2. Дезинтоксикационные растворы включают гемодез, полидез, желатиноль. Объем и частота введения этих препаратов определяются тяжестью состояния больного. Растворы глюкозы лучше комбинировать с препаратами калия и инсулином.

3. При энцефалопатии II–III степени вводят поляризующую смесь (3,7 г калия хлорида и 12 ЕД инсулина на 1 л 5% раствора глюкозы), способствующую коррекции электролитного состава крови. Энергетический состав восстанавливают за счет введения 20% раствора глюкозы с инсулином. Используют полиионные буферные растворы и "Трисоль", "Лактасоль" и др. Хороший эффект могут давать повторные сеансы плазмафереза.

4. Коррекция ацидоза осуществляется 5% раствором гидрокарбоната натрия (150–250 мл). Для борьбы с алкалозом показано введение желатиноля (250–500 мл), аскорбиновой кислоты, панангина, препаратов калия.

   Коррекцию гемостаза (снижение синтеза прокоагулянтов) осуществляют введением свежезамороженной плазмы. При развитии геморрагического синдрома используют большие дозы ингибиторов протеолиза (апротинин в дозе 100 000 ЕД в сутки или гордокс 500 000 ЕД внутривенно капельно), ингибиторы фибронолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты - 100 мл внутривенно 3–4 раза в сутки); кроме того, назначают ангиопротектор этамзилат (12,5% растовр – 4–6 мл в сутки). При развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания вводят 5000–10 000 ЕД гепарина повторно внутривенно под контролем коагулограммы, применяют свежую одногруппную гепаринизированную кровь.

2. Кортикостероиды рекомендуются лишь для профилактики и лечения отека мозга (60 мг преднизолона парентерально через каждые 6 ч или 7,5–10 мг дексаметазона внутривенно с той же частотой). Для дегидратации используют внутривенное струйное введение фуросемида, маннитола.

3. Для профилактики инфекционных осложнений, частота которых при ОПН достигает 90%, еще до получения результатов бактериологического исследования используется внутривенное введение цефалоспоринов третьего поколения.

4. Для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака и других метаболитов применяют глутаминовую кислоту, L-аргинин, орницетил, вводят препараты. К препаратам, усиливающим метаболизм аммиака, относятся a-кетоглюконат орнитина и L-орнитин-аспартат. Кетоглюконат орнитина связывает аммиак, в связи с этим, препарат показан при циррозах с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, хронической портокавальной энцефалопатией (доза 15–25 г/сут внутривенно в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия или 2-6 г/сут внутримышечно). Доза определяется тяжестью печеночно-клеточной недостаточности.    В последнее десятилетие проведено активное изучение эффективности препарата орнитин-аспартата в плацебо-контролируемых исследованиях. Орнитин-аспартат усиливает метаболизм аммиака как в печени, так и головном мозге. Исследования, проведенные в зарубежных странах, и собственный опыт выявили положительное действие, оказываемое препаратом орнитин-аспартат на гипераммониемию и динамику энцефалопатии у больных.    Схема введения препарата следующая: I этап – 7 внутривенных капельных вливаний по 20 г орнитин-аспартата в сутки, растворенного в 500 мл изотонического раствора при скорости введения 6–10 капель в минуту; II этап – пероральный прием гепа-мерца по 18 г в сутки (по 6 г 3 раза) в течение 14 дней.    При геморрагическом синдроме желудок промывают ледяным изотоническим раствором хлорида натрия, вводят свежезамороженную плазму или свежецитратную кровь по 100–200 мл 2–3 раза в сутки. Эффективна гипербарическая оксигенация в барокамере под давлением 2–3 атм в течение 1–3 ч.   

Другие методы лечения. Применение разветвленных аминокислот и обогащенного белка. На основании теории ложных нейротрансмиттеров можно предполагать улучшение мозговых функций на фоне разветвленных аминокислот у больных с энцефалопатией.    В отдельных исследованиях показан положительный эффект аминокислот с разветвленной цепью, применяемых внутрь при симптомах энцефалопатии.    Однако анализ контролированных исследований позволяет считать их эффективность спорной.    Антагонисты бензодиазепинов. Наличие повышенного уровня бензодиазепинов (стимуляторов ГАМК-рецепторов) в ткани мозга позволило рекомендовать в качестве терапевтического средства при ПЭ антагонисты бензодиазепиновых рецепторов, такие как флумазенил. В клинических исследованиях показано положительное влияние флумазенила на симптомы ПЭ, но эффект его кратковременный (при внутривенном введении менее 4 ч), неполный и непостоянный.    Трансплантация печени. Больные с ПЭ на фоне ОПН должны направляться на трансплантацию печени. Выживаемость в группе больных, подвергшихся трансплантации, составляет 70% и более в течение года. Трансплантация является эффективной мерой для фульминантной печеночной недостаточности, где консервативная терапия вряд ли окажется эффективной. Ввиду возможных летальных осложнений во время трансплантации необходима ранняя консультация в центре трансплантации как для оценки прогноза, так и для подбора доноров.    Больные с хронической печеночной недостаточностью могут быть кандидатами на трансплантацию печени. Наличие энцефалопатии II–III стадии заставляет врача ускорить свой выбор и войти в контакт с центром трансплантаци

Г Е П А Т И Т “ С ”

Этиология. РНК-содержащий вирус, семейство Flaviviridae. Геном ВГС кодирует образование структурных и неструктурных белков. Согласно классификации Simmonds, выделяют 6 основных генотипов HCV. В России чаще всего обнаруживаются генотипы: 1b, 3a и 1a, 2a. Для генотипа 1b характерен высокий уровень виремии и низкий ответом на интерферонотерапию.

Вне организма человека вирус не стоек, инактивируется формалином в концентрации 1:1000 при температуре 37^оС в течение 9 ч., при пастеризации - через 10 ч. В организме вирус размножается в крови и передается с кровью и ее продуктами.

Эпидемиология Вирусный гепатит С занимает доминирующее положение в структуре парентеральных вирусных гепатитов с самой высокой частотой хронизации (до 90%). Источниками инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом С (ХГС), а также пациенты с латентным течением процесса.

Основной путь передачи - парентеральный. Наибольшему риску заражения подвержены лица, употребляющие внутривенные наркотики, получающие неоднократные трансфузии крови и/или ее компонентов.

Передача ВГС при гетеро- и гомосексуальных контактах, а также перинатальное заражение плода и новорожденного от инфицированной матери составляет 2-5 % и зависит от вирусной нагрузки. Если количество копий вируса >10⁶ в мкл., то риск передачи инфекции от матери возрастает до 20%. Риск трансмиссии ВГС в быту низкий из-за необходимости длительного контакта с источником инфекции.

Патогенез HCV- относится к гепатотропным вирусам. С током крови вирус достигает печени, проникает в гепатоциты, где и происходит его репликация.

В патогенезе поражения печени предполагается 2 механизма: прямое цитопатическое действие HCV и иммунный цитолиз.

HCV называют вирусом, "ускользающим" из-под иммунного надзора.

Основную роль в хронизации процесса играет уникально-высока степень мутации генома НСV и внепечёночная репликаци вируса в клетках костного мозга, моноцитах, макрофагах. Гипервариабельность присуща генотипам НСV 1а и, особенно, 1b, что и определяет неблагоприятные течение и исход гепатита при заражении этими штаммами НСV. Интеграции с геномом инфицированных гепатоцитов при ГС, в отличие от ГВ, не происходит, поскольку жизненный цикл НСV не включает промежуточной ДНК, интегративных форм НСV -инфекции нет. При хроническом гепатите С высок риск развития цирроза (25-30%) и гепатокарциномы (15%).

Острый гепатит с

Длительность инкубационного периода составляет от 6 до 8 недель. Особенностью острой HCV-инфекции является то, что она в 90% случаев протекает в безжелтушной и стертой формах и часто не диагностируется.

Желтушные формы наблюдаются при посттрансфузионном инфицировании и встречаются в 25% случаев. Для этой формы характерно волнообразное повышение аминотрансфераз в 5-10 раз, жалобы выражены умеренно или отсутствуют. Тяжелые и фульминантные формы гепатита являются исключением при остром вирусном гепатите С и встречаются лишь у пациентов с трансплантацией печени на фоне иммуносупрессорной терапии. Причиной развития печеночной недостаточности может быть суперинфекция вирусом гепатита С при циррозе печени другой этиологии.

Маркерами острого гепатита с являются:

1. Суммарные анти- HCV, анти-HCV core IgM (ИФА).

2. Вирусная РНК в высоком титре 10^6-7(ПЦР).

3. Появление антител к структуным белкам и NS_{3 (ИФА).}

4. Индекс авидности <50%

Наиболее чувствительными является метод ПЦР. Позволяет обнаружить РНК вируса в сыворотке крови через 1-3 недели после ифицирования.

Через 30-40 дней после заражения (в конце преджелтушного периода) появляются антитела класса IgM к ядерному белку, а через 3 месяца после заражения появляются антитела класса IgG к ядерному белку.

Через 4 месяца определяются IgG к неструктурным белкам. Сложностью для постановки диагноза является продолжительная фаза “иммунологического окна”, которая может длиться до 6 месяцев, что связано с малой иммуногенностью вируса.

Лечение острого гепатита С.

В лечении также используются базисная и патогенетическая терапия.

В отличие от острого гепатита В при ОГС этиотропная терапия рекомендована всем больным из-за высокого риска хронизации до 80% и риска развития в дальнейшем цирроза печени и гепатокарциномы.

Применяют препараты рекомбинантные α- интерфероны по 3 млн.МЕ 3 раза в неделю п/к в течение 6 мес, или пегилированные интерфероны.

Хронический гепатит с

Главным отличием процессов хронизации при ГВ и ГС является : при ХГВ происходит встраивание ДНК вируса в геном гепатоцита. При ХГС за счет образования большого количества разнородных по антигенному составу эпитопов вируса происходит ускользание из под иммунного пресса и элиминация вируса не достигается. Благодаря этому механизму, а также внепеченочной репликации, персистенция НСV инфекции может длиться многие годы.

Персистенция HCV-вируса дает широкий спектр клинико-морфологическх вариантов - от стойких признаков активного заболевания, до состояния клинического выздоровления от острой инфекции с нормальным уровнем репликации.

Отличительной особенностью ХГС является длительное бессимптомное течение, остающееся нераспознанным. Вместе с тем, гепатит постепенно прогрессирует с дальнейшим бурным развитием цирроза печени и ГКЦ. У большинства больных хронический гепатит С выявляется случайно. Латентный период может составлять 15-20 лет. В течение этого времени больные считают себя здоровыми и за помощью не обращаются.

При объективном исследовании может быть выявлено невыраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Спленомегалия чаще всего определяется только при УЗИ. Периодически повышается АлАТ, что характеризует в определенной мере «волнообразность» течения.

Диагностика хронического гепатита С.

ОАК, АЛТ, АСТ, билирубин, белковые фракции. Фиброэластометрия (неинвазивный метод определения фиброза -аппарат Fibroscan) для своевременного назначения этиотропной терапии.

Л а т е н т н а я ф а з а (интегративная) :

1. РНК не определяется.

2. Анти-HCV IgG к ядерному антигену.

3. Суммарные структурные антитела в низких титрах.

Р е п л и к а т и в н а я ф а з а :

1. РНК определяется в ПЦР.

2. Анти-HCV IgM к ядерному антигену.

3. Титр суммарных антител повышается за счет неструктурных-NS _3,4,5 .

Лечение хронического гепатита С.

Показания для назначения этиотропной терапии при ХГС:

1. репликация НСV (НСV RNA>10⁵ копий/мл и анти-НСV IgM в крови);

2. повышение АлАТ/АСТ 2 раза и более

3. АлАТ/АСТ <2 раз или нормальный уровень+ фиброз печени (F2, F3);

4. АлАТ/АСТ <2 раз + внепеченочные проявления;

Золотой стандарт терапии ХГС

С Х Е М Ы Т Е Р А П И И Х Г С

П егасис -180 мкг/нед (п/к)+

р

При I b генотипе HCV

длительность 12 мес.

или

Пегинтрон 1,5 мкг/кг/нед +

рибавирин 800-1200 мг/сут. (1,3 мг/кг)

При генотипах 2, 3 - длительность лечения 6 мес.

П егасис -180 мкг/нед (п/к)+

р

При 2-3 генотипах HCV

длительность 6 мес.

или

Пегинтрон 1,5 мкг/кг/нед +

рибавирин 800 мг/сут. (1,3 мг/кг)

Гепатит D

ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ D

Вирусный гепатит D - воспалительно-дистрофический процесс в печени, который вызывается РНК-содержащим вирусом и протекает совместно с гепатитом В по типу ко- или суперинфекции, нередко заканчивается развитием фульминантного или хронического гепатита, а также цирроза печени.

ЭТИОЛОГИЯ Структура генома вируса ГD состоит из мелкой РНК и белка, который кодирует синтез специфического HD антигена. Структура вируса гепатита D состоит из: РНК вируса, HDV core Ag, HBs Ag. Различают 3 генотипа: ГD - I, II, III. Генотип I имеет повсеместное распространение, в том числе и в России.

BГD устойчив к высоким температурам, действию кислот и УФ-излучению. Подвергается инактивации щелочами и протеазами.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источники инфекции - общие с гепатитом В. Основное эпид.значение имеют носители HBs-Ag, больные хроническими формами микст-гепатита ГВ+ГD. Наибольшая частота ГD регистрируется в Средней Азии, Молдове и Казахстане. На европейской территории РФ гиперэндемичными являются районы Тувы и республики Саха.

Клиника

Ко-инфекция ГD/ВГВ.

По клинике ГD довольно трудно отдифференцировать от острого ГВ.

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД в среднем составляет от 8 до 10 недель.

ПРЕДЖЕЛТУЩНЫЙ ПЕРИОД непродолжительный, около 5 дней. Симптомы интоксикации более выражены чем при ГВ, преобладает острое начало болезни с лихорадкой до 38-39 С. Наблюдаются явления диспепсии - снижение аппетита, тошнота, рвота. Характерны мигрирующие боли в крупных суставах, а также в правом подреберье.

ЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД Характерно нарастание интоксикации, сохраняются артралгии и субфебрилитет. Нарастают явления астении, появляется кожный зуд, боли в правом подреберье сохраняются. Часто выявляется спленомегалия. У всех больных увеличивается печень. Нередко встречается 2-фазное течение с клинико-ферментативным обострением, что объясняется наличием в организме 2 вирусов с различными свойствами. 1 волна отражает проявление ВГВ - инфекции, а 2 обусловлена ВГD, т.к. к этому времени в организме имеется достаточное количество HBs-Ag, необходимого для репродукции BГD.

В клинике вторая волна регистрируется на 18-32 день желтушного периода, когда на фоне начинающегося улучшения наблюдается нарастание слабости, появляются головокружения, а также боли в области печени. Объективно - увеличение размеров печени. Лабораторно - вновь повышается тимоловая проба и активность трансфераз, причем нередко АсАТ выше АлАТ. Может наблюдаться снижение сулемовой пробы и количества протромбина.

При благоприятном течении ВГД/ВГВ ко-инфекции продолжительность болезни составляет 1,5-3 мес. и заканчивается выздоровлением.

Суперинфекция. ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 3-4 недели

ПРЕДЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД Характерно острое начало, продолжительность короче, чем при ко-инфекции - не более 3-4 дней. Температура тела выше 38 С, больных беспокоят артралгии, боли в правом подреберье, у некоторых отмечается крапивница. Через 2-3 дня моча темнеет, кал становится ахоличным, наблюдается гепатоспленомегалия и желтушное окрашивание склер и кожи.

ЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД. Ухудшается самочувствие, нарастает интоксикация, гипертермия сохраняется еще на протяжении 3-4 дней, артралгии и боли в правом подреберье носят постоянный характер. У значительного количества больных заболевание имеет многоволновой характер с обострениями и нарастанием желтухи. Характерно тяжелое течение с переходом в фульминантный гепатит с угрозой летального исхода. Обострения иногда по тяжести превышают первую волну.

Исходы.

При HDV/HBV суперинфекции частота развития хронического гепатита 60-70%. В отличие от ко-инфекции, течение процесса чаще прогредиентное. Очень часто при суперинфекции развивается фульминантный гепатит с явлениями острой печеночной энцефалопатии. Основной особенностью ХГД является его высокая циррозогенность, которая составляет 30%, цирроз развивается на 10-15 лет раньше,чем при ГВ. Угроза малигнизации при хроническом ГD относительно меньшая, чем при ГВ. Это объясняется тяжелым течением болезни с высокой летальностью, значительная часть больных не доживает до злокачественного перерождения гепатоцитов.