Стратификация риска с использованием шкал GRACE и CADILLAC у пациентов с инфарктом миокарда после интракоронарного вмешательства
Щапова Н.Н., Арсеничева О.В., Плеханов В.Г.
На сегодняшний день острые формы ишемической болезни сердца занимают лидирующие позиции в структуре смертности населения. Несмотря на повсеместное использование современных интервенционных технологий, госпитальная летальность от инфаркта миокарда (ИМ) до сих пор остается высокой [1, 3, 6, 7]. Создание инновационных методов лечения требует совершенствования подходов к оценке прогноза ИМ, как на госпитальном этапе, так и в отдаленные периоды, что достигается разработкой более универсальных прогностических систем. Дискретное определение риска, основанное лишь на оценке одного параметра, в настоящее время потеряло свою актуальность в связи с низкой прогностической значимостью [8]. В ранее проведенных исследованиях было установлено, что сочетание не только клинических, но и лабораторных, инструментальных критериев оценки риска обладает большей предсказательной силой [2, 5]. Доказано, что точная стратификация пациентов с учетом риска неблагоприятного течения ИМ может определять эффективность последующего ведения пациента. Однако до сих пор продолжаются дискуссии в отношении факторов сердечно-сосудистого риска, учет которых может быть полезен при прогнозировании течения заболевания [10, 12]. Для объективизации прогноза при остром коронарном синдроме (ОКС) на протяжении последних 10 лет разработаны и используются множество прогностических моделей (GRACE, TIMI, PAMI, PURSUIT, СADILLAC, РЕКОРД) [5, 11]. Все они используют разнообразные клинические предикторы, но изначально применялись на выборках больных отдельных стран, которые различались методом реперфузии, изменениями на электрокардиограмме, поэтому не являются универсальными. В реальной клинической практике они используются редко, что связано с отсутствием регламентирующей документации определять прогноз при оформлении истории болезни, а также нежелательными временными затратами для расчета показателей. Стратификация риска считается одним из индикаторов качества оказания помощи больным с ОКС для выбора стратегии лечения, его коррекции в краткосрочном и долгосрочном периодах наблюдения, поэтому так важна ее оценка в рутинной практике клинициста. Актуальным остается и выбор оптимальной прогностической шкалы, которая была бы наиболее удобной из существующих и отличалась высокой прогностической значимостью.
Целью работы явилась сравнительная оценка прогностической ценности шкал GRACE и CADILLAC у больных инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМпST) в клинике, использующей интервенционные методы реваскуляризации миокарда для стратификации риска неблагоприятных исходов.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе кардиологического отделения для взрослых больных сосудистого центра ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница». В исследование были включены 100 пациентов (средний возраст 59,8±1,18 лет) с ИМпST, которым проведено первичное чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по экстренным показаниям в первые часы от момента поступления в клинику в 2016 г. Отбор больных осуществлялся методом случайной выборки из общего числа пациентов, пролеченных за 2016 г. На первом этапе проводился анализ отобранных случаев по основным признакам: демографическим (пол, возраст), клиническим (длительность ИБС, сроки поступления в клинику от момента начала заболевания, осложнения на догоспитальном этапе, ранее перенесенный ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек (ХБП), артериальная гипертензия (АГ), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), реваскуляризация миокарда в анамнезе, и ангиографическим (стеноз ствола левой коронарной артерии (СЛКА), изолированное, множественное поражение венечных артерий) показателям.
На втором этапе через 30 дней и 6 месяцев отслеживались следующие сердечно-сосудистые события: нефатальный ИМ, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии и смерть.
Прогноз госпитальной летальности и 6-месячной летальности по шкале GRACE рассчитывался на сайте http://www.outcomes-umassmed.org/grace/.
В качестве факторов риска шкала GRACE 2.0 учитывает возраст, класс Killip, показатели гемодинамики, уровень креатинина, наличие нарушения проводимости, повышения уровня кардиоспецифических ферментов и элевацию сегмента ST на электрокардиограмме при поступлении пациента в клинику. Это наиболее информативная модель, позволяющая оценить риск смерти и повторного ИМ как в период госпитализации, так и на протяжении ближайших 6 месяцев и в более отдаленные периоды. GRACE 2.0 применима для всех больных вне зависимости от метода реперфузии миокарда и рекомендуется к использованию в клинических рекомендациях по ведению больных с ИМ [4]. Стратификация риска по GRACE оценивалась как низкий риск менее 109 баллов (смертность менее 1%), средний риск - 109-140 (смертность 1-3%), высокий риск - более 140 баллов (смертность более 3%).
Месячная летальность оценивалась с помощью шкалы CADILLAC на основании подсчета суммы баллов по 7 установленным предикторам: ФВ ЛЖ менее 40% (4 балла), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI менее 60 мл/мин/1,73м2 (3 балла), класс тяжести ИМ по Killip II-III (3 балла), послепроцедурный кровоток по шкале TIMI 0-2 (2 балла), возраст старше 65 лет (2 балла), анемия (2 балла) и трехсосудистое поражение коронарных артерий (КА) (2 балла) [9]. При оценке стратификации риска по шкале CADILLAC выделяли низкий риск (от 0 до 2 баллов), промежуточный риск (3-5 баллов) и высокий риска смерти (более 6 баллов). Изначально CADILLAC использовали только у пациентов, подвергшихся ЧКВ, для стратификации риска исключительно летального исхода, тогда как оценка риска развития осложнений остается неосвещенной при ее использовании.
Выбор для оценки прогностической значимости шкал GRACE и CADILLAC в нашем исследовании основан на возможности проанализировать одновременно две системы, в одной из которых отражены большинство клинических показателей, отражающих тяжесть ИМ (GRACE), а в другой - ангиографические данные в сочетании клиническими (CADILLAC). Кроме того, клиника, в которой проводилось исследование, специализируется исключительно на интервенционном лечении ОКС, поэтому оценка шкалы TIMI, например, являлась бы неактуальной. Интересным для нас явилась возможность использования шкалы GRACE 2.0 именно на пациентах с ИМпST, хотя в оригинальных исследованиях до своей модификации она применялась на пациентах с ОКС без подъема ST.
При сравнении признаков с нормальным распределением использовался двусторонний t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых групп. В противном случае для оценки различий между группами применяли непараметрический тест Манна-Уитни. Анализ статистической значимости различий между долями проводился с помощью критерия ч2. За уровень статистической значимости принимали р<0,05. При распределении близком к нормальному показатели представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и её стандартного ошибки (M±m). При необходимости сравнения показателей в подгруппах данные представляли в виде средней арифметической вариационного ряда и её стандартного отклонения (M±у). Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы IBM.SPSS.Statistics.v22.
Результаты и обсуждение. Средний возраст больных в группе исследования составил 59,8±7,18 лет, мужчин было достоверно больше, чем женщин (77 и 23 человека соответственно, p<0,05). Значимых различий по возрасту между мужчинами и женщинами не выявлено.
Ведущие факторы сердечно-сосудистого риска у обследуемых встречались с высокой частотой (рис. 1). Так АГ (средняя длительность 10,5±1,22 лет) страдали 86% больных ИМ, дислипидемия и ожирение отмечены у 74 и 34% пациентов соответственно. Курили 50% человек. Сахарный диабет II типа наблюдался у 15%, ХБП - у 16% больных ИМпST. Ранее перенесли ИМ и ишемический инсульт без выраженных остаточных явлений 18 и 7% пациентов соответственно. Хроническая сердечная недостаточность отмечалась в 28% случаев. Длительный анамнез ИБС (6,5±0,61 лет) встречался у 22% больных ИМ.
Рис. 1. Клиническая характеристика исследуемых больных (n=100): здесь и далее АГ - артериальная гипертензия, СД - сахарный диабет, ХБП - хроническая болезнь почек, ИМ - инфаркт миокарда, ХСН - хроническая сердечная недостаточность.
Среднее время от начала болезни до вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП) - 168,6±8,65 минут. Догоспитальная помощь полностью соответствовала стандарту только у 73% больных ИМпST. Большинство пациентов (72%) оказались жителями г. Иваново, только 28% были жителями области и удаленных районов. На догоспитальном этапе наблюдались следующие осложнения ИМ: отек легких у 5%, кардиогенный шок II-III степени у 7%, полная АВ-блокада у 4% и фибрилляция желудочков с успешной дефибрилляцией у 1% больных. Большинство пациентов были доставлены в стационар с полностью купированным болевым синдромом, со стабильной гемодинамикой. Догоспитальный тромболизис в исследуемой выборке пациентов не проводился.
Рис. 2. Осложнения ИМ на догоспитальном этапе (n=100): здесь и далее АВ-блокада - атрио-вентрикулярная блокада.
Среднее время от начала болевого синдрома до ЧКВ составило 26±19,04 минут. Сроки проведения ЧКВ более 6 часов от начала ангинозного статуса отмечено у 14% пациентов, все они были жителями отдаленных районов и отличались более поздними сроками обращения в СМП. Среднее время от момента поступления в стационар до ЧКВ - 22,5±1,12 минуты.
Коронароангиография (КАГ) выполнена всем пациентам в исследуемой группе. Инфаркт-ассоциированной коронарной артерией (КА) достоверно чаще являлась правая КА (53% (n=53), p<0,05). Передняя межжелудочковая и огибающая КА являлись «симптомсвязанными» у 37% (n=37) и 8% (n=8) больных ИМ соответственно. Множественные стенозы коронарного русла выявлены более чем у 20% (n=20) обследованных, у 11 из них отмечались критические стенозы СЛКА.
Интракоронарное вмешательство закончилось стентированием инфаркт-ассоциированной артерии у 98% пациентов. Из них 24,5% человек потребовалось постановка двух стентов для достижения хорошего ангиографического эффекта на уровне TIMI 3 и в 4,1% случаев проведено тройное стентирование в виду протяженного стеноза КА или последовательно расположенных окклюзий и критических стенозов. У 1% больных ИМ выполнена только баллонная ангиопластика критического стеноза КА и у 1% - попытка механической реканализации окклюзии КА, которая была прекращена в виду ее безуспешности. Большинство ЧКВ достоверно чаще (р<0,05) заканчивалось восстановлением коронарного кровотока на уровне TIMI 3 (n=86) по сравнению с частотой менее успешных ангиографических эффектов - TIMI 2 (n=7), TIMI 1(n=6) и TIMI 0 (n=1).
Интракоронарный тромболизис «Актилизе» дополнял вмешательство у 8,2% пациентов в виду выраженного тромбоза в зоне окклюзии КА и развития синдрома «no-reflow», в 12,2% случаев потребовалась предварительная тромбоэкстракция перед постановкой стента в место окклюзирующего поражения КА. Во время оперативного вмешательства явления острой левожелудочковой недостаточности на уровне Killip III-IV отмечены у 26 человек, у 3 из них зафиксирована интраоперационная фибрилляция желудочков, у 8 отмечены сложные нарушения ритма и проводимости, потребовавшие проведения соответствующей кардиотонической поддержки и противоаритмической терапии. У 2 человек установлен внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК) с целью поддержки гемодинамики во время оперативного вмешательства и в последующем при пребывании в палате интенсивной терапии.
По результатам проведенного лабораторно-инструментального обследования выявлены значимое снижение СКФ у 43% обследуемых, ФВ ЛЖ менее 40% отмечена у 26% пациентов, анемия в раннем послеоперационном периоде наблюдалась у 16% больных. У 6 пациентов (6%) по результатам эхокардиографии выявлены признаки формирующейся аневризмы верхушки ЛЖ, у 19 больных (19%) отмечались явления застоя в малом круге кровообращения по данным рентгенографии органов грудной клетки. У 2 человек (2%) впервые выявлен СД 2 типа.
Высокий риск (176±5,8 балла) госпитальной смерти по шкале GRACE отмечен у 22 (22%) больных, средний (138±4,3 балла) - у 45 (45%) и низкий (107±2,9 балла) - у 33 (33%) пациентов (рис. 3). В раннем послеоперационном периоде умерло 6 пациентов, из них 2 - от рецидивирующей фибрилляции желудочков, 3 - от кардиогенного шока III степени и 1 человек - от гемотампонады при разрыве миокарда. Досуточная летальность составила 6%.
Рис. 3. Риск госпитальной летальности по GRACE (n=100): здесь и далее различия статистически значимы (р<0,05), р - критерий хи-квадрат.
Все умершие больные ИМпST были старше 60 лет, характеризовались длительным анамнезом ИБС, тяжелой сопутствующей патологией в виде вторично инсулинзависимого сахарного диабета 2 типа (n=2), наличием ХБП 4 стадии, ФВ ЛЖ менее 40%, трехсосудистого поражения венечных артерий, критического стеноза СЛКА (n=2) и ИМ в анамнезе (n=4). У 1 пациента, погибшего от гемотампонады, по данным эхокардиографии достоверно отмечалось развитие острой аневризмы верхушки ЛЖ. Отмечено, что у 4 умерших больных время от начала болевого синдрома до ЧКВ превышало 6 часов. Интракоронарное вмешательство у этих пациентов выполнялось в 2 случаях на фоне ВАБК и у всех сопровождалось сложными нарушениями ритма и проводимости, у 2 больных интраоперационной фибрилляцией желудочков. Только у 2 умерших пациентов был достигнут послепроцедурный кровоток по инфаркт-ассоциированной артерии на уровне TIMI 3. Из числа погибших 5 больных ИМ имели осложнения на догоспитальном этапе в виде полной АВ-блокады (n=2) и острой сердечной недостаточности на уровне Killip III-IV (n=5). У всех умерших пациентов риск госпитальной смерти соответствовал высокому по шкале GRACE.