Затруднения в диагностике могут быть обусловлены тем, что клинические признаки ИТБ могут имитировать многие бронхо-легочные заболевания, проявляющиеся упорным, не поддающимся лечению кашлем, такие как рецидивирующая пневмония или пневмония с затяжным течением, бронхиальная астма, рак легких и др. [11, 12].
Сложности диагностики ИТБ, представленных предметами органического происхождения, обусловлены также тем, что они не визуализируются при рентгенографическом исследовании [6], в том числе не всегда обнаруживаются и при МСКТ грудной клетки [13]. Не было выявлено ИТБ при МСКТ и в нашем случае при первой госпитализации, только сопоставление и тщательный анализ косвенных клинико-рентгенологических признаков (ателектаз, абсцесс легкого, осложненный эмпиемой плевры и др.) при отрицании факта аспирации позволили заподозрить наличие ИТБ.
Сочетанное выполнение МСКТ бронхов в режиме трехмерной реконструкции и виртуальной бронхоскопии имеет высокую чувствительность и специфичность, что позволяет избежать необоснованных манипуляций (у детей до 55,1 % случаев) [14], однако не всегда имеется возможность выполнить данное обследование, кроме того, информативность и чувствительность МСКТ у пожилых лиц на 14 % ниже, чем в негериатрической группе больных [11].
Заключение
Таким образом, анализ литературных источников и собственного клинического наблюдения позволил сформулировать следующие выводы:
1. Диагностика ИТБ при отсутствии анамнестических данных о возможной аспирации мелких предметов органического характера у взрослых, особенно в пожилом и старческом возрасте, представляет определенные трудности из-за неспецифичного характера жалоб и скудных клинических признаков.
2. При сборе анамнеза у взрослых с жалобами на упорный или рецидивирующий кашель, обнаружении пневмонии затяжного течения с локальными изменениями в легких и развитием абсцедирования, появлении плеврального выпота должна возникнуть настороженность в плане подозрения на наличие ИТБ. Кроме того, в данной группе больных следует учитывать сведения о пожилом возрасте, нарушениях мозгового кровообращения, бульбарных параличах, черепно-мозговой травме, алкогольном или наркотическом опьянении, связанных с начальными проявлениями ИТБ, что должно послужить к установлению показаний для дополнительного обследования бронхов.
3. Рентгенологические методы, в том числе МСКТ, не всегда позволяют визуализировать ИТБ, особенно животного происхождения (костные фрагменты и др.), однако при этом можно обнаружить косвенные бронхолегочные изменения, позволяющие заподозрить наличие ИТБ. Наиболее чувствительным и специфичным методом является МСКТ бронхов в режиме трехмерной реконструкции, диагностическая ценность которой возрастает в сочетании с виртуальной бронхоскопией.
4. Фибробронхоскопия в поздние сроки в большинстве случаев позволяет обнаружить ИТБ, однако выраженные признаки гнойного эндобронхита при абсцедировании легкого, а также наличие выраженных грануляций, отека слизистой бронхов при локализации инородных тел в бронхах среднего и мелкого калибра затрудняют постановку правильного диагноза. В данной ситуации показано проведение повторных санационных бронхоскопий с настойчивым поиском возможного ИТБ.
Библиографический список
1. Комбинированная бронхоскопия в удалении длительно стоящего инородного тела левого нижнедолевого бронха / А. В. Миронов, А. В. Макаров, Е. А. Тарабрин, Ш. Н. Даниелян, В. Г. Котанджян // Журнал им. Н. В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. - 2019. - № 8 (2). - С. 209-211. - DOI 10.23934/22239022-2019-8-2-209-211.
2. Foreignbody inhalation in Tunisian children: Experience of a pediatric respiratory diseases department / A. Berraies, H. Snen, B. Hamdi, J. Ammar, T. Mestiri, T. Kilani, A. Hamzaoui// Adv. Pediatr. Res. - 2015. - Vol. 2, № 17. - Р. 1-7. - DOI 10.12715/apr.2015.2.17.
3. Свистушкин, В. М. Инородные тела в дыхательных путях / В. М. Свистушкин, Д. М. Мустафаев // РМЖ. - 2013. - Т. 21, № 33. - С. 1681-1685.
4. Коse, А. Tracheobronchial Foreign Body Aspiration: Dental Prosthesis / А. Kose, D. Kostak, E. Aramagan, A. Durak, N. S. Segkin, S. S. Donmez, H. Melek// Case Reports in Pulmonology.- 2014. - Vol. IV, ID 465856. - Р. 1-4. - URL: https: doi.org/10.1155/2014/465856.
5. Инородные тела трахеобронхиального дерева: проблемы взрослой практики / М. Л. Штейнер, Ю. И. Биктагиров, Е. А. Корымасов, Е. П. Кривощеков, А. В. Жестков, А. Д. Протасов // Практическая медицина. - 2017. - № 6 (107). - С. 96-101.
6. Буданова, М. Б. Бронхоскопия в диагностике и удалении инородных тел трахеобронхиального дерева / М. Б. Буданова, А. В. Миронов, А. М. Гасанов // Эндоскопическая хирургия. - 2015. - Т. 21, № 6. - С. 34-36.
7. Калмыков,Е.Л. Инородные тела трахеи и бронхов / Е. Л. Калмыков, З. Ш. Файзиев, Х. З. Файзиев // Новости хирургии. - 2016. - Т. 24, № 3. - С. 303308. - DOI10.18484/2305-0047.2016.3.303.
8. Особенности диагностики и лечения крупного инородного тела промежуточного бронха / Н. В. Красносельский, А. Н. Белый, Е. Н. Крутько, А. В. Панов, А. В. Мовчан // Український радіологічний журнал. 2015. - Т. 23, № 1. - С. 92-94.
9. Дробязгин,Е.А. Диагностика и лечение пациентов с инородными телами трахеи и бронхов / Е. А. Дробязгин, Ю. В. Чикинев, М. С. Аникина, И. Е. Судовых // Эндоскопическая хирургия. - 2019.- Т. 25, № 3. - С. 27-30. - URL: https://doi.org/10.17116/endoskop20192503127.
10. Hsu, A. A. Endoscopic intervention of lower airway foreign matter in adults-a different perspective / A. A. Hsu // J. Thorac. Dis. - 2015. - Vol. 7, № 10. - Р. 18701877. PMID: 26623114. - DOI 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.10.50.
11. The clinical features of foreign body aspiration into the lower airway in geriatric patients / L. Lin, L. Lv, Y. Wang, X. Zha, F. Tang, X. Liu // Clin. Interv. Aging. - 2014. - Vol. 24, № 9. - Р. 1613-1618. DOI 10.2147/CIA.S70924.
12. RistiC,L.Challenges in the diagnosis and treatment of recurrent non-resolving pneumonia - The case of foreign body aspiration in adult mimicking lung neoplasm / L. Ristic, M. Rancic, D. Stanojevic, M. Radovic, Z. Ciric// MedicinskiGlasnik. - 2014. - Vol. 11, №. 1. - Р. 238-240.
13. Watanabe, H. Tracheobronchial Foreign Body Aspiration Demonstrating Serial Bronchopulmonary Changes on Computed Tomography / H. Watanabe, Т. Uruma, G. Таzaki// Iran. Red. Crescent. Med. J. - 2014. - Vol. 16, № 5. - e18199. - DOI 10.5812/ircmj.18199
14. Русецкий,Ю.Ю. Инородные тела нижних дыхательных путей у детей: современные диагностические и лечебные подходы / Ю. Ю. Русецкий, О. А. Спи- ранская, И. О. Чернышенко // Педиатрия. - 2015. - Т. 94, № 4. - С. 31-35.
References
1. Mironov A. V., Makarov A. V., Tarabrin E. A., Danielyan Sh. N., Kotandzhyan V. G. Zhurnalim. N. V. Sklifosovskogo. Neotlozhnayameditsinskayapomoshch' [Journal named after N.V. Sklifosovsky. Emergency medical aid]. 2019, no. 8 (2), pp. 209-211. DOI 10.23934/2223-9022-2019-8-2-209-211. [In Russian]
2. Berraies A., Snen H., Hamdi B., Ammar J., Mestiri T., Kilani T., Hamzaoui A. Adv. Pediatr. Res. 2015, vol. 2, no. 17, pp. 1-7. DOI 10.12715/apr.2015.2.17.
3. Svistushkin V. M., Mustafaev D. M. RMZh. 2013, vol. 21, no. 33, pp. 1681-1685. [In Russian]
4. Kose A., Kostak D., Aramagan E., Durak A., Segkin N. S., Donmez S. S., Melek H. Case Reports in Pulmonology. 2014, vol. IV, ID 465856, pp. 1-4. Available at: https: doi.org/10.1155/2014/465856.
5. Shteyner M. L., Biktagirov Yu. I., Korymasov E. A., Krivoshchekov E. P., Zhestkov A. V., Protasov A. D. Prakticheskayameditsina [Practical medicine]. 2017, no. 6 (107), pp. 96-101. [In Russian]
6. Budanova M. B., Mironov A. V., Gasanov A. M. Endoskopicheskayakhirurgiya [Endoscopic surgery]. 2015, vol. 21, no. 6, pp. 34-36. [In Russian]
7. Kalmykov E. L., Fayziev Z. Sh., FayzievKh. Z. Novosti khirurgii [Surgery news]. 2016, vol. 24, no. 3, pp. 303-308. DOI 10.18484/2305-0047.2016.3.303. [In Russian]
8. Krasnosel'skiy N. V., Belyy A. N., Krut'ko E. N., Panov A. V., Movchan A. V. Ukratns'kiyradiologichniyzhurnal [Ukrainian radiological journal ]. 2015, vol. 23, no. 1, pp. 92-94.
9. Drobyazgin E. A., Chikinev Yu. V., Anikina M. S., Sudovykh I. E. Endoskopicheskayakhirurgiya [Endoscopic surgery]. 2019, vol. 25, no. 3, pp. 27-30. Available at: https://doi.org/10.17116/endoskop20192503127. [In Russian]
10. Hsu A. A. J. Thorac. Dis. 2015, vol. 7, no. 10, pp. 1870-1877, PMID: 26623114. DOI 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.10.50.
11. Lin L., Lv L., Wang Y., Zha X., Tang F., Liu X. Clin. Interv. Aging. 2014, vol. 24, no. 9, pp. 1613-1618. DOI 10.2147/CIA.S70924.
12. Ristic L., Rancic M., Stanojevic D., Radovic M., Ciric Z. MedicinskiGlasnik [Medical bulletin]. 2014, vol. 11, no. 1, pp. 238-240.
13. Watanabe H., Uruma T., Tazaki G. Iran. Red. Crescent. Med. J. 2014, vol. 16, no. 5, e18199. DOI 10.5812/ircmj.18199
14. Rusetskiy Yu. Yu., Spiranskaya O. A., Chernyshenko I. O. Pediatriya [Pediatrics]. 2015, vol. 94, no. 4, pp. 31-35. [In Russian]