Лекция "Дополнительные методы диагностики ИМ"

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

Цель и план лекции

Цель лекции: выделить основные аспекты методов диагностики инфаркта миокарда.

План лекции:

1. Эхокардиография (ЭхоКГ).

2. Стресс-ЭхоКГ.

3. Тканевая допплерография (ТД).

4. Мультиспиральная коронарная томография (МСКТ).

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет обнаружить качественные признаки ишемии миокарда. При остром коронарном синдроме (ОКС) ЭхоКГ дает возможность качественно подтвердить наличие ишемии миокарда, которое проявляется нарушением кинетики отдельных вовлеченных сегментов в бассейне пораженной КА. Таким образом, при подозрении на ишемию миокарда следует искать нарушение движения стенок ЛЖ в виде его снижения (гипокинез) по сравнению с другими стенками или отсутствия (акинез), а также изменения характера утолщения, когда стенка ЛЖ в систолу становится тоньше, чем в диастолу. Следует помнить, что движение любого сегмента находится под влиянием другого близлежащего. Поэтому наличие акинеза пораженного сегмента может приводить к гипокинезу рядом находящегося интактного. И наоборот, компенсаторный гиперкинез жизнеспособного миокарда может маскировать нарушение сократимости рядом расположенного ишемизированного сегмента.

Эхо-признаками, подтверждающими ишемию миокарда, являются:

Нарушение диастолической функции левого желудочка

Отсутствие движения стенок ЛЖ (акинез) по сравнению с другими стенками

Нарушение движения стенок ЛЖ в виде его снижения (гипокинез) по сравнению с другими стенками

Все перечисленное

Какая часть ЭКГ отвечает за повреждение миокарда?

Сегмент ST

Стресс-ЭхоКг с физической нагрузкой

Важной разновидностью ЭхоКГ при ИБС является стресс-эхокардиография (Стресс-ЭхоКГ)– оценка сегментарной сократимости и миокардиальной функции ЛЖ под нагрузкой. В качестве нагрузки традиционно используют физическую и фармакологическую нагрузку. Кроме того, в отдельных случаях, проводят стресс-ЭхоКГ с электростимуляцией (чреспищеводной или искусственным водителем ритма).

Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой. В соответствии с рекомендации Американского общества ЭхоКГ (ASE), пациентам, которые способны выполнить физическую нагрузку, показано проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой, в качестве которой используют тредмил или велоэргометрию (ВЭМ) в положении сидя или лежа на левом боку на наклонной кушетке. При этом наиболее часто используют ступенчатое наращивание нагрузки в соответствии с протоколом Брюса. Визуализацию сегментарной сократимости проводят в покое и немедленно по завершении нагрузки на тредмиле или ВЭМ в положении сидя. Преимущественно стресс-ЭхоКГ с ВЭМ в положении лежа заключается в том, что визуализация может выполняться непосредственно во время выполнения нагрузки.

Стресс-ЭхоКг с фармакологической нагрузкой

Если пациент не способен выполнить физическую нагрузку, альтернативой служит фармакологическая нагрузка с добутамином или дипиридамолом. Хотя вазодилататоры имеют определенные преимущества при оценке миокардиальной перфузии, стресс-ЭхоКГ с добутамином более предпочтительна для оценки сегментарной сократимости. Для этого по стандартной методике с помощью инфузомата или дозированной капельницы производят внутривенное дробное введение добутамина, начиная с 5 мкг/кг/мин. с повышением дозы каждые три минуты до 10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин., соответственно. Стресс-ЭхоКГ позволяет с высокой степенью чувствительности выявить нарушения сегментарной сократимости и является оптимальным методом стратификации пациентов, нуждающихся в контрастной коронарографии и хирургической реваскуляризации миокарда. Введение низких доз обеспечивает распознавание жизнеспособности ишемизированных сегментов с нарушением сократимости в покое, даже если оценка жизнеспособности не является основной целью проведения исследования.

Для достижения целевых значений ЧСС дополнительно к добутамину, часто используют дробное введение атропина в дозах от 0,25 до 0,5 мг (максимальная доза 2,0 мг), особенно у пациентов, получающих бета-блокаторы или пациентов с однососудистым поражением.

Стресс-ЭхоКг с электростимуляцией

У пациентов с постоянным водителем ритма сердца, стресс-ЭхоКГ может быть выполнено путем увеличения частоты стимуляции водителя ритма. Эта методика не требует введения добутамина. Ряд недавних исследований показал высокую чувствительность данного метода при диагностике ИСБ.

Чреспищеводная предсердная стимуляция с ЭхоКГ-контролем также является эффективной альтернативой для диагностики ИБС у пациентов, неспособных выполнить физическую нагрузку. Преимуществом стресс-ЭхоКГ с чреспищеводной стимуляцией является быстрое восстановление исходного состояния и ЧСС по прекращении стимуляции, что позволяет избежать длительной ишемии. При этом для метода нехарактерны побочные действия, за исключением незначительного проаритмогенного эффекта относительно суправентрикулярных нарушений ритма.

Тканевая допплерография (тд)

Сегодня большое значение уделяется  также использованию различных методик тканевой допплерографии (ТД), позволяющих наиболее четко выявить минимальные нарушения региональной миокардиальной функции (импульсно-волновая допплерография, цветовое картирование в М- и В-режиме, оценка скорости систолической деформации миокарда – strain-rate и др.). Одним из наиболее перспективных методов является strain-rate – исследование скорости деформации миокарда различных сегментов ЛЖ в виде построения графиков направления движения и смещения сегментов под конролем ТД в В-режиме. В норме все сегменты ЛЖ движутся синхронно и графики деформации сегментов должны приблизительно совпадать. При ИБС вследствие нарушения сегментарной сократимости скорость и направление деформации сегментов начинают не совпадать по амплитуде и во времени, что с большой чувствительностью позволяет выявлять исследование strain-rate (Рис. 1, 2).

Рис. 1. Визуализация скорости деформации (strain-rate) задней части межжелудочковой перегородки (МЖП) и боковой стенки ЛЖ указывает на значительное снижение сократимости базального сегмента боковой стенки ЛЖ после ИМ: процент деформации, обычно отрицательный для продольного движения стенок ЛЖ, оказывается значительно сниженным на этом уровне (жёлтая стрелка) по сравнению с нормальным смещением МЖП (белая стрелка).

Рис. 2. У данного пациента, перенесшего ИМ, двухмерная визуализация деформации миокарда выявляет септальную диссинхронию в парастернальном доступе по короткой оси ЛЖ: систолическая деформация переднего и заднего сегментов МЖП (белая стрелка) имеет положительное значение, противоположное отрицательному значению в других нормально сокращающихся сегментах. Прерывистая линия указывает на среднее значение деформации ЛЖ.

Интракоронарное ультразвуковое исследование

Определенное место в диагностике ИБС сейчас отводится интракоронарному ультразвуковому исследованию (обозначается также как интракоронарная эхокардиография, в западных странах принята аббревиатура IVUS). На рис. 4-6 – несколько вариантов его практического применения.

С усовершенствованием технологий появляется возможность трехмерной эхокардиографической визуализации (доступна пока преимущественно в западных странах). На рис. 8 приведены возможности и проблемы этого нового метода.

Возможности:

•Более точная хар-ка особенностей бляшки (в т.ч. – эксцентрически-расположенной)

•Возможность оценки ее структуры

•Результаты стентирования

•Бифуркационные поражения

•Тотальные окклюзии - ?

Проблемы:

•Сложность оценки КА «на протяжении» (более реальна локальная оценка – после КАГ)

•Доступность

Рис. 4. Оценка размера атеросклеротической бляшки с помощью интракоронарного ультразвукового исследования.

Рис. 5. Оценка структуры атеросклеротической бляшки с помощью интракоронарного ультразвукового исследования (стрелками указаны «горячие участки» с рыхлой структурой и высокой вероятностью разрыва).

Рис. 6. Оценка расположения стента с помощью интракоронарного ультразвукового исследования (стрелками указаны структуры стента).

Возможности:

•Пространственная характеристика структур сердца

•↑ оценка их взаимного расположения

Проблемы:

•Специальное обучение исследователя (молодые)

•Сложности измерений

•Стандартизация, воспроизводимость

•Доступность

Рис. 8. 3-мерная чреспищеводная ЭхоКГ: 2 дефекта МЖП (пост-ИМ)

Роль мскт сердца в диагностике ибс

Роль мультиспиральной коронарной томографии (МСКТ) сердца в диагностике ИБС:

Возможности:

•Оценка структур сердца (размеры камер, толщины стенок, септ дефекты, стр-ра клапанов,аневризмы, тромбы и др)

•Систолическая функция ЛЖ

•Коронарные артерии, а/с бляшки (размер, структура, степень окклюзии

•Шунты после АКШ

Проблемы:

•Аппаратура (32-, 64-, 128-, 256- срезовые)

•Специальное обучение исследователя

•Внутрисердечные потоки ?

•Стенты ?

•Стоимость

Лучевая нагрузка при МСКТ сопоставима с таковой при электронно-лучевой, при проспективной синхронизации с ЭКГ она составляет 0,9 мЗв. Мультиспиральные компьютерные томографы оснащены программами проспективной и ретроспективной синхронизации с ЭКГ, позволяют проводить трехмерную реконструкцию, виртуальную внутрисосудистую визуализацию. Значительно уменьшилось количество двигательных артефактов при визуализации коронарных сосудов, что с высокой точностью позволяет определить локализацию и выраженность изменений сосудов сердца, в частности, появилась возможность точного выявления коронарного кальциноза, качественной визуализации коронарных артерий с определением степени их стенозирования.

Показания к проведению МСКТ сердца

Показания к проведению МСКТ сердца:

·индексация коронарного кальция; пациенты с атипичными болями в грудной клетке;

·скрининг бессимптомных лиц с высокими и умеренными факторами риска;

·динамика фармакологического лечения;

·проходимость коронарных шунтов;

·врожденные пороки сердца;

·взрослые пациенты перед хирургическим лечением;

·пациенты с водителями сердечного ритма;

·болезни КА (главные ветви);

·регионарная толщина стенки;

·функциональные показатели (фракция выброса, минутный объем, регионарная сократимость стенки.

МСКТ сердца не показана при поражениях дистальных ветвей КА.

При МСКТ-диагностике грудной полости визуализируются:

·обызвествленные КА, клапаны и клапанное кольцо,

·миокард,

·перикард,

·патологические изменения камер сердца,

·расширение полостей,

·истончение миокарда,

·старые рубцы и инфаркты,

·аневризмы,

·тромбы в желудочках и предсердиях,

·опухоли.

Можно оценить функциональные нарушения миокарда в целом и снижение функции правого желудочка. Но при оценке вышеуказанных структур предпочтительной технологией является одномоментная регистрация ЭКГ при использовании МСКТ.

Ресинхронизация с ЭКГ — выполнение непрерывного спирального сканирования с одновременной регистрацией ЭКГ,  помогает выбрать для реконструкции изображений данные, собранные в одной и той же фазе сердечного цикла. Для аорты, легочной артерии и легочных вен синхронизация с ЭКГ обычно необязательна.

Коронарная МСКТ-ангиография открывает прекрасные возможности для неинвазивной визуализации венечных сосудов.

У пациентов с хронической ишемией МСКТ позволяет выявить рубцы, истончение стенки желудочков, дискинетические сегменты стенки и аневризмы. Эти изменения могут быть обнаружены уже при обычной (не синхронизированной с ЭКГ) МСКТ, однако часто не оцениваются. Хотя были попытки исследования перфузии посредством МСКТ, направленные на определение жизнеспособности миокарда, для решения этой задачи в настоящее время более пригодны сцинтиграфия и МРТ.

Роль МСКТ при аортокоронарном шунтировании

Роль МСКТ при аортокоронарном шунтировании посредством венозного трансплантата (АКВШ) заключается в том, чтобы показать проходимость шунтов (рис. 10). Для этого не требуется синхронизация с ЭКГ. Так как диаметр венозного шунта обычно равен 3–7 мм, АКВШ, как правило, визуализируется при МСКТ. Шунт не контрастируется при окклюзии, тогда как стенозированные шунты остаются полностью контрастируемыми. Стенозы чаще всего возникают в месте анастомозов. В стенке шунта со временем могут образовываться кальцификаты, не вызывающие окклюзии или стеноза. Узкая (шириной 1–5 мм) полоска мягкотканной плотности по ходу шунта означает хроническую окклюзию. При шунтах с трансплантацией правой или левой внутренних грудных артерий проходимость обычно обнаруживается, но просвет их очень маленький (1–4 мм). Стентирование коронарных артерий. Ограниченного пространственного разрешения МСКТ не хватает для мелких дистальных артерий, но может быть достаточно для оценки проксимальных стентов более крупных сосудов. Локализовать стент можно при МСКТ при  синхронизации с ЭКГ. Для морфологической оценки проходимости стентов обязательны изображения с тонкими срезами.

Рис. 10. МСКТ коронарография, демонстрирующая 50% стеноз проксимального сегмента правой КА (рис. А). Маммарно-коронарный шунт к передней нисходящей КА (рис. Б)

Начало формы

Радионуклидные методы исследования сердца

Уже достаточно давно в развитых странах используется комплекс радионуклидных методов исследования сердца (с препаратами, включающими преимущественно изотопы таллия и технеция). Разработан обширный комплекс вариантов таких методов, на характеристике которых мы не считаем возможным здесь останавливаться. На рис. 12 кратко представлен общий взгляд на эти методы. Их широкое применение ограничено дороговизной оборудования.

Возможности:

•Эталонные методы оценки перфузии миокарда

•Выявление жизнеспособного миокарда (гибернированного, оглушенного). Особенно важно для решения вопроса о реваскуляризации при ХИБС + ХСН

Проблемы:

•Аппаратура, стоимость, доступность

Рис. 12. Радионуклидное сканирование миокарда

Для диагностики ИБС могут быть использованы:

Регистрация ЭКГ в условиях физической нагрузки чреспищеводной электрокардиостимуляции

Перфузионная сцинтиграфия миокарда в условиях физической нагрузки

Радионуклидная вентрикулогафия

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Все перечисленное

Возможности трехмерной эхокардиографической визуализации:

Изучение пространственной характеристики структур сердца

Верно ли утверждение «МСКТ сердца показана при поражениях дистальных ветвей КА»?

Неверно