Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для студентов
по самостоятельной внеаудиторной работе
по дисциплине «Инфекционные болезни»
«Сыпной тиф. Болезнь Брилля.
Q-лихорадка. Клещевой риккетсиоз»
ТЕМА: Сыпной тиф. Болезнь Брилля. Q-лихорадка.
Клещевой риккетсиоз
ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по теме «Сыпной тиф. Болезнь Брилля. Q-лихорадка. Клещевой риккетсиоз», формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по особенностям патогенеза и клиники заболеваний, выявлению ранних признаков тяжелого течения сыпного тифа, болезни Брилля, Q-лихорадки, клещевого риккетсиоза, диагностическим и лечебным мероприятиям, правилам выписки и диспансерного наблюдения, профилактики.
ЗАДАЧИ: изучить особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза клиники течения и исходов сыпного тифа, болезни Брилля, Q-лихорадки, клещевого риккетсиоза, методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания):
Микробиологическая характеристика риккетсий. Антигенные свойства возбудителя (микробиология, вирусология).
Патофизиологические изменения в организме при сыпном тифе, болезни Брилля, Q-лихорадки, клещевого риккетсиоза. Патоморфологическая характеристика изменений сосудов, кожи, внутренних органов при сыпном тифе, болезни Брилля, Q-лихорадке, клещевом риккетсиозе (патофизиология, клиническая патофизиология).
Бактериологические и серологические методы лабораторной диагностики сыпного тифа, болезни Брилля, Q-лихорадки, клещевого риккетсиоза (микробиология, вирусология).
После изучения темы:
Эпидемиологические особенности при сыпном тифе и других риккетсиозах.
Свойства риккетсий.
Патогенез сыпного тифа.
Клиническая картина заболевания, симптомы различных периодов болезни, классификация.
Осложнения сыпного тифа.
Специфическая диагностика сыпного тифа. Обследование длительно лихорадящих пациентов.
Дифференциальный диагноз сыпного тифа.
Принципы лечения больных сыпным тифом: режим, диета, этиотропная терапия, патогенетическое и симптоматическое лечение.
Правила выписки и диспансерное наблюдение.
Противоэпидемические и профилактические мероприятия при сыпном тифе.
Болезнь Брилля. Определение.
Эпидемиологические, клинические и иммунологические особенности болезни Брилля в сравнении с сыпным тифом.
Ку-лихорадка. Определение. Основные свойства возбудителя. Эпидемиологические особенности.
Патогенез поражение различных органов и систем.
Классификация. Клинические проявления различных форм заболевания Частота и особенности поражения органов дыхания.
Диагностика и дифференциальный диагноз.
Лечение, профилактика.
Клещевой риккетсиоз. Определение, этиология, эпидемиология, патогенез.
Классификация, клинические проявления, диагностика и дифференциальный диагноз.
Лечение. Профилактика.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания, жизни, эпидемиологический анамнез.
. Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).
. Поставить и обосновать предварительный диагноз.
. Наметить план обследования (бактериологическое, серологическое, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.
. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз.
. Сформулировать диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
. Назначить адекватную терапию больному сыпным тифом, болезнью Брилля, Ку-лихорадкой, клещевым риккетсиозом.
. Определить сроки выписки и диспансерного наблюдения реконвалесцентов.
. Составить план профилактических мероприятий при сыпном тифе, болезни Брилля, Ку-лихорадке, клещевом риккетсиозе.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с высоко лихорадящими больными, больными с подозрением на развитие сыпного тифа и других риккетсиозов, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.
2. Практическими навыками клинического осмотра пациентов с длительной лихорадкой, подозрением на сыпной тиф, болезнь Брилля, Q-лихорадку, клещевой риккетсиоз.
3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при подозрении на сыпной тиф, болезнь Брилля, Q-лихорадку, клещевой риккетсиоз, длительно лихорадящих пациентов и выявления неотложных и угрожающих жизни состояний.
4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики сыпного тифа, болезни Брилля, Q-лихорадки, клещевого риккетсиоза.
5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза «Сыпной тиф», «Болезнь Брилля», «Q-лихорадка», «Клещевой риккетсиоз» на основании современных классификаций.
6. Алгоритмами назначения адекватной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии сыпного тифа, болезни Брилля, Q-лихорадки, клещевого риккетсиоза.
7. Методами и средствами профилактических мероприятий при сыпном тифе, болезни Брилля, Q-лихорадки, клещевом риккетсиозе.
8. Навыком проведения дифференциального диагноза сыпного тифа, болезни Брилля, Q-лихорадки, клещевого риккетсиоза.
Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по теме:
1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме «Сыпной тиф. Болезнь Брилля. Q-лихорадка. Клещевой риккетсиоз» с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной и дополнительной учебной литературы.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Актуальность проблемы риккетсиозов. Отмечаемое в последние годы в Российской Федерации ухудшение эпидемиологической ситуации по природно-очаговым болезням, переносимые иксодовыми клещами, обусловлено резкой активизацией эпизоотического процесса в природных очагах, изменившимися поведением людей и условий их проживания, а также уровнем организации и эффективности эпидемиологического надзора. В последние годы существенно расширились представления о распространении, таксономии и экологии риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки (КПЛ).
Риккетсиозы вызываются следующими видами риккетсий:
Эпидемический сыпной тиф - R.prowazеkii, R.canada, последняя циркулирует в Северной Америке;
Болезнь Брилля-Цинссера - отдаленный рецидив эпидемического сыпного тифа, обусловлена теми же риккетсиями;
Эндемический сыпной тиф - R.typhi;
Лихорадка цуцугамуши - O.tsutsugamushi;
Пятнистая лихорадка Скалистых гор - R.rickettsii;
Марсельская лихорадка - R.conorii;
Австралийский клещевой риккетсиоз - R.australis;
Клещевой сыпной тиф Северной Азии - R.sibirica;
Везикулезный (осповидный) риккетсиоз - R.akari.
Синонимы: клещевой риккетсиоз, клещевой риккетсиоз Сибири, приморский клещевой риккетсиоз, сибирский клещевой сыпной тиф, дальневосточная сыпная клещевая лихорадка, восточный сыпной тиф; sibirian tick typhus, tick-borne rickettsiosis of North Asia - англ.
Клещевой сыпной тиф Северной Азии - острая риккетсиозная болезнь, характеризующаяся доброкачественным течением, наличием первичного аффекта, регионарного лимфаденита и полиморфной сыпи.
Клещевой риккетсиоз (КР) – один из трех важнейших представителей группы, эпидемиологически активные очаги которого, прежде всего, для регионов Сибири и дальнего Востока. За более чем шестьдесят лет изучения этой инфекции накоплен достаточный опыт в изучении эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения этого заболевания. В настоящее время КР природные очаги КР установлены на 16 административных территориях Российской Федерации. Он является эндемичным, прежде всего, для регионов Сибири и Дальнего Востока.
Э т и о л о г и я. Возбудитель - Rickettsia sibirica был открыт в 1938 г. О.С. Коршуновой. Как и другие возбудители группы пятнистых лихорадок, паразитирует как в цитоплазме, так и в ядре пораженных клеток. В антигенном отношении отличается от других риккетсий этой группы. Содержит в своем составе токсическую субстанцию. Характеризуется свойствами, общими для всех риккетсий. Способна длительно сохраняться во внешней среде при низких температурах (до 3 лет). Хорошо сохраняется в высушенном состоянии. Вирулентность отдельных штаммов существенно различается.
Э п и д е м и о л о г и я. Заболевание относится к зоонозам с природной очаговостью. Природные очаги выявлены в Приморском, Хабаровском и Красноярском краях, в ряде областей Сибири (Новосибирская, Читинская, Иркутская и др.), а также в Казахстане, Туркмении, Армении, Монголии. Резервуаром риккетсий в природе являются около 30 видов различных грызунов (мыши, хомяки, бурундуки, суслики и пр.). Передача инфекции от грызуна к грызуну осуществляется иксодовыми клещами (Dermacentor nuttalli, D. silvarum и др.). Зараженность клещей в очагах достигает 20% и более. Заболеваемость в зоне обитания клещей колеблется от 71,3 до 317 на 100 000 населения в год. Иммунная прослойка населения в природных очагах колеблется от 30 до 70%. Риккетсии сохраняются в клещах длительное время (до 5 лет), осуществляется трансовариальная передача риккетсий. В передаче инфекции человеку участвуют не только взрослые клещи, но и нимфы. Передача риккетсий от клещей грызунам происходит при кровососании. Человек инфицируется во время пребывания его в местностях естественного обитания клещей (кустарники, луга и т. д.), при нападении на него инфицированных клещей. Наибольшая активность клещей отмечается в весенне-летнее время (май-июнь), чем и обусловлена сезонность заболеваемости. Заболеваемость носит спорадический характер и встречается преимущественно среди взрослых. Заболевают не только сельские жители, но и выезжающие за город (садовые участки, отдых, рыбалка и т. д.). В последние годы в России ежегодно регистрируют около 1500 заболеваний клещевым риккетсиозом.
Сибирь и дальний Восток обладают своими собственными характерными особенностями распространения и функционирования природных очагов инфекций, структуры и уровня заболеваемости населения, отличных как от европейской России, так и соседних стран азиатского континента. С 1979 года наблюдается беспрецедентный рост заболеваемости КР, достоверные данные, о причинах которого до настоящего времени окончательно не сформулировано. КР впервые выявлено в России в 1934-35 гг. на Дальнем Востоке. В последующие годы КР был установлен в Западной Сибири, Средней Азии, Закавказье, Монголии, Китае, Пакистане, Таиланде.
Показатель заболеваемости КР в РФ в1979 г. на 100 тыс. населения был равен 0,2, в1994 г. – 1,5. Заболеваемость в зоне обитания клещей колеблется от 71, 3 до 317,0 на 100 тыс. населения в год. Наиболее высокие показатели заболеваемости КР регистрируется в Алтайском, Красноярском краях, Еврейской автономной области. Доля городских жителей, в числе заболевших КР, составляет 40%. Относительно высокая заболеваемость КР традиционно отмечается на территории Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа (УОБАО). Заболеваемость в некоторых районах округа (Эхирит-Булагатский, Баяндаевский) в 10-15 раз превышает заболеваемость в г. Иркутске и области.
Причину роста заболеваемости КР в Иркутской области можно объяснить с жарким летом и теплой осенью и ростом численности пастбищных и лесных прокормителей. Однако некоторое снижение заболеваемости КР в 2003 году вероятно связано с большими лесными пожарами, возникшими на территории области и в окрестностях г. Иркутска. В результате этих пожаров, как правило, гибнет не только сами переносчики, но и их прокормители (мелкие лесные обитатели – грызуны, бурундуки, зайцы, лисицы, птица и др.). Кроме того, из-за задымленности люди реже контактируют лесом.
Очаги КР в настоящий период существуют на территориях, отличающихся степенью хозяйственного освоения – от малоосвоенных горно-степных ландшафтов до районов интенсивного сельскохозяйственного освоения степной зоны, что подтверждается как изоляцией в различные периоды штаммов из переносчиков, так и многолетними данными регистрации заболеваемости. Наиболее мощными антропическими факторами, влияющими на численность переносчиков и структуру очагов, особенно в степной и лесостепной зонах, являются распашка и другие формы сельскохозяйственного освоения (культурированные сенокосные угодия, пастбища, лесопосадки и др.), способствующие коренному преобразованию ландшафтов и формированию агроценозов. Данное утверждение в определенной степени объясняет ежегодную относительно высокую заболеваемость на территории УОБАО, так как именно на территории Округа расположена большая часть земель сельскохозяйственного освоения и развита животноводство, основные прокормители переносчиков. В известной степени на рост численности переносчиков и их контактов с животными влияет также акарицидные обработки животных.
Мужчины чаще болеют КР- 63%, чем женщины - 27% женщин. Преобладание мужчин в значительной мере объяснимо их более частым контактом с природными очагами инфекции при выпасе скота и ухода за ними, в процессе заготовки сена, рыбной ловле, строительстве дач, охоте, сборе ягод, грибов и т. д.
Обращает на себя внимание большой процент лиц (53,1%), занятых сбором дикорастущих, съедобных и лекарственных трав, березового сока (первые укушенные), ягод.
На втором месте – рабочие, занятые на весенних полевых работах (15,5%). Клещ все ближе пробирается к жилищам человека. Свидетельством тому является 4,3% больных укушенных клещами в процессе работы в собственных огородах и 5,5% - при уходе за домашними животными (кормление скота, подвозка сена, чистка стойла и др.). Примечательно и то, что 5,5% больных отрицают факт нападения и укуса клеща.
Среди заболевших преобладают больные в возрасте 21-50 лет. (62,2%), самая активная прослойка населения. Вместе с тем число больных старше 50 лет также было довольно значительным (34,9%); большую их часть составили владельцы приусадебных и дачных участков, которые почти весь летний сезон проводят на своих садоводческих участках, постоянно контактируя с лесом. Кроме того, здесь рядом с людьми постоянно находятся собаки, кошки, домашняя птица. А отдельные хозяева держат мелкий и крупный рогатый скот. Кроме того, благодаря обилию пищевых отходов, которые годами не вывозятся из дачных и садоводческих участков, увеличивается численность различных грызунов - прокормителей иксодовых клещей.
Начало э п и д с е з о н а при КР наступало чаще, в зависимости от климатических условий, с апреля и продолжался по октябрь месяц. Максимальное количество подвергавшихся нападению клещей приходится на май месяц – 37,3%. Затем, с июня месяца идет постепенное снижение заболеваемости и в октябре она уже не превышает 0,8%.
Динамика заболеваемости КР совпадала с периодом активности клещей Dermacentor silvarum, Haemophysalis concinna, Haemophysalis japonica, которые являются переносчиками и, в силу трансовариальной передачи возбудителя своему потомству, источниками инфекции. Присасывание клещей за некоторое время до начала заболевания отмечали 84,5% заболевших. 9,9% больных снимали с себя ползающих клещей. Из числа заболевших КР 5,6% человек вовсе отрицали факт укуса клеща. Число больных, у которых был обнаружен первичный аффект - 90,6%, превышает число отметивших укусы клещей.
П а т о г е н е з. Воротами инфекции является кожа в месте укуса клеща (редко заражение происходит при втирании риккетсий в кожу или конъюнктиву). На месте внедрения образуется первичный аффект, далее риккетсии продвигаются по лимфатическим путям, обусловливая развитие лимфангоитов и регионарного лимфаденита. Лимфогенно риккетсии проникают в кровь и затем в эндотелий сосудов, вызывая изменения такого же характера, как при эпидемическом сыпном тифе, хотя они значительно менее выражены. В частности, отсутствует некроз сосудистой стенки, редко возникают тромбозы и тромбогеморрагический синдром. Эндопериваскулит и специфические гранулемы наиболее выражены в коже и значительно в меньшей степени в головном мозге. Аллергическая перестройка более выражена, чем при эпидемическом сыпном тифе. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет, повторных заболеваний не наблюдается.
К л и н и к а. Продолжительность инкубационного периода в среднем составила 4,8±0,4 дня. При этом минимальный и максимальный сроки инкубации составили от 1 до 16 дней. Более чем у половины больных (63%) она не превышаtn 6 дней. Установить точную длительность инкубации у некоторых больных затруднительно из-за отсутствия четких данных о дате присасывания клеща, либо пребывания в очаге больного, наличия неоднократного присасывания клещей или отрицания такового даже при обнаружении первичного аффекта. Последнее обстоятельство связано с безболезненностью присасывания и нередко с отсутствием болезненности на месте первичного аффекта. Данное наблюдение согласуется имеющимися литературными данными.
Большинство больных КР (61,2%) обратились за медицинской помощью впервые 3-4 дня болезни. Однако 9,4% больных были госпитализированы лишь на 10-15 дни заболевания. Это, в основном, жители отдаленных деревень и сел, которые своевременно добраться до пунктов медицинской помощи не смогли (зачастую из-за отсутствия транспорта или бездорожья). Поэтому такие больные, заболев, лечились на дому народными средствами и при первом удобном случае обращались к фельдшеру или врачу.
При первичном обращении к врачу по месту жительства (участковые больницы, фельдшерско-акушерские пункты, поликлиники ЦРБ и др.), правильный диагноз устанавливали редко (21,5%). Первоначально болезнь расценивали как грипп, острое респираторное заболевание и др. Большинство больных были направлены в инфекционную больницу лишь после появления одного из наиболее характерных симптомов болезни - пятнистой сыпи. Несмотря на наличие сыпи, первичного аффекта, данных эпидемического анамнеза (пребывание в эндемичной местности) правильный направительный диагноз был установлен менее чем у половины больных (46,3%).
Тяжесть течения заболевания оценивали на основании степени интоксикации, выраженности и длительности температурной реакции, характера и обилия сыпи, лимфоаденопатии. У 17,5% больных зарегистрирована легкая, у 68,1% - среднетяжелая и у 14,4% - тяжелая форма заболевания. У всех больных диагноз подтвержден на основании клинико-эпидемиологических данных, а у 54% больных - и реакцией связывания комплемента с антигеном Rikkettsii sibiricus.
У большинства больных - 83,4 % начало болезни острое. Повышалась температура, появлялись головная боль, озноб, боли в мышцах и суставах (Таблица 2). Первыми признаками постепенного начала болезни (16,6%) были: слабость, недомогание, умеренная головная боль. Повышение температуры до субфебрильных цифр в течение 2-3 дней.
Одним из постоянных симптомов КР была температурная реакция. Повышение температуры до субфебрильной или более высокой наступало уже в 1-й день болезни. Максимальным оно становилось в разгар болезни и у половины больных она отмечена в пределах 37,3-39,8 °С. У 30 (16,5%) больных температура тела поднималась до 40°С и выше. У остальных пациентов температура тела оставалась в пределах 38,1-38,8°С. Продолжительность лихорадочного периода колебалась от 2 до 20 дней. Чаще она составляла 4,4±0,3 дня (70,7%). Средняя длительность температуры составила 5,4±0,3 дня. Более короткий лихорадочный период (2-3 дня) отмечен лишь у 26 (14,3%) больных. У 23,5 % больных он длился 10—20 дней. В разгар заболевания больные жаловались на головную боль (100%), чаще упорную, диффузного характера, слабость (93,9%), озноб - (53,0%). Выраженные боли в мышцах и суставах отмечали 80,1% пациентов. Большинство больных - расстройства сна, снижение аппетита (69,1%); тошноту (26,0%). На однократную и повторную рвоту жаловались 32,6% обследованных. Отмечалась гиперемия лица и инъекция сосудов склер (38,4%). У большинства больных обнаруживались такие важные для диагностики признаки болезни, как сыпь и первичный аффект, который нередко сочетались с регионарным лимфаденитом.