Материал: 13 МУ ВА Сыпной тиф и др

В разгар Ку-лихорадки могут развиваться коллапс, сердечно-легочная недостаточность, миокардиты, перикардиты. В период угасания симптомов, преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов и лиц пожилого возраста отмечены сухие плевриты, инфаркты легких, тромбофлебиты, артриты, радикулиты, резидуальные парезы и сенсорные расстройства, остеомиелиты, орхиты и эпидидимиты и др. Описаны рецидивы болезни и повторные заболевания, которые могут возникать через несколько лет после первичной инфекции. Острая форма Ку-лихорадки протекает доброкачественно, хотя астенический синдром и нетрудоспособность обычно продолжительны, летальность не превышает 1-2%. Хроническая форма коксиеллезной инфекции может быть причиной гибели 60-65% больных. Клиническое распознавание Ку-лихорадки затруднено в связи с полиморфизмом симптомов.

Диагностика. Необходима широкая дифференциальная диагностика с гриппом, сыпным и брюшным тифами, лептоспирозом, туляремией, малярией, бруцеллезом, орнитозом, острыми пневмониями, менингоэнцефалитами, сепсисом и инфекционными эндокардитами различной этиологии. В эпидемиологическом анамнезе наряду с профессиональными факторами необходимо учитывать данные о гемотрансфузиях. Решающее значение в диагностике Ку-лихорадки имеют специфические лабораторные методы, которые включают выделение возбудителя и применение различных серологических реакций. Материалами для выделения С. burnetii являются кровь, моча, цереброспинальная жидкость, грудное молоко, мокрота. Для постановки биологической пробы используют морских свинок, белых мышей и хлопковых крыс. У морских свинок после введения инфицированного материала внутрибрюшинно (кровь, цереброспинальная жидкость) или подкожно (моча, мокрота), как правило, спустя 7 дней развивается лихорадка. У животных С. burnetii в большом количестве накапливаются в печени, селезенке и других органах. Иногда у морских свинок после заражения бывает бессимптомное течение инфекции, что заставляет прибегать к постановке серологических реакций с целью окончательной диагностики. Специфичность инфекции удается доказать иногда только через несколько пассажей. Чистые культуры выделяют путем введения в желточный мешок куриных эмбрионов исследуемого материала Наиболее проста, доступна, но не менее надежна серологическая диагностика Ку-лихорадки. Для этой цели применяют РСК, реакцию микроагглютинации, разработаны методы PCR, ИФА и микроиммунофлюоресценции. Положительные результаты РСК с антигеном II фазы С. burnetii (в титре 1:8-1:16 и более) отмечаются с 10-12-го дня болезни и достигают максимального значения (4-кратное и более увеличение титра) на3-4-й неделе от начала лихорадки. У реконвалесцентов в течение многих лет обнаруживаются комплементсвязывающие антитела к антигенам I фазы С. burnetii. Более чувствительной является НРИФ, выявляющая в остром периоде болезни антитела классов IgM к I и II фазам и IgG к II фазе коксиеллезного антигена. У больных хроническими формами коксиеллеза обнаруживаются положительные результаты РСК с антигенами I фазы С.burnetii и высокие титры антител классов IgA и IgG к антигенам I фазы С. burnetii (> 1:800) в реакции микроиммунофлюоресценции, которые заметно снижаются на фоне эффективной антибактериальной терапии. У иммунокомпрометированных пациентов (ВИЧ/СПИД, прием цитостатиков и иммуносупрессоров и т. д.) титр специфических IgG может оставаться низким (1:25 и более).

Терапия. Для этиотропной терапии используют производные тетрациклина (тетрациклин по 25-50 мг/кг/сут в 4 приема, доксициклин по 0,2 г/сут, кроме детей моложе 8 лет), левомицетин по 50-75 мг/кг/сут в 4 приема. Эффективны фторхинолоны: ципрофлоксацин (Ciflox), офлоксацин (Tarivid) и макролиды: эритромицин (Егу 125-500, Erythrocine), спирамицин (Rovamycine), рокситромицин (Rulid, Claramid) и дрПри тяжелом течении болезни дополнительно назначают рифампицин (Rifadine, Rimactan) по 300 мг дважды в день. Антибиотики используют в течение 5-10 дней независимо от нормализации температуры, что предупреждает рецидив. При персистирующих формах инфекции С. burnetii проводят длительное лечение (до 3 лет) доксициклином (100 мг дважды в день) в сочетании рифампицином (по 300 мг однократно в день). Высокий эффект отмечен при сочетанном применении доксициклина по 100 мг дважды в день и гидроксихлорохина (Plaquenil) по 600 мг в день на протяжении 1,5 лет. Кардиохирургичесюе лечение возможно после антибиотикотерапии и снижении титра антител класса IgG менее 1:200 и класса IgA менее 1:50 кантигенам1 фазы C.burnetu.

Профилактика. Основное значение имеет комплекс санитарно-ветеринарных и гигиенических мероприятий, тщательная обработка мест содержания скота. Необходима дезинфекция мокроты (2% раствором натрия гидрокаробоната), мочи и испражнений больных (хлорсодержащими препаратами), медицинскому персоналу рекомендуется использовать маски. В неблагополучных регионах проводятся систематические обследования сельскохозяйственных животных Важной является разработка мероприятий по истреблению клещей в природе и среди сельскохозяйственных животных. Инфицированные сельскохозяйственные животные требуют обособленного содержания. Вывоз скота из эпизоотичных по Ку-лихорадке регионов допускается только по согласованию с ветеринарными организациями. На мясокомбинатах и молочных заводах, на предприятиях, перерабатывающих сырье животного происхождения, профилактические мероприятия проводятся с учетом механизма распространения инфекции. Обязательна полноценная термическая обработка мяса. Молоко употребляется в пишу только после кипячения. Для специфической профилактики Ку-лихорадки у людей из групп повышенного риска профессионального заражения предложена живая аттенуированная вакцина из С. burnetii штамм М-44, разработанная В.А. Генинг в лаборатории П.Ф. Здродовского. Вакцина применяется накожно, через 2 года проводится ревакцинация. Возможно использование ассоциированной бруцеллезной и коксиеллезной вакцины.

2) Ответить на вопросы для самоконтроля:

Сыпной тиф и болезнь Брилля:

1. Дать определение эпидемического сыпного тифа и болезни Брилля-Цинссера.

2. Свойства риккетсий.

3. Укажите источник инфекции, механизм заражения сыпным тифом.

4. Эпидемиологические особенности болезни Брилля-Цинссера.

5. Механизмы поражения внутренних органов при данных заболеваниях.

6. Перечислите причины рецидивов сыпного тифа.

7. Клинические проявления и осложнения сыпного тифа.

8. Опишите особенности клиники болезни Брилля-Цинссера.

9. Серологическая диагностика сыпного тифа и болезни Брилля. Дифференциальный диагноз.

10. Принципы лечения. Этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия. Особенности терапии тяжелых форм болезни.

11. Противоэпидемические и профилактические мероприятия.

Q-лихорадка:

1. Этиология. Основные свойства возбудителя.

2. Резервуары инфекции в природе, механизмы и пути передачи инфекции. Первичные природные и вторичные антропургические очаги инфекции.

3. Клиническая характеристика различных форм инфекции. Основные проявления заболевания. Частота и особенности поражение органов дыхания.

4. Принципы лечения. Методы профилактики.

Клещевой риккетсиоз:

1. Дать определение клещевого риккетсиоза.

2. Перечислить эпидемиологические свойства риккетсии Sibirica. Вегетативные и споровые формы.

3. Укажите источник инфекции, механизм заражения клещевым риккетсиозом?

4. Эпидемиологические особенности клещевого риккетсиоза.

5. Каковы первичные природные и вторичные антропургические очаги инфекции?

6. Опишите характер поражения сосудов в различные фазы патогенеза, кожи, специфические поражения нервной системы?

7. Каковы поражения внутренних органов при данном заболевании?

8. Укажите симптомы раннего периода болезни.

9. Дайте клиническую характеристику периода разгара заболевания, симптомы поражения нервной, сердечно-сосудистой систем, кожи, лимфоузлов.

10. Каковы особенности течения микст-инфекции клещевого риккетсиоза и Лайм-боррелиоза.

11. Перечислите осложнения клещевого риккетсиоза. Прогноз заболевания.

12. Серологическая диагностика клещевого риккетсиоза.

13. Дифференциальный диагноз.

14. Принципы лечения.

15. Этиотропная терапия.

16. Укажите особенности терапии тяжелых форм болезни.

17. Принципы и методы профилактики.

18. Диспансеризация.

3) Проверить свои знания с использованием тестового контроля:

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Клещевой североазиатский сыпной тиф это:

1) острое природно-очаговое заболевание из группы риккетсиозов

2) острая вирусная карантинная инфекция

3) группа острых и хронических инфекционных заболеваний

2. Механизм передачи сыпного тифа:

1) воздушно-капельный

2) контактный

3) трансмиссивный

4) контактно-бытовой

3. Возбудителем североазиатского сыпного тифа является:

1) R. sibirica

2) R. prowazeki

3) R. typhi

4) R. tsutsugamushi

4. Резервуаром возбудителя североазиатского сыпного тифа является:

1) платяная вошь

2) блохи

3) клещи

4) комары

5. Осложнением североазиатского сыпного тифа не является:

1) менингит

2) миокардит

3) гепатит

4) пневмония

6. Дифференциальную диагностику сыпного тифа проводят со всем, кроме:

1) инфекционный мононуклеоз

2) псевдотуберкулез

3) лептоспироз

4) гепатит В

7. Препарат для этиотропной терапии североазиатского сыпного тифа:

1) тетрациклин

2) пенициллин

3) азитромицин

4) амоксициллин

8. Инкубационный период при североазиатском сыпном тифе составляет:

1) 1-2 дня

2) 9-15 дней

3) 3-7 дней

4) 10-14 дней

9. Период разгара при североазиатском сыпном тифе продолжается в среднем:

1) 1-3 недели

2) от нескольких дней до 2 недель

3) 3 дня

4) 4-5 недель

10. Исключите неправильное утверждение: североазиатский сыпной тиф:

1) возбудитель паразитирует в цитоплазме и ядре пораженных клеток

2) постинфекционный иммунитет нестойкий

3) источником возбудителя являются грызуны

4) механизм передачи трансмиссивный

11. Для североазиатского сыпного тифа сезонность:

1) характерна

2) не характерна

12. При североазиатском сыпном тифе первичный аффект представляет собой:

1) везикула

2) плотный инфильтрат с некротической коркой

3) булла

4) папула с вторичной петехией

13. Наиболее вероятным исходом североазиатского сыпного тифа

1) выздоровление

2) переход в хроническую форму

3) летальный исход

14. Длительность лихорадки при североазиатском сыпном тифе составляет:

1) до 3-х дней

2) 4-5 дней

3) до 2-х недель

4) лихорадки нет

15. Ведущим симптомом при североазиатском сыпном тифе является:

1) ЖКТ

2) поражение ЦНС

3) поражение суставов

16. Выберите правильное утверждение: при североазиатском сыпном тифе –

1) первичный аффект в виде папулы

2) сыпь распространяется только на конечностях

3) характерна обильная полиморфная розеолезно-папулезная сыпь

4) характерна обильная везикулярная сыпь

17. Выберите неправильное утверждение: при североазиатском сыпном тифе

1) сыпь покрывает все туловище и конечности

2) на ладонях и стопах сыпь наблюдается редко

3) к концу лихорадочного периода сыпь пигментируется

4) к концу лихорадочного периода сыпь депигментируется

18. Для неспецифической профилактики североазиатского сыпного тифа применяется:

1) вакцина

2) человеческий иммуноглобулин

3) использование в природных очагах защитной одежды, репеллентов

19. При клещевом риккетсиозе механизмом передачи инфекции является:

1) фекально-оральный

2) воздушно-капельный

3) трансмиссивный

4) контактно-бытовой

5)вертикальный

20. Укажите неправильное утверждение. Для клещевого риккетсиоза характерны:

1) интоксикация

2) первичный аффект

3) лимфаденит

4) диарея

5) экзантема

Эталоны ответов: 1-1 2-2 3-1 4-2 5-3 6-4 7-1 8-3 9-2 10-2 11-1 12-3

13-1 14-3 15-2 16-3 17-4 18-3 19-3 20-4

4) Выполнить следующие задания:

а) решить ситуационную задачу:

Задача№1

Больной Щ., 47 лет, пастух, поступил в инфекционное отделение с предварительным диагнозом "Клещевой боррелиоз". Жалуется на слабость, температура тела 39⁰С, боли в суставах, в правой подмышечной области - язва, покрытая темной коркой, окруженной участком гиперемии диаметром 4 мм; болезненная при пальпации.

Заболел 10 дней назад, когда поднялась температура тела до 38^оС, отмечал слабость, недомогание, на следующий день появились боли в коленных суставах. Больному трудно ходить из-за боли. После обращения к врачу госпитализирован.

При объективном обследовании: состояние больного значительно нарушено, кожа гиперемирована, пятнисто-папулезная сыпь на груди и животе. Подмышечные лимфатические узлы увеличены до 2 см., слегка болезненны, эластичной консистенции и не спаяны с окружающей тканью.

Со стороны сердечно-сосудистой системы выявлены брадикардия, гипотония, приглушение тонов сердца. Коленные суставы болезненные при пальпации.

Из анамнеза выяснено - 2 недели назад больной удалил у себя клеща.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Специфическая диагностика.

4. Назначьте лечение.

5. Профилактика.

Эталон №1

1. Клещевой риккетсиоз, средней степени тяжести.

2. Обоснование: острое начало, особенности эпид. анамнеза (присасывание клеща), развитие интоксикации, первичного аффекта, экзантемы, лимфоаденопатии, гипотонии, брадикардии.

3. РСК с антигенами Rikkettsii Sibiricus.

4. Лечение: Антибиотикотерапия (левомицетин 0,5 г x 2 раза в день, 14 дней, тетрациклин 0,3 3 раза в день). Десенсибилизирующие, нестероидные противовоспалительные средства:

супрастин по 1 таб. x 3 раза в день; кестин, дезинтоксикационная терапия

индометацин (диклофенак) по 1 таб. x 3 раза в течение 7-10 дней.

5. Неспецифическая профилактика (спец. одежда, само- и взаимоосмотры, использование реппелентов, акарицидов).

б) составить таблицу по дифференциальной диагностике сыпного тифа и болезни Брилля

в) составить таблицу по дифференциальной диагностике сыпного тифа и брюшного тифа

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

3. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.