Трудности диагностики инородных тел бронхов у взрослых
М.Д. Романов, Е.М. Киреева, Т.М. Левина
Аннотация
инородное тело бронхи диагностика
Актуальность и цели. Цель исследования - обратить внимание врачей первичного звена, торакальных хирургов, пульмонологов и эндоскопистов на особенности диагностики инородных тел и их осложнений у взрослых пациентов.
Материалы и методы. Проведен анализ особенностей диагностики инородных тел бронхов по материалам публикаций и собственного клинического наблюдения пациента 63 лет с инородным телом бронха, осложненным абсцессом легкого и эмпиемой плевры. Проведено клинико-рентгенологическое обследование, в том числе мультиспиральная компьютерная томография и диагностическая фибробронхоскопия с извлечением инородного тела промежуточного бронха.
Результаты и выводы. Приведенный материал демонстрирует необходимость тщательного анализа жалоб пациентов, особенно пожилого возраста, на упорный или рецидивирующий кашель, одышку, сопоставления с данными анамнеза, клиники пневмонии затяжного течения с локальными изменениями в легких и плевре при подозрении на наличие инородного тела бронха. При рентгенографии и мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки не всегда выявляются инородные тела бронхов органического происхождения, но позволяют визуализировать косвенные признаки бронхолегочных изменений (ателектаз, пневмония, абсцесс и др.). При подозрении на инородное тело бронха показаны настойчивые его поиски с помощью повторных бронхоскопий.
Ключевые слова: инородное тело бронха, фрагмент кости, диагностика, мультиспиральная компьютерная томография, фибробронхоскопия.
Abstract
M. D. Romanov, E. М. Kireeva, T. М. Levina
DIFFICULTIES OF FOREIGN BODY DETECTIONS IN BRONCHUS OF ADULTS
Background. The aim of the study is to draw the attention of primary care physicians, thoracic surgeons, pulmonologists and endoscopists to the peculiarities of the diagnosis of foreign bodies and their complications in adult patients.
Materials and methods. The analysis of the characteristics of foreign body detections in bronchus by publications and own clinical observation of the patient 63 years old with foreign body in bronchus complicated by lung abscess and empyema. Clinical x-ray examination was performed, including multispiral computed tomography and diagnostic fiber-optic bronchoscopy with extraction of a foreign body of the intermediate bronchus.
Results and conclusions. The above material demonstrates the need for a careful analysis of complaints of patients, especially the elderly, persistent or recurrent cough, shortness of breath, comparison with the anamnesis data, prolonged pneumonia with local changes in the lungs and pleura in case of suspicion of the presence of a foreign body of the bronchus. X-ray and multispiral computed tomography of the chest do not always reveal foreign bodies of the bronchus of organic origin, but allow visualizing indirect signs of bronchopulmonary changes (atelectasis, pneumonia, abscess, etc.). If a foreign body of the bronchus is suspected, persistent searches for it with the help of repeated bronchoscopes are shown.
Keywords: foreign body of the bronchus, bone fragment, diagnosis, multispiral computed tomography, fiber-optic bronchoscopy.
Введение
Наиболее часто попадание инородных тел (ИТ) в дыхательные пути наблюдается у детей младшего возраста [1, 2], это происходит в момент короткого глубокого вдоха при разговоре, во время еды, при приступе кашля, при плаче или испуге при одновременном нахождении ИТ в полости рта или носоглотки. У взрослых могут быть подобные причины, особенно при удержании ИТ (иглы, гвозди, зубочистки и т.п.) во рту, при неадекватной фиксации зубных протезов, при дисфагии (нарушения мозгового кровообращения, бульбарные параличи, черепно-мозговая травма, эпилепсия, миастения и др.) [3, 4]. Причиной аспирации ИТ может быть алкогольное или наркотическое опьянение [5], чему способствуют рвота, регургитация, угнетение сознания и горизонтальное положение тела в момент аспирации.
Большинство аспирированных ИТ (65 %) проникает в бронхиальное дерево, что сопровождается менее выраженной клинической картиной, нежели при их попадании в гортань, в область голосовых складок [3], и иногда воспринимается больными как их проглатывание [6]. Наиболее часто данное заблуждение наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, что сопровождается поздним обращением за медицинской помощью в основном из-за развития осложнений.
Отдаленные результаты лечения больных с инородными телами бронхов (ИТБ) зависят не только от глубины проникновения, устойчивости фиксации и времени их нахождения в просвете бронхов, способа их удаления (эндоскопический или хирургический), но и от характера развившихся осложнений. Фиксация ИТ в бронхах сопровождается прогрессирующим воспалением, инфицированием и деструкцией тканей, наиболее выраженными при аспирации предметов животного или растительного происхождения [3]. Нарушение бронхиальной проходимости приводит к ателектазу невенти- лируемого участка легкого, развитию в нем воспаления, формированию абсцессов и эмпиемы плевры.
Цель исследования - обратить внимание врачей первичного звена, торакальных хирургов, пульмонологов и эндоскопистов на особенности диагностики инородных тел и их осложнений у взрослых пациентов.
Для иллюстрации особенностей диагностики ИТБ бронхов, осложнившихся абсцессом легких у пожилых лиц при отсутствии в анамнезе факта аспирации ИТ органического происхождения (фрагмент мясной кости), приводим клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Больной С., 63 года, госпитализирован в Зубово-Полянскую республиканскую больницу 17.10.2019 с жалобами на кашель, боли в правой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке, ознобы, общую слабость. Указанные жалобы отмечает в течение 8 сут; начало заболевания ни с чем не связывает. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ниже 7-го ребра по задним легочным полям при перкуссии обнаружено притупление, здесь же дыхание не выслушивается, по остальным легочным полям - жестковатое дыхание. На рентгенограммах органов грудной клетки - ателектаз нижней доли правого легкого, правосторонний гидроторакс (рис. 1). Установлендиагноз: Острый абсцесс правого легкого. Правосторонний пиоторакс.
Рис. 1. Рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях от 07.10.2019. Правосторонний гидроторакс, ателектаз нижней доли правого легкого
Выполнено дренирование правой плевральной полости, выделилось 450 мл гнойной жидкости. Установлен дренаж по Бюлау. В анализе крови от 17.10.2019: гемоглобин - 142 г/л, эритроциты - 5,3 х 1012/л, лейкоциты - 13,2* 109/л, СОЭ - 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови, коагулограмме и общем анализе мочи - без патологии. При микроскопическом исследовании мокроты ВК не обнаружены. Назначено лечение: цефтриаксон 2,0 два раза в сутки, метрогил 0,5 % 100 мл и 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно капельно, амикацин 1,0 внутримышечно, инфузионная терапия в объеме 1100 мл/сут, затем ципрофлоксацин по 200 мг внутривенно капельно два раза в сутки. Больному проводили ежедневную санацию правой плевральной полости 0,02 % раствором хлоргексидина.
25.10.2019 выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки (рис. 2): картина острого абсцесса и очаговых уплотнений в нижней доле правого легкого, правостороннего осумкованного плеврита, хронического бронхита, буллезных изменений, преимущественно в верхней доле правого и нижней доле левого легкого. Лимфаденопатия внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов.
Рис. 2. МСКТ органов грудной клетки от 25.11.2019. Острый абсцесс и очаговые уплотнения в нижней доле правого легкого, правосторонний осумкованный плеврит
Санация эмпиемной полости продолжалась до 27.10.2019, затем дренаж из правой плевральной полости был удален. Для дальнейшего лечения пациент был переведен в Республиканскую больницу № 4. При поступлении больной предъявлял жалобы на кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой до 50 мл в сутки, боли в правой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке, ознобы, общую слабость. Находится на диспансерном наблюдении по поводу хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которой страдает в течение 14 лет; индекс курения составляет 19 пачек/лет.
При перкуссии правой половины грудной клетки - укорочение перкуторного звука ниже 8-го ребра, дыхание здесь же ослабленное, единичные влажные хрипы, по остальным легочным полям - жесткое, ослабленное. На рентгенограмме от 07.11.2019: легочный рисунок обогащен по сетчатому и очаговому типу, деформирован. В верхней доле правого легкого имеются буллезно измененные участки легочной ткани, по ходу междолевой плевры определяется участок просветления продолговатой формы размером 33^5 мм. Паракостально определяется интенсивное гомогенное затемнение. Корень правого легкого уплотнен, расширен. Плевродиафрагмальные синусы затенены. В анализе крови от 07.11.2019: гемоглобин - 133 г/л, эритроциты - 4,6 х 1012/л, лейкоциты - 10,3 х 109/л; нейтрофилы - 58 %, лимфоциты - 27 %, моноциты - 15 %, тромбоциты - 420 х 109/л, СОЭ - 39 мм/ч. В мокроте выделены БЬг. тпбат 105 КОЕ, биохимический анализ крови - без патологии.
Установлен диагноз: острый абсцесс нижней доли правого легкого. Правосторонний осумкованный плеврит. ХОБЛ III стадии в фазе обострения. Инородное тело правого нижнедолевого бронха?
На электрокардиограмме от 07.11.2019: синусовая тахикардия - 120 уд/мин. Горизонтальная электрическая ось сердца. Одиночная наджелудочковая экстрасистола. Диффузные изменения в миокарде в виде сглаженного зубца Т. Учитывая изменения на электрокардиограмме, фиброброн- хоскопия (ФБС) была выполнена 12.11.2019, во время которой в просвете правого промежуточного бронха обнаружено инородное тело (куриная кость в виде рогатки) размерами 1,5х0,7 см (рис. 3). На слизистой вокруг инородного тела имелись грануляции ярко-розовой окраски. ИТ захвачено биопсийными щипцами и извлечено наружу.
Рис. 3. Инородное тело бронха (куриная кость)
В мокроте от 06.11.2019 высеяны БГ. ЬавтЫШсш 105 КОЕ в 1 мл. С учетом чувствительности патогенной микрофлоры в мокроте назначен ван- комицин по 1,0 два раза в сутки внутривенно капельно; аутотрансфузия УФ- облученной крови 2 мл/кг массы тела № 7 ежедневно, санационные ФБС через день, затем 2 раза в неделю.
На рентгенограммах органов грудной клетки от 13.11.2019 - без динамики. При контрольной ФБС от 18.11.2019 в просвете правого бронхиального дерева имелось незначительное количество слизистой мокроты. На медиальной и латеральной стенках промежуточного бронха определялись грануляции, слизистая нижнедолевого бронха гиперемирована, отечна. На МСКТ
24.11.2019 - правое легкое уменьшено в объеме за счет грубых плевропнев- мофиброзных изменений в нижней доле, лимфатические узлы паратрахеаль- ной группы увеличены до 23^20 мм с формированием конгломератов. В заднебазальных отделах правой плевральной полости плотные фиброзные наслоения. При спирографии 29.11.2019 выявлены нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу со значительным снижением жизненной емкости легких до 58 %, форсированная жизненная емкость легких - 58 %, объем форсированного выдоха за 1 секунду - 36 %, тест Тиффно - 62 %. В анализе крови от 02.12.2019: гемоглобин - 139 г/л, эритроциты - 4,7 х 1012/л, лейкоциты - 7,3 х 109/л; нейтрофилы - 71 %, лимфоциты - 22 %, моноциты - 7 %, тромбоциты - 280 х 109/л, СОЭ - 45 мм/ч.
На рентгенограммах органов грудной клетки от 03.12.2019 (рис. 4) зафиксирована положительная динамика: очаг пневмосклероза небольших размеров, паракостально, по междолевой щели и над диафрагмой - плевральные наложения. Выписан под наблюдение терапевта по месту жительства 06.12.2019.
Рис. 4. Рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях от 03.12.2019. Очаг пневмосклероза в нижней доле правого легкого, паракостально и над диафрагмой плевральные наложения
Обсуждение
В данном клиническом наблюдении причинами запоздалой диагностики ИТБ явились отсутствие характерного анамнеза в момент аспирации и малые размеры куриной кости, которая не была обнаружена при рентгенологическом исследовании. Диагностика также была затруднена тем, что пациент пожилого возраста страдал ХОБЛ с частыми обострениями, и обращение за медицинской помощью с неспецифическими признаками аспирации ИТ не вызвало подозрений на его наличие. Однако быстрое прогрессирование инфекционного воспалительного процесса с развитием абсцесса легкого и эмпиемы плевры должно было бы побудить к более раннему выполнению диагностической бронхоскопии.
Трудности в диагностике ИТБ у взрослых довольно часто обусловлены тем, что они не всегда могут объяснить, как и когда произошла аспирация, особенно в случаях, когда в этот момент они находились в состоянии алкогольного опьянения, бессознательного состояния или психического расстройства [3]. Е. Л. Калмыков и соавт. (2016) сообщают, что ранняя обращаемость пациентов в возрасте от 8 до 72 лет по поводу ИТБ составила 74,4 %, при этом в трех наблюдениях из 47 (6,4 %) ИТБ были обнаружены случайно при рентгенографии органов грудной клетки [7]. Частота выявления ИТБ при первичной лечебно-диагностической бронхоскопии составляла 0,43 %, при этом в 44 эпизодах (95,62 %) из 46 - отсутствовали анамнестические сведения об аспирации [5]. На возможную аспирацию ИТБ в анамнезе указали только 38 из 58 пациентов, 14 больных с ИТБ отмечали проглатывание инородного тела [6].
Отсутствие характерного анамнеза, неспецифичность и скудость клинической симптоматики, а иногда и безответственное отношение к собственному здоровью приводят к тому, что ИТБ выявляются даже в сроки от 4 до 20 лет после аспирации [8-10]. Чем старше пациент, тем чаще наблюдаются случаи отсроченной диагностики ИТБ, когда больные обращаются с жалобами на появление кашля, одышки и повышение температуры тела, которые не связаны с переохлаждением, острыми респираторными вирусными инфекциями и другими бронхо-легочными заболеваниями. Так, у 14 из 17 пациентов пожилого возраста сроки запоздалой диагностики составляли от 1 месяца до 3 лет, и лишь у 3 пациентов был сразу установлен диагноз ИТБ, в остальных случаях больные госпитализированы с диагнозами Пневмония или Рак легких [11]. В публикации L. Lin е.а. (2014) ИТБ в 82 % случаев были представлены фрагментами костей и предметами растительного происхождения [11]; аналогичные данные (82,6 %) приводят М. Л. Штейнер и соавт. (2017) [5].