Блокатори кальцієвих каналів

Класифікація препаратів:

І покоління: верапаміл (ізоптин), ніфедипін (фенігідин), дилтіазем.

ІІ покоління: галопаміл, амлодипін, фелодипін, нітрендипін, нікардипін, німодипін.

ІІІ покоління: нафтопідил, емопаміл.

Препарати ІІ покоління порівняно з І характеризуються більшою тривалістю дії і більш вибірковим впливом на кальцієві канали судин. ІІІ покоління - це препарати з додатковими властивостями: нафтопідил проявляє -адренолітичну, а емопідил - симпатолітичну активність. Препарати всіх поколінь проявляють антиангінальну, протиаритмічну й антигіпертензивну дії.

БКК порушують проникнення іонів кальцію через повільні кальцієві канали L-типу із екстрацелюлярного простору у м`язові клітини серця і судин. Зменшення концентрації вільних іонів Са<sup>2+</sup> у міокардіоцитах супроводжується зниженням затрати енергії АТФ для механічної роботи серця. Сила серцевих скорочень зменшується. Це супроводжується зниженням потреби міокарда у кисні. Зменшення роботи серця також є наслідком розширення периферичних артерій і зниженням постнавантаження. Антиангінальному ефекту сприяє також розширення коронарних судин, яке зумовлене зниженням надходження іонів кальцію у клітини гладеньких м`язів. У результаті зростає постачання міокарда киснем.

БКК покращують субендокардіальний кровотік і, ймовірно, збільшують колатеральний кровообіг.

БКК вводять парентерально, призначають всередину і сублінгвально. Препарати добре (більше 90%) і швидко всмоктуються із шлунково-кишкового тракту, але при першому проходженні через печінку зазнають пресистемної елімінації. Біодоступність БКК приблизно 35% (для ніфедипіну, нітрендипіну і амлодипіну вона коливається від 65 до 90%). Близько 90% кількості препаратів, що надходить у системний кровотік, зв`язується з білками плазми. БКК добре проникають у різні органи та тканини, у тому числі й у ЦНС. Тривалість дії препаратів І покоління 4-6 годин, ІІ покоління - 12 годин. БКК майже на 100% біотрансформуються печінкою з утворенням неактивних метаболітів. Винятком є верапаміл і дилтіазем, метаболіти яких проявляють деяку фармакологічну активність. Екскреція препаратів відбувається за допомогою нирок (80-90%) і частково - печінки.

Препарати показані для лікування всіх видів стенокардії (варіантної і стенокардії напруження). Якщо стенокардія супроводжується суправентрикулярними порушеннями ритму (тахікардією), то перевагу віддають препаратам групи верапамілу або дилтіазему. При брадикардії, порушенні атріовентрикулярної провідності й артеріальній гіпертензії показані ніфедипін та препарати його групи.

Крім того, БКК використовують під час лікування гіпертонічної хвороби, надшлуночкових тахіаритмій, тріпотінні та миготливій аритмії передсердь, для усунення судинних порушень кровопостачання, для попередження холодового бронхоспазму. БКК гальмують агрегацію тромбоцитів і виділення з них біологічно активних речовин, які спазмують судини і підвищують коагуляцію крові.

Терапія БКК може супроводжуватися головними болями, запамороченням, артеріальною гіпотензією, припливами (частіше при призначенні ніфедипіну). У перші дні лікування можуть набрякати ступні та гомілки, розвиватися запори. При застосуванні верапамілу відмічається брадикардія. Терапія ніфедипіном може супроводжуватися рефлекторною тахікардією.

При сублінгвальному застосуванні препарат всмоктується із ротової порожнини у систему верхньої порожнистої вени і, минаючи печінку, надходить у системний кровотік. Такий шлях введення забезпечує високу біодоступність засобу (більше 90%). Необхідно зазначити, що засвоєння нітрогліцерину суттєво залежить від інтенсивності секреції слини. При сухості у роті біозасвоєння значно зменшується. Тому у хворих із порушенням салівації перевагу віддають використанню аерозолю.

При сублінгвальному прийманні максимальна концентрація нітрогліцерину в кровоносному руслі створюється через 2-3 хвилини, а через 20 хвилин у крові визначають лише сліди препарату. Ефект препарату триває лише 15-20 хвилин і зумовлений впливом активного метаболіту нітрогліцерину - динітрогліцерину. Біотрансформація нітрогліцерину у печінці відбувається шляхом кон`югації з глутатіоном. Утворені ди- і мононітрати малоактивні. Екскреція цих метаболітів відбувається у незміненому вигляді або у вигляді ефірів з глукуроновою кислотою через нирки і легені (близько 25%).

Для попередження нападів стенокардії застосовують препарати нітрогліцерину пролонгованої дії (спеціальні мікрокапсульовані форми, які містять гранули з різною швидкістю всмоктування), що дозволяє призначати їх від 1 до 3-4 разів на добу. Одним із таких препаратів є сустак (призначають у таблетках для приймання всередину). Близьким до нього за тривалістю дії є тринітролонг, який у вигляді полімерних плівок накладається на слизову ясен. Для нашкірного застосування призначають препарати нітрогліцерину у вигляді мазей, аерозолів, пластирів-дисків. Ефект при використанні нашкірних форм розвивається повільно і триває 8-24 години.

До групи нітратів тривалої дії відносять нітросорбід, нітронг, ериніт, ізосорбіду мононітрат, ізосорбіду динітрат. Їх ефективність дещо менша, ніж пролонгованих форм нітрогліцерину.

Нітрати застосовують для купірування і попередження нападів стенокардії. Також нітрати з успіхом застосовують під час лікування ін-фаркту міокарда в гострій фазі (вводять внутрішньовенно крапельно).

Найбільш небезпечним ускладненням при застосуванні нітратів є ортостатична гіпотензія. Іноді розвивається рефлекторна тахікардія. Як наслідок розширення судин оболонок мозку може підвищуватися внутрішньочерепний тиск, що супроводжується головними болями. Описані випадки геморагічного інсульту. Нітрати розширюють судини ока без підвищення внутрішньоочного тиску. Приймання препаратів супроводжується відчуттям жару, гіперемією обличчя. Через 1,5- 2 місяці регулярного приймання нітрогліцерину у 58% випадків розвивається толерантність. Раптове припинення тривалої терапії нітратами часто супроводжується феноменом “віддачі” - посилюються болі за грудниною, частішають напади стенокардії. Може розвинутися інфаркт міокарда або раптова смерть. Тому припинення тривалої терапії нітратами повинно проводитися шляхом поступового зниження доз і частоти приймання. Тривале вживання нітратів може також викликати метгемоглобінемію.

З метою розвантаження серця внутрішньовенно крапельно вводять нітрогліцерин або ізосорбіду динітрат. Ефективність цього заходу тим вища, чим раніше він проводиться. Необхідно пам`ятати, що введення нітратів протипоказане при колапсі та шоці.

З метою зменшення роботи серця і пригнічення тахікардії вводять ₁-адреноблокатори. Перевага віддається метопрололу або атенололу (спочатку препарати вводять внутрішньовенно, а потім – всередину).

З метою усунення порушень ритму, попередження шлуночкових аритмій вводять лідокаїн та аміодарон.

Для підтримання скоротливої активності міокарда рідко застосовують серцеві глікозиди (строфантин, ізоланід та ін.), які на фоні гіпокаліємії можуть провокувати небезпечні порушення ритму. Перевагу віддають дофаміну і добутаміну. Вводять їх внутрішньовенно крапельно. При загрозі набряку легенів дофамін вводять разом із нітрогліцерином. Для живлення міокарда вводять глюкозу з інсуліном.

Для боротьби з безпосередньою причиною інфаркту міокарда – тромбозом коронарних судин - використовують фібринолітики (стрептокіназу, урокіназу, актелізе та ін.). Ці препарати розчиняють свіжі тромби і відновлюють кровотік у судинах. Також застосовують антикоагулянти: гепарин, фраксипарин та ін. Як можна раніше призначають антиагреганти: аспірин-325, клопідогрель, тиклопідин.

Інгаляція кисню вважається обов`язковою впродовж усього періоду терапії гострого інфаркту міокарда. З метою підвищення проникності стінки судин у зоні ішемії вводять препарати гіалуронідази. Для пригнічення запальних процесів у міокарді призначають антиоксиданти (емоксипін, -токоферол, дибунол), глюкокортикоїди.

Протиаритмічні засоби

Аритмії серця – це порушення частоти, ритмічності та послідовності збудження та скорочення відділів серця. Залежно від локалізації патологічного осередку аритмії поділяють на надшлуночкові (суправентрикулярні), атріовентрикулярні і шлуночкові. За характером порушень розрізняють тахіаритмії (екстрасистолії, пароксизмальна тахікардія, тріпотіння, фібриляція передсердь або шлуночків та ін.) і брадіаритмії (різні типи блокад, синдром слабкості синусового вузла). Найбільш небезпечні аритмії шлуночкового походження, які вимагають невідкладної терапії.

Безпосередні причини порушень ритму досить різноманітні. Але найбільш загальними, очевидно, є місцеві порушення електролітного обміну (дефіцит іонів К⁺ i Mg²⁺, надлишок іонів Na⁺, Са²⁺), які розвиваються в міокарді в умовах гіпоксії, запального процесу, токсичного або аутоімунного ушкодження, підвищення тонусу симпатичної іннервації, надлишку гормонів щитовидної залози і т.п.

Графічно процес формування потенціалу дії має такий вигляд.

Рисунок 1 - Потенціал дії клітин міокарда і синусового вузла:

4 - фаза спонтанної діастолічної деполяризації;

0 - фаза швидкої деполяризації;

1 - фаза початкової швидкої реполяризації;

2 - фаза “плато”;

3 - фаза кінцевої швидкої реполяризації;

ДП - діастолічний потенціал;

ЕРП - ефективний рефрактерний період;

КР - критичний рівень деполяризації

Фізіологічним водієм ритму серця є синусовий вузол, розміщений у стінці правого передсердя. Від синусового вузла імпульси передаються на атріовентрикулярний вузол, потім - на пучок Гіса і його гілочки, далі - на волокна Пуркіньє. Зазначені структури утворюють провідну систему серця, по якій імпульси досягають м`язових волокон шлуночків.

Клітини синусового вузла здатні спонтанно повільно деполяризуватися (явище автоматизму) в період діастоли (фаза 4). В інших ділянках провідної системи за нормальних умов автоматизм виражений меншою мірою і пригнічений автоматизмом синусового вузла. Фаза 4 у синусовому вузлі зумовлена проникненням іонів Са²⁺ (і незначної кількості іонів Na⁺) через повільні кальцієві канали всередину клітин під час діастоли. Після досягнення критичного рівня деполяризації відкриваються “швидкі” канали і проникність клітинної мембрани для іонів Na⁺ і Са²⁺ різко зростає (швидка деполяризація, фаза 0). Хвиля збудження поширюється на сусідні ділянки мембрани. Після фази 0 починаються процеси реполяризації. Швидка реполяризація (фаза 1) зумовлена виходом іонів К⁺ із клітини. Під час фази “плато” у клітину проникають іони Са²⁺ і Na⁺, а іони К⁺ в цей самий час виходять із клітини. Фаза 3 (кінцева швидка реполяризація) зумовлена роботою натрій-калієвого насоса, який відновлює початкове співвідношення концентрацій іонів поза та всередині клітини (викачує із клітини іони Na⁺ в обмін на іони К⁺). Паралельно з натрій-калієвим функціонує кальцієвий насос, який викачує надлишок іонів Са²⁺ із клітини.

Під час фаз 0, 1 і 2 клітина не здатна відповідати на нові сигнали, якщо такі до неї надходять. Цей час називають абсолютним рефрактерним періодом. Тільки наприкінці фази 3 імпульс підвищеної сили здатний спричинити збудження клітини. Час від початку потенціалу дії до моменту, коли стає можливим нове збудження клітини, називають ефективним рефрактерним періодом. Рефрактерність є захисним механізмом від надто швидкого повторного збудження, яке могло б порушити скоротливу функцію міокарда.

Швидкість діастолічної деполяризації у клітинах міокарда і провідної системи серця залежить від функціонування вегетативної нервової системи. Підвищення тонусу симпатичної іннервації та активація α- і β-адренорецепторів супроводжуються збільшенням кальцієвої (і натрієвої) проникності мембрани і прискоренням спонтанної деполяризації. Підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи, активація М-холінергічних рецепторів та пуринергічних рецепторів супроводжується виходом іонів К⁺ і гіперполяризацією клітинної мембрани, що уповільнює спонтанну деполяризацію: частота скорочень міокарда зменшується.

Класифікація протиаритмічних засобів:

І Засоби для лікування тахіаритмій.

1 Мембраностабілізувальні засоби (блокатори натрієвих каналів):

а) підгрупа ІА (хінідину): хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, аймалін;

б) підгрупа ІВ: лідокаїн, тримекаїн, дифенін;

в) підгрупа ІС: етмозин, етацизин, пропафенон (ритмілен).

2 -Адренолітики: пропранолол (анаприлін), окспренолол, піндолол, метопролол, талінолол, атенолол та ін.

3 Препарати, які уповільнюють реполяризацію: аміодарон, орнід, соталол.

4 Блокатори кальцієвих каналів: верапаміл, дилтіазем.

5 Засоби, що вибірково блокують вхід Na+ та К+ в клітини синусового вузла (брадикардичні засоби): фаліпаміл, алінідин, іва-брадин).

6 Різні засоби: аденозин, калію хлорид, препарати магнію, дигоксин.

Основними є перші чотири групи препаратів.

ІІ Засоби для лікування брадіаритмій.

1 М-холіноблокатори: атропін.

2 Адреноміметики: адреналін, ізадрин, ефедрин.

3 Гормональні засоби: глюкагон.