Однако у большинства пациентов с ИМпST и карди- огенным шоком имеется многососудистое поражение коронарных артерий, и актуальной проблемой является вопрос о возможности выполнения немедленной ЧКВ в неинфарктответственных артериях.
Мета-анализ 10 когортных исследований, в которые вошли в общей сложности 6051 пациентов с кардиогенным шоком, также показали более высокую раннюю смертность в группе полной реваскуляризации и многососудистого ЧКВ в сравнении с пациентами, которым проводилось только первичное ЧКВ ИСКА (37,5% versus 28,8%, p = 0,001). [4б].
В недавно проведённом исследовании CULPRIT- SHOCK [44] 706 пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком и многососудистым поражением коронарных артерий были рандомизированы к одной из двух первоначальных стратегий реваскуляризации: либо первичное ЧКВ ИСКА, с опцией этапной реваскуляризации неинфарктответственных артерий, или первичное ЧКВ ИСКА с немедленной реваскуляризацией неинфарктответственных артерий с гемодинамически значимыми стенозами > 70%. Первичной конечной точкой была комбинация смерти или тяжелой почечной недостаточности, приводящей к выполнению диализа или гемофильтрации, в течение 30 дней после рандомизации Конечные точки безопасности включали кровотечение и инсульт В группе многососудистой немедленной реваскуляризации реканализация хронических тотальных окклюзий выполнялась по возможности, в результате полная реваскуляризация была выполнена у 81.0% пациентов этой группы, этапная реваскуляризация в группе первичного ЧКВ была проведена у 17.7% пациентов.
Через 30 дней первичная комбинированная конечная точка регистрировалась у 158 из 344 пациентов (45.9%) в группе первичного ЧКВ ИСКА, и у 189 из 341 пациента (55.4%) в группе немедленного многососудистого ЧКВ (ОР 0,83; 95% ДИ 0,71-0,96; p = 0,01). Относительный риск смерти в группе первичного ЧКВ ИСКА по сравнению с группой немедленного многососудистого ЧКВ был 0,84 (95% ДИ 0,72-0,98; p = 0,03), относительный риск возникновения тяжелой почечной недостаточности, приводящей к выполнению диализа или гемофильтрации, составил 0,71 (95% ДИ 0,49-1,03; p = 0,07). Время достижения стабилизации гемодинамики, число пациентов, кому проводилась терапия катехоламинами и продолжительность такой терапии, уровни тропонина Т и креатинкиназы, а также риск кровотечения и инсульта не отличались статистически значимо между двумя группами.
Таким образом, в данном исследовании 30-дневный риск первичной комбинированной точки (смерть или тяжелая почечная недостаточность, приводящая к необходимости выполнения диализа или гемофильтрации), был ниже среди пациентов, кому было проведено только первичное ЧКВ ИСКА, чем среди тех, кто перенес немедленное многососудистое ЧКВ.
Эти выводы противоречат результатам другого мета-анализа рандомизированных исследований, которые включали пациентов с неосложненным ИМпSТ, и показали более низкий уровень комбинированной конечной точки, включавшей смерть или инфаркт миокарда, в группе с начальным многососудистым ЧКВ в сравнении с группой пациентов, которым выполнялась только первичное ЧКВ ИСКА [2].
Противоречивость результатов различных исследований связана с тем, что пациенты с инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, имеют повышенный риск неблагоприятных исходов во время проведения многососудистого ЧКВ. Потенциальные механизмы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений связаны с нарушением функции левого желудочка, возможным повреждением миокарда, связанного с проведением многососудистого ЧКВ. Кроме того, повышенная реактивность тромбоцитов на терапии катехоламинами, повышение маркеров воспаления и протромботические эффекты кардиогенного шока на фоне системной гипоперфузии могут увеличивать риск ишемии или инфаркта миокарда при проведении ЧКВ неинфарктсвязанных артерий, с дальнейшим ухудшением сократительной функции левого желудочка [38].
В последних рекомендациях ESC 2018 года по реваскуляризации миокарда [14] при кардиогенном шоке не рекомендована рутинная реваскуляризация стенозов, не связанных с инфарктсвязанной артерией, у пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий (класс доказательности III, уровень B).
Современные рекомендации по реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST.
С учетом результатов последних исследований в Кратких обновленных рекомендациях по первичным чрескожным коронарным вмешательствам для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (дополнение к рекомендациям ACC/AHA/ SCAI 2015) [26] класс доказательности предыдущей рекомендации в отношении многососудистого ЧКВ у пациентов с ИМпST и стабильной гемодинамикой был изменен с класса III (вред) на класс IIb в пользу многососудистого ЧКВ, как в рамках первичного ЧКВ, так и в виде плановой этапной процедуры. При этом в комментариях Комитета по составлению рекомендаций акцетировалась позиция, что это изменение не следует воспринимать как руководство выполнять многососудистое ЧКВ рутинно всем пациентам с ИМпST и многососудистым поражением, поскольку при рассмотрении показаний и времени выполнения многососудистого ЧКВ врачам следует учитывать клинические данные, тяжесть и сложность сосудистого поражения, учитывать риск контрастной нефропатии для определения оптимальной стратегии в каждом конкретном случае.
В рекомендациях ESC 2017 года по ведению пациентов с ИМпST [16] предложено рассматривать рутинную реваскуляризацию неинфарктсвязанных артерий у пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий до выписки из больницы (класс доказательности lia, уровень A). ЧКВ на неинфарктответственных артериях в период индексного события следует рассмотреть у пациентов с кардиогенным шоком (класс доказательности lia, уровень C). Пациентам с продолжающейся ишемией и большой площадью поврежденного миокарда показано АКШ в случае невозможности выполнения ЧКВ инфарктсвязанной артерии (класс доказательности lia, уровень C).
В последних рекомендациях ESC 2018 года по реваскуляризации миокарда [14] также рекомендовано рассматривать рутинную реваскуляризацию стенозов, не связанных с инфарктсвязанной артерией, у пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий перед выпиской из стационара (класс доказательности lia, уровень A). Предложено рассмотреть возможность выполнения АКШ у пациентов с сохраняющейся ишемией и опасностью её распространения на другие области миокарда в случае невозможности выполнения ЧКВ инфарктсвязанной артерии (класс доказательности lia, уровень C). В отличие от рекомендаций ESC 2017 года при кардиогенном шоке не рекомендована рутинная реваскуляризация стенозов, не связанных с инфарктсвязанной артерией, у пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий (класс доказательности lll, уровень B).
Заключение. Результаты наблюдательных исследований, рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов, сравнивающих выполнение ЧКВ только на инфарктответственной артерии с проведением многососудистого ЧКВ противоречивы, что связано с различными критериями включения, протоколами исследований, временем выполнения многососудистого ЧКВ, со статистической гетерогенностью и вариабельностью конечных точек.
Существующие на сегодняшний день данные об эффективности многососудистой реваскуляризации при ИМпST не позволяют сделать окончательных выводов, и еще предстоит определить значение временного фактора в эффективности многососудистой реваскуляризации. Клиническая практика диктует необходимость такого исследования, которое позволило бы внести ясность в отношении этапного подхода в ЧКВ. Остается актуальным вопрос о методах оценки поражений неинфарктответственных артерий - ангиографическое определение процента стеноза, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, исследование фракционного резерва кровотока и т.д., которые позволят с большей степенью уверенности идентифицировать стенозы, которые в наибольшей степени нуждаются во вмешательстве.
Следовательно, эта проблема может быть разрешена последующим проведением рандомизированных исследований с достаточной статистической мощностью для выявления любых различий между стратегиями в отношении сердечно-сосудистых осложнений (смертности, инфаркта миокарда и т.д.). Конфликт интересов не заявлен.
Литература
1. . Bainey KR, Mehta SR, Lai T, Welsh RC. Complete vs culprit-only revascularization for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. // Am Heart J. 2014. № 167. P.1-14.
2. . Bainey KR, Welsh RC, Toklu B, Bangalore S. Complete vs culprit-only percutaneous coronary intervention in STEMI with multivessel disease: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized trials. // Can J Cardiol. 2016. № 32. P.1542-1551.
3. . Bangalore S, Toklu B, WetterslevJ. Complete versus culprit-only revascularization for ST-segment-elevation myocardial infarction and multivessel disease: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized trials. // Circ Cardiovasc Interv. 2015. №8 (4). P. e002142.
4. . Banning Amerjeet S., Gershlick Anthony H. Management of multivessel coronary disease in ST-segment elevation myocardial infarction. // Curr Cardiol Rep. 2015. № 17. P. 75. DOI 10.1007/ s11886-015-0632-6
5. . Bilal Iqbal M., Nadra Imad J., Ding Lillian, et al. on behalf of the British Columbia Cardiac Registry Investigators. Culprit vessel versus multivessel versus in-hospital staged intervention for patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease. Stratified analyses in high-risk patient groups and anatomic subsets of nonculprit disease. // JAAC. 2017. № 1 (10).
6. . Cavender M. A., Milford-Beland S., Roe M. T et al. Prevalence, predictors, and in-hospital outcomes of non-infarct artery intervention during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction (from the National Cardiovascular Data Registry). // Am. J. Cardiol. 2009. № 104. P. 507-513.
7. . Corpus R. A., House J. A., Marso S. P. et al. Multivessel percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease and acute myocardial infarction. // Am. HeartJ. 2004. № 148. P.493-500.
8. . Dambrink JE, Dedrauwere JP, van't Hof AWJ, et al. Non-culprit lesions detected during primary PCI: treat invasively or follow the guidelines? // EuroIntervention. 2010. № 5 (8). P.968-75.
9. . Dziewierz A., Siudak Z., Rakowski T. et al. Impact of multivessel coronary artery disease and noninfarct-related artery revascularization on outcome of patients with ST-elevation myocardial infarction transferred for primary percutaneous coronary intervention (from the EUROTRANSFER Registry). // Am. J. Cardiol. 2010. № 106 (34). P. 2-7.
10. . Elgendy IY, Mahmoud AN, Kumbhani DJ, Bhatt DL, Bavry AA. Complete or culprit-only revascularization for patients with multivessel coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention: a pairwise and network meta-analysis of randomized trials. // JACC Cardiovasc Interv. 2017. № 10 (4). P. 315-324.
11. . El-Hayek GE, Gershlick AH, Hong MK, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing multivessel versus culprit-only revascularization for patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention.// Am J Cardiol. 2015. № 115 (11). P 1481-1486.
12. . Engstrom T., KelbњkH., Helqvist S. et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI 3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. // Lancet. 2015. № 386. P. 665-71.
13. . 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).// European Heart Journal. 2014.
14. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization Authors/Task Force Members: Franz-Josef Neumann (ESC Chairperson), (Germany), Miguel Sousa-Uva (EACTS Chairperson) (Portugal), Anders Ahlsson (Sweden) et al. // European Heart Journal. 2019. №40 (2). P87-165.
15. . ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from the APEX-AMI trial. // Eur. Heart J. 2010. № 31. P1701-1707.
16. . 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Authors/Task Force Members: Borja Ibanez (Chairperson) (Spain), Stefan James (Chairperson) (Sweden), Stefan Agewall (Norway) et al. // European Heart Journal. 2017.
17. . Gershlick A. H., Khan J. N., Kelly D. J. et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel Disease: the CvLPRIT trial.// JACC. 2015. № 65. P963-972.
18. . Ghani A, Dambrink JH, van "t Hof AW, et al. Treatment of non culprit lesions detected during primary PCI: long-term follow-up of a randomised clinical trial. // Neth HeartJ. 2012. № 20 (9). P 347-53
19. . Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G, et al. Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease. // J Am Coll Cardiol. Intv. 2010. № 3. P 22-31.
20. . Hlinomaz O. Multivessel coronary disease diagnosed at the time of primary PCI for STEMI: complete revascularization versus conservative strategy. PRAGUE 13 trial. Available at: http:// sbhci. org. br/wp-content/uploads/2015/05/PRAGUE-13-Trial. pdf (accessed 10 September 2015).
21. . Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. // JAMA. 2006. № 295. P 2511-2515.
22. . Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.// N Engl J Med. 1999. № 341. P625-634.
23. . Hong YJ, Jeong MH, Choi YH, et al. Comparison of coronary plaque components between Non-culprit lesions in patients with acute coronary syndrome and target lesions in patients with stable angina: virtual histology-intravascular ultrasound analysis. // Korean Circ J. 2013. № 43 (9). P607-614.
24. . Kato K, Yonetsu T, Kim S, et al. Nonculprit plaques in patients with acute coronary syndromes have more vulnerable features compared with those with Non-acute coronary syndromes: a 3-vessel optical coherence tomography study. // Circ Cardiovasc Imaging. 2012.№5.P.433-440.
25. . K0ber L, Engstr0m T. A More COMPLETE Picture of Revascularization in STEMI. // N Engl J Med. 2019. №381. P1472-1474.
26. . Levine G. N., Bates E. R., Blankenship J. C. et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. // JACC. 2011. № 58. P e44-122.
27. . Levine G. N., O'Gara PT, Bates E. R. et al. 2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: An update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. // JACC. 2015. DOI: 10,1016/j.jacc. 2015.10.005.
28. . Madder RD, Goldstein JA, Madden SP, et al. Detection by near-infrared spectroscopy of large lipid core plaques at culprit sites in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. // JACC Cardiovasc Interv. 2013. № 6 (8). P 838-846
29. . Madder RD, HusainiM, Davis AT, et al. Detection by near-infrared spectroscopy of large lipid cores at culprit sites in patients with non-st-segment elevation myocardial infarction and unstable angina. // Catheter Cardiovasc Interv. 2014.