку →разрушение или сохранение целостности энтероцита →активация иммунной системы sIgA)

4.Назовите возможный источник заражения и путь инфицирования?

Источник: мать, которая работает поваром в детском саду (были нарушены правила хранения и реализации молочных продуктов)

Механизм заражения: фекально-оральный

Возможные пути: пищевой, водный, контактно-бытовой. Для энтеробиоза характерен алиментарный путь.

5.Назначьте этиотропную терапию.

Лечение дизентерии проводят в стационаре.

- С учетом тяжести состояния необходимо назначение АБ:

Суспензия «Стопдиар» - 220 мг(1 большая мерная ложка суспензии) 3 раза/сут (интервал между приемами 8 ч) 5-7 дней.

+ Пробиотик «Бифидумбактерин» по 5 доз 3 раза в день 1 -2 месяца.

ПРИ УХУДШЕНИИ СОСТОЯНИЯ: применить комбинацию Нифуроксазида + Цефалоспорины в/м (Цефтриаксон по 20-80 мг/кг массы тела 1 раз/сут.) на 5-7 дней.

- Лиофилизат для приготовления раствора «КИП» (комплексный иммуноглобулиновый препарат) по1 дозе 2 раза в день, 5 дней.

- Для лечения энтеробиоза – Суспензия «Пирантел» - 5 мл (250 мг) однократно. Следует повторить через 3 недели.

6.Можно ли в качестве симптоматического средства в этом случае использовать имодиум (лоперамида гидрохлорид)?

При дизентерии прием Имодиума противопоказан. Кроме того, его не применяют до 6 лет.

7.Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение.

- Клиническое выздоровление

- 1 отрицательный бак-анализ кала, который проводится не раньше 2 дней с окончания этиотропной терапии

- бактерионосители не допускаются в ДОУ до полного прекращения выделения возбудителя

8.Может ли мать ребенка продолжить работу в детском саду?

Может только после лабораторного подтверждения о том, что она не является бактерионосителем. В противном случае временно переводится на другую работу или отстраняется.

9.Проводится ли в нашей стране активная иммунизация детей против этого заболевания? Если да – назовите вакцинные препараты, показания и схему вакцинации.

Профилактическая вакцинация против дизентерии может быть проведена с 3 лет. Препарат ШИГЕЛЛВАК выпускается в двух дозировках: 0,25 и 0,5 мл. Ревакцинация через год.

Особенно прививание необходимо (показания):

- работникам общепита;

- детям, которые посещают детсад и школу, а также выезжающим в летний лагерь;

- людям, планирующим поездку в регионы с повышенной вероятностью заражения.

Ситуационная задача № 2.

1. Сформулируйте диагноз.

Сальмонеллез. Гастроэнтероколитическая форма. Среднетяжелая степень. ЭксикозI степени.

2. Определите тяжесть заболевания у ребѐнка.

Среднетяжелая степень: тяжесть общего состояния,волнообразная лихорадка, тахикардия, гепатоспленомегалия.

3. Определите наиболее вероятную причину развития заболевания у ребѐнка и обоснуйте свой ответ.

В данном случае возбудитель находился в плохо прожаренной яичнице.

Также часто дети раннего возраста заражаются контактно-бытовым путем через руки родителей (матери в данном случае).

Механизм передачи- фекально-оральный.

Пути: алиментарный, водный, контактно-бытовой.

4. Составьте план обследования для уточнения этиологии заболевания.

1)Клинико-анамнестические данные

Острое начало заболевания с лихорадки и симптомов интоксикации, тошнота, многократная рвота, приносящая кратковременное облегчение, боль и урчание в животе, обильный водянистый, пенистый зловонный стул зеленоватого цвета, симптомы обезвоживания.

2)Лабораторная диагностика

-общий анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ.

-общий анализ мочи: незначительная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия

-биохимический анализ крови: повышение амилазы, мочевины, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоргидрия)

-КЩС крови

-гематокрит, электролитный и газовый состав крови.

*Специальная диагностика для установления этиологии:

-Бактериологическому исследованию подвергают промывные воды желудка, рвотные массы, испражнения, продукты питания.

-В качестве серологических реакций используют: РА – исследование парных сывороток (диагностический титр – превышающий 1:200); РНГА, РЛА, ИФА – экспресс-диагностика сальмонеллеза.

-Кал на простейшие и яйца гельминтов – при дифференциальной диагностике.

3)Инструментальная диагностика:

-УЗИ органов брюшной полости

-ЭКГ – по показаниям при развитии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

-Рентгенологические методы исследования, ректороманоскопия, колонофиброскопия- дополнительные методы исследования, применяемые по показаниям.

5. Составьте план лечения больного.

1. Режим постельный

2. Щадящая диета (стол №4, позже №13)

3. Этиотропная терапия:

В данном случае лечение АБ уже начато.

Учитывая, что Нифуроксазид не оказывает эффекта, нужно назначит альтернативный препарат следующей ступени- Рифампицин 10 мг/кг 1 р/сут на 5-7 дней

ИЛИ

ПРИ УХУДШЕНИИ СОСТОЯНИЯ: применить комбинацию Нифуроксазида (Суспензия «Стопдиар») - 220 мг (1 большая мерная ложка суспензии) 3 раза/сут (интервал между приемами 8 ч) + Цефалоспорины в/м (Цефтриаксон по 20-80 мг/кг массы тела 1 раз/сут.) на 5-7 дней.

- Лиофилизат для приготовления раствора «КИП» (комплексный иммуноглобулиновый препарат) по1 дозе 2 раза в день, 5 дней.

4. Патогенетическая терапия:

- Промывание желудка до чистых промывных вод (2% р-р гидрокарбоната натрия или 0,1% перманганата калия);

- Регидратационная терапия: Пероральная регидратация может быть обеспечена приемом низкоосмолярных р-ов( ORS4, Супер ОРС, ОРС 200, Хумана)

- Дезинтоксикационная терапия только после полной компенсации обезвоживания(р-р10% глюкозы)

- Ферменты: «Панкреатин» 100 000 ЕД/сут (4 таб/сут)

- Сорбенты, антидиарейное ср-во: Неосмектин по 1 порошку 3 р/сут 5 дней.

- Эубиотики:бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день 1 -2 месяца.

5) Симптоматическая терапия

- Спазмолитики: «Дюспаталин» 1 капсула 2р/сут

- Жаропонижающие: «Парацетамол» в разовой дозе 10мг/кг при фебрильном поднятии температуры.

Ситуационная задача 3.

1. Шигеллез, типичный, тяжелая форма. Осложнение: Нейротоксикоз.

Ведущий синдром: нейротоксикоз I степени характеризуется наличием двигательного беспокойства, высокой температуры тела, кратковременных судорог. Сознание нарушено незначительно,явленияменингизма не выражены. Отмечается бледность кожных покровов или их легкая гиперемия. Функции органов дыхания и сердечно-сосудистой системы нарушены в пределах,необходимых для компенсации потребностей организма.

2.Патогенез возникновения неврологических синдромов:попадание ч/з рот=>гибель=>высвобождение эндотоксина=>общетоксическийсиндром (проявление первичного нейротоксикоза)=>судороги, увеличение t

3.Этиология:шигеллы-,м.б.S. Dysenteriae, S. Flexneri, S. boydii

4.Дополнительное обследование:

• Копрология:колит;

• бактериологическе исследование: При шигеллезе материалом для исследований служат фекалии. Для культивирования шигелл используются среды Плоскирева, Левина, МакКонки, дезоксихолатныйагар, агар«сальмонелла-шигелла», среда Хектон для энтеробактерий, наиболее эффективен ксилозолизин-дезоксихолатныйагар.

• ПЦР

• РНГА с дизентерийным диагностикумом, ИФАв динамике заболевания в парных сыворотках

• Экспресс-методы: направленные на выявление антигенов шигелл в фекалиях- реакция иммунофлюоресценции, реакция латекс-агглютинации, реакция коаагглютинации.

5. Лечение:

При тяжелых формах – постельный режим

• Диетотерапия номер 4

Детям старше 2-х летнего возраста в острый период шигеллеза не рекомендуются продукты питания, приводящие к усилению перистальтики ЖКТ, усиливающие секрециюжелчи, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами:цельное молоко; каши на цельном молоке; творожные кремы, жирная ряженка, сливки;ржаной хлеб и ржаные сухари, зерновые сорта хлеба; овощи и фрукты, богатые пищевымиволокнами и растительной клетчаткой: белокочанная капуста, квашеная капуста, свекла,

Разрешаются: протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами; овощные пюре, пудинги или котлеты из кабачков, моркови, картофеля, тыквы; безмолочные каши (греча,кукуруза, рис, овсянка), различные мясные блюда из нежирной говядины, телятины, кролика,Фрукты и ягоды разрешаются в виде компотов и киселей. Яблоки разрешаются печеные, впротертом виде

• Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия 10% альбумина, гемодеза, трисоля, 5-10% раствора глюкозы с инсулином

• Регидратация, включая оральную регидратацию и инфузионную терапию:

Регидратационные растворы со сниженной осмолярность 200-240 мосмоль/л

• Оральная регидратация проводится в два этапа:

I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой

дефицит, возникающий до начала лечения

При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст.

– 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов.

II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий

период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов.

Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100

мл/кг массы тела в сутки.

К парентеральному введению жидкости при ОКИ прибегают при отсутствии эффекта от

оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II-III степени, при дегидратации I-IIстепени в сочетании с симптомами интоксикации.

• Сорбенты (диосмектиты, лигнины)

• А/б: Стартовые препараты для терапии среднетяжелых форм шигеллезов: нифуроксазид,налидиксовая кислота, нифурантел, амоксициллин/клавуланат, гентамицин, цефексим,азитромицин. Длительность курса терапии 5-7 дней.

• пробиотики-бифиформ

• ферменты (препараты панкреатина) 6. Выписка: клиническое выздоровление, 2 отрицательных результата анализа.

7.Противоэпидемические мероприятия:

-извещение в СЭС форма 58,тяжелая степень-госпитализация.

-Изоляция больного и бактериовыделителей

В очаге: заключительная дезинфекция

Медицинское наблюдение за контактными лицами 7 дней

Ситуационная задача № 4.

1. Поставьте клинический диагноз с указанием синдрома, определяющего тяжесть заболевания. Обоснуйте.

Диагноз: Эшерихиоз энтеропатогенный, вызванный Е. Соli О 124, типичная гастроэнтеритическая форма, средней степени тяжести, острое течение, осложненное токсикозом с эксикозом II степени.

Диагноз выставлен на основании:

• Анамнеза заболевания: острое начало с учащения стула до 5 раз в сутки (жидкий, водянистый, желтовато-оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-й день повысилась температура тела до 37,5°С, была два раза рвота, стул жидкий, не переваренный до 6 раз в сутки. В последующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания (до 3-4 раз в сутки) оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие живота. Стул участился до 15 раз в сутки (жидкий, не переваренный, водянистый, пенистый с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок стал беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду.

• Анамнеза жизни: ребенок 4 мес , находится на искусственном вскармливании

• объективного осмотра: состояние тяжёлое , бледность кожи и "мраморный рисунок", тургор снижен, черты приглушены. Дыхание пуэрильное до 40 в минуту. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут газами, урчащий во всех отделах. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет

• Лабораторных данных

2. Назовите возможный источник инфекции и путь заражения.

Источник инфекции – больной или бактерионоситель.

Механизм заражения – фекально-оральный

Пути прередачи – пищевой, водный, контактно-бытовой

3. Оцените результаты проведенного обследования.

ОАК: нейтрофилез, увеличение СОЭ

Копрограмма: консистенция - жидкая,( норма - оформленная ) реакция - слабощелочная, (норма нейтральная ), нейтрофильный жир (++)(норма -), жирные кислоты (+++)(норма -), мыла (++)(норма незначительное кол ), крахмал (+++),(норма -) йодофильная флора (+)(норма -); лейкоциты -10-12 в п/з(норма 1-2 ед в поле зрения) , дрожжеподобные грибы (++)(норма -)

В посеве кала на кишечную группу выделена Е. Coli О 124.

4. Назначьте диету на момент поступления и выписки. Проведите расчет жидкости для проведения регидратационной терапии.

Так как ребенок находится на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычной для него смесью.

1 капсула ЛАКТАЗАР на 100 мл молочной смеси. ЛАКТАЗАР® давать ребенку перед каждым молочным кормлением.

ИЛИ

безлактозной смесью (НАН безлактозный ) 50 мл на одно кормление с интервалом 2 часа между кормлениями, в последующие дни объём кормления увеличиваем до 10мл доводя до возрастной нормы.

Программа проведения парентеральной регидратационной терапии в первые сутки основывается на расчете необходимо количества жидкости и определении качественного состава регидратационных растворов. Необходимый объем вычисляется следующим образом: Общий объем (мл)= ФП + ПП + Д, где ФП - суточная физиологическая потребность в воде; ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией); Д – дефицит жидкости, который имеет ребенок до начала инфузионной терапии.

при эксикозе II степени – 60-90 мл/кг в сутки,

5. Какие лекарственные препараты целесообразнее использовать в данном случае для проведения этиотропной и патогенетической терапии (дозы и схемы лечения)?

1. Кишечный антисептик: Нитрофуран энтерофурил суспензия детям в возрасте от 1 до 6 месяцев - 100 мг (2.5 мл или 1/2 мерной ложки) 2-3 раза/сут. Перед применением суспензию необходимо хорошо перемешать. Альтернативная терапия - цефалоспорины 3-го поколения Цефотаксим Обычная доза для новорожденных и детей младше 12 лет - 50-100 мг/кг массы тела/сут с промежутками введения от 6 до 12 ч

2. Противорвотное: Младенцы и дети до 12 лет: 0.25-0.5 мг домперидона (0.25-0.5 мл суспензии) на 1 кг массы тела 3-4 раза/сут.

3. Энтеросорбенты: Смекта

Неосмектин

Полисорб

Энсорал

4. Рекомбинантный интерферон a2b + КИП: Кипферон, суппозитории

5) После прекращения диареи Пробиотики- Бифидумбактерин, Лактобактерин. Пребиотики -лактулоза ,Хилак форте

Ситуационная задача № 5.

1. О каком заболевании следует думать?

Холера, тяжелая форма, эксикоз 3 степени.

Диагноз может быть обоснован с учетом клинических синдромов: кратковременный подъем температуры тела до 37,5°С, резкая вялость. Стул обильный, жидкий, водянистый, типа «рисового отвара». Дефекация без потуг, часто непроизвольная. Жалобы на вялость, слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту «фонтаном». Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз в сутки. . Клиническая картина соответствует 3 степени соледефицитного обезвоживания: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз, язык обложен, сухой. Руки и ноги холодные. Кожа бледная с мраморным рисунком, на животе - собирается в складку, акроцианоз. Диурез снижен Показатели лабораторного анализа (гипокалиемия, гипонатриемия) подтверждают диагноз. У больного имеют место лабораторные признаки тканевого ацидоза.

2. Какие данные эпидемического анамнеза могут явиться подтверждением предполагаемого диагноза? Почему?

Информативность сведений о пребывании ребенка в Индии основывается на эндемичности территории этой страны по холере, в пользу инфицированности в период пребывания в этой местности свидетельствует инкубационный период (ребенок заболел через 2 суток после приезда).

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно дляподтверждения диагноза и первоначальных лечебных мероприятий?

Необходимо проведение бактериологического обследования испражнений и рвотных масс, использование микроскопии препаратов из исследуемого материала, серологическое исследование, направленное на обнаружение специфических антител (РА, иммунофлюоресцентный метод).

Бактериоскопия испражнений (эксперсс-диагностика)

Серологическое исследование: РНГА, ИФА

4. Объясните патогенез развития диарейного синдрома. К какому типу диарей относится это заболевание?

По классификации ВОЗ, холера относится к водянистым диареям (секреторного типа). Процесс размножение вибриона в тонком кишечнике сопровождается выделением большого количества экзотоксина (холерогена). В настоящее время установлено, что под воздействием экзотоксина в энтероцитах кишечника происходит активация аденилатциклазы, индуцирующей в свою очередь накопление циклического АМФ, который способствует активному выделению воды и электролитов секреторными гранулами, что обеспечивает активную секрецию эпителия.

5. Основное противоэпидемические мероприятия, которые должен выполнить врач при выявлении такого больного на дому?

В противоэпидемической работе большое значение имеет выявление больных и вибриононосителей, изоляция и своевременная санация больных от возбудителя, а также комплекс мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага инфекции. При выявлении больных на дому врач до их госпитализации принимает меры к изоляции больных от окружающих лиц и немедленно сообщает о заболевшем главному врачу своего учреждения, в СЭС. Одновременно врач составляет список контактных. Система карантинных мероприятий включает изоляцию и обследование лиц, контактировавших с больным и провизорную госпитализацию всех страдающих диарейным заболеванием. После госпитализации больного в помещении проводят заключительную дезинфекцию. Для создания активного иммунитета по эпидпоказаниям детей старше 7 лет прививают холероген-анатоксином подкожно, однократно. Постпрививочный иммунитет наступает не ранее 20 дня с момента проведения прививки и имеет продолжительность 5-6 месяцев. Эффективность вакцинации низка, поэтому более эффективными методами по локализации и ликвидации холеры является комплекс противоэпидемических мероприятий.