Вопросы рекаскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий
Сафиуллина З.М.,
Шалаев С.В.,
Ефанов А.Ю.,
Аракелян Г.М.
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень Центр сердца и сосудов ГБУЗ ТО "ОКБ № 1", г. Тюмень
Аннотации
В настоящее время активно обсуждаются проблемы полной и неполной реваскуляризации миокарда у пациентов инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ и многососудистым поражением коронарных артерий. В обзоре приводятся данные наблюдательных исследований, рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов, сравнивающих выполнение ЧКВ только на инфарктответственной артерии с проведением многососудистого ЧКВ. В сравнительном аспекте анализируются современные рекомендации Европейского кардиологического общества и рекомендации Американской Коллегии кардиологов/Американской Ассоциации Сердца по реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС и подъёмом сегмента БТ. миокард коронарный реваскуляризация
Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъёмом сегмента БТ, многососудистое поражение коронарных артерий, полная и неполная реваскуляризации миокарда при ОКС.
Сведения об авторах
Сафиуллина Земфира Мидхатовна, д. м. н., профессор кафедры кардиологии и кардиохирургии с курсом скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Шалаев Сергей Васильевич, заслуженный деятель науки РФ, профессор, д. м. н., руководитель Центра сердца и сосудов ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница № 1"; заведующий кафедрой кардиологии и кардиохирургии с курсом скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Ефанов Алексей Юрьевич, д. м. н., профессор кафедры кардиологии и кардиохирургии с курсом СМП ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень, руководитель Центра международного образования; зам. директора по медицинской части ГАУЗ ТО "НПМЦ", г. Тюмень.
Аракелян Гоар Мушеговна, к. м. н., врач-кардиолог кардиологического отделение № 2 ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница № 1", г. Тюмень.
Safiullina Z. M., Shalaev S. V., Efanov A. Yu. Arakelyan G. M.
PROBLEMS OF MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN ACUTE CORONARY SYNDROME WITH ST-SEGMENT ELEVATION AND MULTIVESSEL CORONARY ARTERY DISEASE
At present, the problems of complete and incomplete myocardial revascularization in patients with myocardial infarction with ST-segment elevation and multivessel coronary artery disease are actively discussed. The review provides data of observational studies, randomized controlled trials and meta-analyses comparing culprit vessel only versus multivessel versus in-hospital staged PCI for patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease. In a comparative aspect the current guidelines of the European society of cardiology and recommendations of the American College of cardiology/American Heart Association for myocardial revascularization in patients with ACS and ST-segment elevation are analyzed.
Keywords: myocardial infarction with ST-segment elevation, multivessel disease of the coronary arteries, complete and incomplete myocardial revascularization in ACS.
Сроки полной реваскуляризации неинфарктсвязанных артерий
Хотя некоторые рандомизированные исследования показали преимущества полной реваскуляризации у пациентов с ИМпSТ и многососудистым поражением коронарных артерий, ни в одном из рандомизированных контролируемых исследований не сравнивалось выполнение ЧКВ на ИСКА и на значимых стенозах в неинфарктответственных артериях одномоментно с этапным ЧКВ в неинфарктответственных артериях. ЧКВ неинфарктсвязанных артерий проводилось либо во время индексного вмешательства (PRAMI и Compare- Acute), или этапно в течение времени госпитализации (DANAMI-3-PRIMULTI) или в любое время до выписки (одновременно или этапно) (CVLPRIT). Пациенты, рандомизированные для полной реваскуляризации в исследовании COMPLETE, подвергались этапному ЧКВ во время первой госпитализации (индексное событие) или после выписки из стационара (в течение 45 дней).
Hannan et al. (2010) [19] опубликовали данные регистра 3521 пациентов с многососудистым поражением и ИМпST, перенесших первичное ЧКВ, из них 259 проведено ЧКВ в неинфарктответственных артериях при госпитализации, и 538 проведено этапное инвазивное вмешательство в неинфарктответственных артериях в течение 60 дней от момента поступления по поводу инфаркта миокарда. Критериями исключения были: шок, предыдущие операции на сердце, или проведение тромболизиса до ЧКВ. Было выявлено увеличение госпитальной смертности у пациентов с проведением полной реваскуляризации при госпитализации по сравнению с пациентами, которым при госпитализации в острый период выполнялось ЧКВ только ИСКА: 2.4% против 0.9%, p = 0,04. Однако, при динамическом наблюдении через 12-месяцев показатели смертности были в пользу пациентов, которым проводилось первичное ЧКВ и отсроченное этапное инвазивное вмешательство в неинфарктответственных артериях в течение 60 дней от момента поступления по поводу инфаркта миокарда в сравнении с теми, которым при госпитализации в острый период выполнялось только первичное ЧКВ: 1.3% против 3.3%, р = 0,04. В целом, данные этого регистра продемонстрировали преимущество выполнения этапной полной реваскуляризации в сравнении с выполнением полной реваскуляризации в момент индексного события.
Эти данные подтверждает другой мета-анализа [1], результаты которого предполагают, что выполнение полной реваскуляризации в момент индексного события может быть связано с увеличением госпитальной смертности, в то время как поэтапная полная реваскуляризация снижает госпитальную смертность (ОР 0,35, 95% ДИ = 0.21-0.59; р <. 001), а также смертность при динамическом долгосрочном наблюдении (ОР 0.74, 95% ДИ = 0.65-0.85, р <. 001) и повторные реваскуляризации (ОР 0,65; 95% ДИ = 0.46-0.90, р = 0.01).
В мета-анализе 14 исследований [45], включавшем 40280 пациентов, сравнивалось три стратегии ведения пациентов с ИМпSТ и многососудистым поражение коронарных артерий: этапная ЧКВ неинфарктсвязанных артерий, проведенная в течение 1 месяца после первичного ЧКВ, полная реваскуляризация в момент индексного события, и проведение первичного ЧКВ только ИСКА. Было показано преимущество этапной ЧКВ в отношении показателей краткосрочной и долгосрочнй смертности. Но следует при оценке данного мета-анализа учитывать соответствующие ограничения ретроспективного когортного исследования, что не позволяет выделить те важные клинические характеристики пациента с ИМпST, которые могут повлиять на решение о проведении полной одномоментной реваскуляризации
Исследование Ро 1Ш [37] показало более низкие показатели сердечно-сосудистых осложнений при выполнении полной реваскуляризации по сравнению с неполной, однако достоверных различий между стратегиями одномоментной и этапной полной реваскуляризацией выявлено не было
В исследовании CvLPRIT [17] анализ данных за 30 дней показал тенденцию к улучшению исходов при раннем выполнении полной реваскуляризации (ОР = 0.45, 95% ДИ = 0.19-1.04, р = 0.055), что сопровождалось достаточно ранним расхождением кривых Каплана-Мейера. Но последующий анализ 139 пациентов, которым была выполнена полная реваскуляризация в рамках исследования, не показал достоверных различий через 12 месяцев композитной первичной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/сердечная недостаточность/повторная реваскуляризация) между двумя стратегиями полной реваскуляризации - при индексном событии и поэтапной процедуры (6.2% против 11.9% соответственно; ОР = 0.51, 95% ДИ = 0,161.67, р = 0,29). Хотя при анализе композитной первичной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/ сердечная недостаточность) была выявлена тенденция к снижению показателей при полной реваскуляризации в момент индексного события (3,1 против 11.9% соответственно; ОР = 0.26, 95% ДИ = 0.06-1.08, р = 0,06). Эти апостериорные результаты анализа следует интерпретировать с осторожностью, так как пациенты не были первоначально рандомизированы для сравнения этих двух стратегий полной реваскуляризации.
В исследовании ОсЬш 1а А. и соавт. [34] 98 пациентов были рандомизированы для сравнения двух стратегий полной реваскуляризации - при индексном событии и поэтапной процедуры, которая осуществлялась в среднем через 27.3 ± 12.8 дней после первичного ЧКВ. Пациенты с кардиогенным шоком и стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% были исключены из исследования. Достоверных различий сердечно-сосудистых осложнений (смерти от всех причин, инфаркта миокарда, неотложной реваскуляризации), или улучшения ФВ ЛЖ, между группами выявлено не было.
В соответствии с представленными данными, реваскуляризация неинфарктсвязанных артерий показана пациентам с ИМпST при многососудистых поражениях до выписки из стационара. В связи с тем, что определение оптимального времени проведения реваскуляризации (одномоменто или этапно) требует дополнительных исследований, отсутствуют рекомендации относительно проведение одномоментного или этапного вмешательства.
Определение функциональной значимости стенозов неинфарктсвязанных артерий и их морфологических особенностей у пациентов с ОКС
В настоящее время актуальным остаётся вопрос: будет ли физиологическое измерение коронарного кровотока, в частности, с помощью оценки фракционного резерва коронарного кровотока эффективнее, чем визуальная ангиографическая оценка, для определения тактики профилактического ЧКВ в неин- фарктответственных артериях. Показаниями к проведению ЧКВ неинфарктсвязанных артерий по данным ангиографии были стенозы > 50% (PRAMI), >70% (CVLPRIT) или фракционный резерв кровотока (ФРК) (DANAMI-3-PROMULTI, Compare Acute, COMPLETE). Данные исследования COMPARE-ACUTE выявили несоответствие между ангиографически определенными значениями степени стенозов в неинфарктсвязанных артериях и гемодинамически значимыми поражениями неинфарктсвязанных артерий по результатам измерения фракционного резерва коронарного кровотока у пациентов с ИМпST [39]. У 408 пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий определялись стенозы неинфарктсвязанных артерий>50% диаметра, при этом результаты измерения фракционного резерва коронарного кровотока, выполненные во время индексной процедуры, в 56,5% были отрицательными (FFR<0,8) [40]
Данные немногочисленных исследований противоречивы. Ntaliansis и соавт. показали, что среди 75 пациентов с ИМпST не было никаких существенных изменений в измерении фракционного резерва коронарного кровотока в стенозах неинфарктсвязанных артерий при повторном измерении в среднем через 35 ±4 дней после первоначального (0,78±0,10 против 0,76 ± 0,10, P = NS) [33].
В исследовании Dambrink и соавт. были рандомизированы 121 пациент с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий (стенозы неинфар- ктсвязанных артерий > 50% диаметра) в отношении 2:1 к проведению реваскуляризации неинфарктсвязанных стенозов на основании измерения фракционного резерва коронарного кровотока, или к консервативному лечению [8]. Рандомизацию пациентов проводили после успешного первичного ЧКВ. Повторная ангиография в группе инвазивного лечения проводилась в среднем через 7,5 дней после первичного ЧКВ. Из 80 пациентов группы инвазивного лечения измерение фракционного резерва коронарного кровотока было проведено у 65.Из них у 42 пациентов (50 стенозов) были выявлены положительные результаты, а у 23 пациентов (41 стеноз) - отрицательные результаты измерения фракционного резерва коронарного кровотока, в связи с чем им проводилось консервативное лечение неинфарктсвязанных поражений коронарных артерий. Через 6 месяцев достоверных различий сердечно-сосудистых осложнений (смерть/ инфаркт миокарда/повторное ЧКВ) между двумя стратегиями выявлено не было на основании анализа по намерению лечить (intention-to-treat analysis - 16% против 22%, p = 0,292). В группе выполнения только первичного ЧКВ ИСКА отмечалось достоверное увеличение повторных ЧКВ (6% против 22%, p = 0.017), смерть и инфаркт миокарда регистрировались лишь в группе реваскуляризации, проводимой на основании измерения фракционного резерва коронарного кровотока неинфарктсвязанных стенозов, что привело к сопоставимым результатам между двумя стратегиями по композитной точке через 6 месяцев (14% против 22%, p = 0,292). При долгосрочном динамическом наблюдении последующие 3 года среди пациентов не наблюдалось достоверной разницы в смертности от всех причин между инвазивным и консервативным лечением неинфарктсвязанных стенозов, более высокий уровень смертности и случаев нефатального инфаркта миокарда отмечались в группе инвазивной стратегии (13.4% - все в инвазивной группе, p = 0.002); однако, в этой же группе реже проводились повторные ЧКВ (8,9% против 32,5%, p = 0,001). Следует отметить, что данное исследование не обладало достаточной статистической мощностью для выявления достоверных различий между двумя стратегиями в отношении сердечно-сосудистых осложнений (35% против 35%, p = 0,896) [18].
В исследовании DANAMI3-PRIMULTI также проводилось измерение фракционного резерва коронарного кровотока неинфарктсвязанных артерий в качестве средства выбора для инвазивного вмешательства в группе полной реваскуляризации. Достоверное снижение сердечно-сосудистых осложнений в группе полной реваскуляризации было достигнуто в основном за счет снижения частоты повторного инвазивного вмешательства на неинфарктответственных артериях, но оценка гемодинамической значимости неинфарктсвязанных стенозов в группе неполной ревакуляризации не проводилась [12].
Однако, ни в одном из вышеперечисленных исследований не рассматривался вопрос о том, является ли измерение фракционного резерва коронарного кровотока в сравнении с коронароангиографией более чувствительным методом оценки гемодинамической значимости стенозов для выполнения последующего инвазивного вмешательства. Кроме того, следует учитывать помимо гемодинамической значимости стенозов также их морфологию. В отличие от пациентов со стабильной стенокардией, у пациентов с ОКС поражения неинфарктсвязанных артерий могут быть представлены более "уязвимыми" стенозами с "ранимой" морфологией, с большей долей некротического ядра и тонкой крышкой фиброатеромы, что подтверждается данными внутрисосудистого ультразвука. Эти морфологические характеристики "осложненной" бляшки являются независимыми предикторами сердечно-сосудистых осложнений [23, 28. 29, 43].
Аналогичным образом, Kato K. и соавт. [24] при томографическом исследовании продемонстрировали различия в морфологии бляшек неифарктсвязанных артерий у пациентов с ОКС и у пациентов со стабильной стенокардией. В частности, неинфар- ктсвязанные стенозы у пациентов с ОКС характеризовались более широкой липидной дугой (147.3 ± 29.5° против 116.2 ± 33.7°, р < 0,001), длиной (10.7 ± 5.9 против 7.0±3.7 мм, p = 0.002), a также большим индексом липидного объёма (1605.5 ± 1013.1 против 853.4 ±570.8, p<0.001), и более тонкой фиброзной "покрышкой" бляшки (70,2 ± 20,2 против 103,3 ± 46,8 мкм, p < 0,001).
Необходимо проведение дальнейших исследований с определением не только гемодинамической значимости, но и морфологии стенозов в неинфарктсвязанных артериях с использованием современных методик у пациентов с ОКС, определением конечных точек в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений для оценки целесообразности инвазивного вмешательства в этих сосудах.
Инвазивные стратегии у пациентов с острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком.
Приблизительно от 5 до 10% случаев острого инфаркта миокарда осложняется кардиогенным шоком, что ассоциируется с ранней летальностью от 40 до 50% [38]. Известно, что у пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком первичное ЧКВ ИСКА улучшает прогноз. В исследовании SHOCK [21, 22] впервые было показано, что у пациентов с ИМпSТ и шоком смертность была ниже в группе экстренной реваскуляризации ИСКА, чем в группе с начальной медикаментозной стабилизацией гемодинамики и последующей селективной реваскуляризацией ИСКА. В данном исследовании в основном применялось первичное ЧКВ ИСКА для начальной реваскуляризации. Предположение, что более полная реваскуляризация может положительно влиять на сердечно-сосудистые осложнения не подтвердилось в данном исследовании, поскольку в небольшой группе пациентов с немедленной многососудистой ЧКВ отмечалась более высокая смертность по сравнению с пациентами, которым проводилась только ЧКВ ИСКА (ОР 2,75; 95% ДИ 1.05-7.25; p = 0.04) [48].