Материал: 02. Частная патология ДС - Плевриты

определяется тимпанический звук, а при большом количестве воздуха в плевральной полости может появляться металлический оттенок тимпанического звука. Границы легких не определяются. При аускультации дыхание и бронхофония над "больной" половиной резко ослаблены или не проводятся на поверхность грудной клетки. Следует отметить, что физические симптомы становятся вполне отчетливыми лишь при спадении легкого на 40% и более.

Рентгенологическая картина выраженного пневмоторакса достаточно характерна. При рентгеноскопии и, особенно, на рентгенограмме на пораженной стороне обнаруживают спадение легкого, отграниченного от плевральной полости висцеральной плеврой. На фоне спавшегося легкого прозрачность фона понижена, а легочный рисунок усилен. Наоборот, вне легкого прозрачность фона повышена, а сосудистый рисунок отсутствует.

Плевриты

Плеврит – это увеличение плевральной жидкости или отложение фибрина вследствие воспаления плевры.

Причины накопления жидкости в плевральной полости – нарушение сосудистой проницаемости, нарушение всасывания жидкости, нарушение онкотического давления плазмы крови. Выпадающий из экссудата фибрин приводит к образованию на плевре его наложений. Такой плеврит называется фибринозным или сухим.

Классификация плевритов

По этиологии:

1.Туберкулезный плеврит

2.Парапневмонический плеврит

3.Бактериальный плеврит (стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, энтерококк и др.)

4.Канцероматоз плевры

5.Травматический плеврит

6.Идиопатический плеврит

По характеру выпота:

Экссудат

-серозный,

-серозно-фибринозный,

-фибринозный,

-гнойный (эмпиема плевры),

-геморрагический плевриты (травма грудной клетки, канцероматоз, туберкулез плевры),

-хилезный,

-эозинофильный,

-лимфоцитарный.

Транссудат (сердечная недостаточность, нефротический синдром, гипотиреоз, ХПН, ОПН).

По локализации выпота:

-Диффузный

-Осумкованный – верхушечный, пристеночный (паракостальный), костодиафрагмальный, диафрагмальный, междолевой.

Клинические симптомы

Сухой плеврит:

-Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле, в положении на больном боку.

-Сухой кашель, недомогание, субфебрильная температура.

-Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания.

-Ограничение подвижности легочного края с больной стороны.

-Шум трения плевры в месте воспаления.

Экссудативный плеврит:

-Лихорадка

-Боль или тяжесть в боку

-Одышка

-Асимметрия грудной клетки за счет больной стороны, отставание в акте дыхания

-Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится

-Перкуторный звук над областью скопления жидкости тупой

-Отсутствует подвижность нижнего легочного края на стороне поражения

-При аускультации дыхание в области скопления жидкости не проводится или резко ослаблено, выше скопления жидкости – бронхиальное (компрессионный ателектаз)

-Увеличение ЧСС

-Снижение АД

Плевральная пункция.

Показания: - диагностическая; - лечебная: 1) плановая, 2) по жизненным

показаниям (экстренная).

Техника выполнения плевральной пункции:

Положение больного – больной сидит на стуле, лицом к спинке его, со скрещенными на груди руками.

Выбор места прокола – пункцию проводят по задней подмышечной линии в зоне максимальной тупости, обычно VII – VIII межреберье по верхнему краю нижележащего ребра или другой точке, указанной при рентгенологическом исследовании;

Кожу в месте предполагаемого прокола обработка кожи раствором спирта и йода. Выполняют местную анестезию, используя 2-5 мл шприц с раствором новокаина

2%.

Прокол проводится шприцем емкостью 10-20 мл; для извлечения больших количеств жидкости используют электроотсос.

С диагностической целью берут на исследование 50-150 мл жидкости, с лечебной целью удаляют – 800-1200 мл жидкости;

Возможные осложнения плевральной пункции:

- Пневмоторакс, - Гемоторакс, - Коллапс, - Острая дыхательная недостаточность. Исследование плевральной жидкости:

Общий анализ – макроскопическое, микроскопическое исследование; Бактериологическое исследование; Цитологическое исследование; Иммунологическое исследование.

Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата:

Другие методы обследования больного с плевритом

Рентгенография грудной клетки

-Гомогенное затемнение в области скопления экссудата

-Смещение органов средостения в здоровую сторону

-Ограничение подвижности легочного края на стороне поражения УЗИ грудной клетки: определение сепарации листков плевры. КТ грудной клетки.

МРТ грудной клетки.

Принципы плановой терапии и неотложной помощи

-Постельный режим

-Кислородотерапия

-Этиотропное лечение

-Противовоспалительные препараты

-Плевральные пункции (лечебные)

Показание для неотложной плевральной пункции: скопление жидкости до уровня переднего отрезка II ребра, признаки выраженной острой дыхательной недостаточности.

УИРС (задание для самостоятельной работы в альбомах):

1.Обозначить главные (основные) клинические признаки (жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) в верификации синдромов: а) фибринозный плеврит б) экссудативный плеврит.

2.Указать нормативные значения основных показателей общего анализа плевральной жидкости.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1. У больного массивные спайки (шварты) после перенесённого правостороннего экссудативного плеврита.

А) Дайте оценку перкуторному звуку при выстукивании правой половины грудной

клетки

Б) Охарактеризуйте подвижность нижнего лёгочного края с этой стороны

Задача 2. У больного установлен правосторонний экссудативный плеврит. А) Охарактеризуйте перкуторный звук на здоровой и больной стороне.

Б) Объясните механизм его возникновения.

Задача 3. В правой плевральной полости содержится экссудат.

А) Оцените характер дыхательных шумов в области выпота, выше его и на здоровой стороне.

Б) Укажите механизм выявленных изменений.

Задача 4. У больного воспаления плевральных листков слева (сухой плеврит). А) Опишите данные аускультации.

Б) Укажите механизм возникновения дополнительных дыхательных шумов и их отличительные признаки.