Эффективное подавление секреции должно рассматриваться, как метод выбора при минимальной, I степени угрозы рецидива ОГДЯК, как средство, позволяющее избежать неотложного вмешательства при II степени угрозы рецидива ОГДЯК и как обязательная часть предоперационной подготовки перед неотложной операцией при максимальной, III степени угрозы рецидива язвенного кровотечения. Таким образом, антисекреторная терапия должна, как минимум, не усугублять предшествующую локальную гипоксию. Обязательным условием является исключение кислотно-пептического фактора инициирующего момента ОГДЯК - гарантированным повышением рН желудочного сока выше 6 в течение наиболее вероятного периода развития рецидива ОГДЯК - 24-72 часа [9] от начала терапии. Гарантированное состояние желудочной гипосекреции в указанный период было отмечено нами только при инфузии омепразола: через 72 часа от начала терапии рН в теле желудка был выше 6. В то же время на фоне терапии фамотидином уже через 48 часов рН в теле желудка приближалась к 3, а через 72 часа от начала терапии рН в теле желудка была ниже 2,5. Необходимо отметить, что феномен тахифилаксии, резко снижающий эффективность применения Н2-блокаторов, был отмечен и другими исследователями [8].
С другой стороны, в течение первых 12 часов терапии, когда было отмечено 30,4% всех рецидивов ОГДЯК, рН в теле желудка как при применении внутривенной формы омепразола, так и фамотидина был выше 5. В этой связи совершенно по-новому представляется причина различия клинической эффективности антисекреторных средств - неодинаковое влияние препаратов на кислородный режим и процессы свободно-радикального окисления в ткани язвы. При кровопотере различной степени тяжести, при разных морфологических субстратах ОГДЯК максимальные нарушения кислородного режима и окислительно-восстановительного потенциала в ткани язвы имели место при введении фамотидина, минимальные изменения рО2тк и Eh были отмечены на фоне терапии в/в омепразолом. Комбинация омепразола с октреотидом не приводила к достоверному изменению динамики рО2тк и Eh в ткани язвы. Напротив, дополнение терапии фамотидином введением октреотида приводило к достоверному уменьшению отрицательной динамики рО2тк и Eh по сравнению с изолированнойтерапией фамотидином. Таким образом, наиболее максимальное прогрессирование ишемии ткани язвы с активацией процессов свободно-радикального окисления в ней продемонстрировало изолированное использование фамотидина. Минимальные явления ишемии и активации оксидаз в ткани язвы сопутствуют терапии внутривенным омепразолом изолированно или в комбинации с октреотидом. Различное влияние фамотидина и в/в омепразола на кислородный режим и активность оксидаз в ткани можно объяснить особенностями фармакодинамики препаратов этих двух классов.
Известно, что препараты обоих классов реализуют свой антисекреторный эффект в конечном счете за счет блокирования Н + /К + -АТФ-азы. Однако если ингибиторы протонной помпы действуют непосредственно на данный фермент, то ингибирование активности Н + /К + -АТФ-азы Н2-блокаторами осуществляется опосредованно, через активацию Н2-рецепторов, аденилатциклазного каскада, приводящего к образованию ингибирующей протонной помпы цАМФ. Возможно, развитие толерантности к Н2-блокаторам, сопровождающееся постепенным снижением их антисекреторного эффекта в течение 24-72 часов при постоянном парентеральном их введении [8] обусловлено именно опосредованным механизмом действия данного класса препаратов и истощением резерва месседжеров для Н + /К + -АТФ-азы. Помимо мембраны париетальных клеток, Н2-рецепторы присутствуют на мембране гладкомышечных клеток артерий подслизистого и мышечного слоев стенки желудка и 12-перстной кишки [5]. Активация Н2-рецепторов гистамином приводит к выраженной дилатации этих артерий и усилению гемоперфузии желудочной и дуоденальной стенки [Д.И. Коморовский, Л.А. Ковальчук, 1984]. Соответственно возникающие при блокированных Н2-рецепторах снижение артериального притока в стенку гастродуоденальной зоны [Y.Tsukamoto et al.,1987], возникновение гипоксии и активации связанных с ней процессов свободно-радикального окисления является закономерным проявлением действия Н2-блокаторов. Это объясняет снижение рО2тк и повышение Eh в ткани язвы при применении фамотидина, а следовательно, объясняет и меньшую их эффективность по сравнению с внутривенной инфузией омепразола для достижения стабильного гемостаза при ОГДЯК.
Таким образом, препаратом, обладающим наиболее выраженным антисекреторным эффектом, не усугубляющим возникающую на фоне острой кровопотери локальную гипоксию и окислительный стресс в периульцерозной зоне и, следовательно, наиболее приемлемым при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии является внутривенный омепразол. По нашему мнению, внутривенная инфузия омепразола (Лосек в/в) при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях позволит при максимальной степени угрозы рецидива стабилизировать гемостаз во время предоперационной подготовки перед неотложной операцией, в остальных случаях фармакотерапия внутривенной формой омепразола делает возможным достижение окончательного гемостаза и создание благоприятных условий для репарации гастродуоденальной язвы.
Литература
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А.. Патогенетические аспекты рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений. Хирургия, № 5, 2004.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Меграбян Р.А.. Прогностические критерии рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Материалы Всероссийской конференции «Современные проблемы хирургического лечения больных язвенной болезнью». Саратов, 2003, с. 104 - 105.
3. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е.. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. М., 2000, 166 с.
4. Лапина Т.Л.. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. РМЖ, том 9, № 13-14, 2001.
5. Пиманов С.И.. Эзофагит, гастрит, язвенная болезнь. Н.Новгород, 2000, 377 с.
6. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П.. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 2002, 376 с.
7. Hwai-Jeng Lin, Wen-Ching Lo, Fa-Yauh Lee. A prospective randomized trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcers. Courtesy Archives of Internal Medicine, 1998; 158: 54 - 58.
8. Netzer P., Gaia C., Sandoz M. Effect of readmission of omeprazole and famotidine in maintenance of intragastrical pH. AmJGastroenerol., 1999; 94(2): 351 -7.