Нітрогліцерин був запропонований для лікування ІХС у 1876 році і до сьогодні є основним препаратом, зважаючи на надійність дії і частоту застосування. Створена група препаратів на основі нітрогліцерину отримала назву «нітрати». Препарати ефективні при всіх видах стенокардії – стенокардії напруження, варіантній, вазоспастичній, нестабільній, прогресуючій, постінфарктній.
Добре відомо, що потреба міокарда в кисні визначається роботою, яку виконує серце. У свою чергу, робота серця залежить від частоти та сили серцевих скорочень, від величини перед- та постнавантаження на серце. Переднавантаження – це величина тиску в шлуночках у кінці діастоли (залежить від венозного повернення). Постнавантаження визначається величиною артеріального тиску в аорті (периферичний опір).
Розширення судин на фоні нітратів здійснюється за участі NO-груп, які діють аналогічно ендотеліальному релаксуючому фактору. Відомо, що у хворих з ІХС продукція цього фактора знижена внаслідок ураження ендотелію артеріальної стінки.
Нітрати взаємодіють із сульфгідрильними групами ендогенних “нітратних” рецепторів, що розміщені в ендотеліальних клітинах судин. Як рецептор функціонує цистеїн. При взаємодії цистеїну з нітратами утворюється нітрозоцистеїн і вивільняється NO2, який потім перетворюється в NO. Останній дифундує у клітини гладеньких м`язів судин і, стимулюючи гуанілатциклазу, підвищує рівень цГМФ, який з участю цГМФ-залежної протеїнкінази втручається в процеси м`язового скорочення. Дефосфорилюються легкі ланцюги міозину, і гладенькі м`язи розслабляються. Крім того, нітрати стимулюють синтез простагландинів і пригнічують утворення тромбоксану А2, що є причиною зменшення агрегації та адгезії тромбоцитів і покращання мікроциркуляції. В малих дозах нітрати розширюють вени, а у великих дозах – також і артерії.
Крім периферичної, у нітратів виражена також центральна дія. Препарати зменшують адренергічну імпульсацію до серця і судин, що також сприяє судинорозширювальній дії.
Основним фактором протиішемічної дії є здатність нітратів зменшувати венозне повернення до серця в результаті розширення ємнісних судин і депонування крові в них. Менш вираженим, але також корисним, є зниження тонусу артеріол, у результаті чого зменшується опір на виході крові із серця у фазу систоли. У результаті зменшуються перед- і постнавантаження на серце, що супроводжується зниженням роботи серця і зменшенням кисневого запиту.
Покращання коронарного кровотоку відіграє другорядне значення. Однак нітрати, на відміну від інших коронаролітиків, мають свої особливості. Препарати розширюють великі вінцеві артерії, сприяючи збільшенню перфузійного тиску на вході у склерозовані сегменти судин. Швидкість кровотоку в ішемізованій зоні зростає і стає більшою або такою самою, як і у здорових ділянках. Для нітратів не типовий феномен “обкрадання”.
У механізмі коронаролітичної дії нітратів має значення ще й той факт, що розподіл внутрішньокардіального кровотоку відбувається на користь найбільш уразливих субендокардіальних ділянок.
Нітрати розширюють також судини мозку, внутрішніх органів, сітківки. Будучи спазмолітиками міотропної дії, вони зменшують тонус гладеньких м`язів внутрішніх органів (шлунково-кишкового тракту, бронхіол та ін.).
Лікарські форми, у вигляді яких використовують нітрати, визначають шлях введення, швидкість розвитку і тривалість антиангінального ефекту. У випадках призначення засобу з метою попередження нападів стенокардії швидкість розвитку ефекту не має вирішального значення. Але при купіруванні нападів це вирішальний фактор. Для купірування стенокардії використовують ряд лікарських форм нітрогліцерину для сублінгвального використання: таблетки, спиртовий і олійний розчини (дозують краплями), аерозолі для зрошення ротової порожнини, капсули. Ці лікарські форми не можна ковтати, оскільки засіб руйнується при першому проходженні через печінку. Розроблена і застосовується лікарська форма нітрогліцерину для внутрішньовенного введення.
Валідол - це 25-30-процентний розчин ментолу у ментоловому ефірі ізовалеріанової кислоти. Препарат використовують для купірування нападів стенокардії легкого ступеня. Приймають препарат під язик (таблетку, капсулу або краплі на шматочку цукру). Подразнюючи холодові рецептори ротової порожнини, валідол рефлекторно покращує коронарний кровотік. У цілому ефективність препарату як антиангінального засобу низька. Якщо через 2-3 хвилини біль не купірується, можна вважати, що валідол не діє, і потрібно замінити його нітрогліцерином. Крім того, препарат проявляє седативні властивості.
Предуктал (триметазидин) безпосередньо впливає на кардіоміоцити в зоні ішемії і нормалізує їх енергетичний баланс. Це не супроводжується змінами з боку загальної гемодинаміки. Припускають, що дія препарату пов`язана з блокування ферменту 3-кетоацил-КоА-тіолази, в результаті чого пригнічується окиснення жирних кислот. На цьому фоні активується окиснення глюкози, що сприятливо впливає на функції міокарда. Препарат призначають тричі на день. «Предуктал МВ» - нова лікарська форма, для якої характерна більша тривалість дії. Призначають «Предуктал МВ» двічі на день. Препарат добре всмоктується із кишечника, метаболізується у печінці, виводяться метаболіти через нирки. Терапія предукталом практично не супроводжується побічними ефектами.
Аденозинтрифосфорна кислота (АТФ) бере участь у багатьох обмінних процесах. При взаємодії з актоміозином вона розпадається на АДФ і неорганічний фосфат, при цьому вивільняється енергія, значна частина якої використовується для роботи серцевого м`яза, а також для анаболічних процесів. Крім того, АТФ розглядають як один із медіаторів збудження в аденозинових рецепторах. При ішемічній хворобі серця вміст АТФ у міокарді знижується. Введення АТФ посилює мозкове і коронарне кровопостачання. Враховуючи відомий факт, що для проникнення АТФ через клітинні мембрани необхідна значна затрата енергії, цінність екзогенної АТФ як джерела енергії є сумнівною. У зв`язку з цим був створений препарат АТФ-лонг, який виконує роль координаційного препарату: АТФ разом із калієм, гістидином та магнієм проникає всередину кардіоміоцитів, забезпечуючи протиішемічний та протиаритмічний ефекти.
Для корекції гіпоксії в міокарді були розроблені спеціальні засоби, відомі під назвою антигіпоксанти. Значне місце серед засобів, застосовуваних для боротьби з гіпоксією, займають також антиоксиданти, які, як правило, поряд з антирадикальною дією гальмують перекисне окиснення ліпідів з антигіпоксичною активністю. До засобів, які поєднують антиоксидантну й антигіпоксичну дії, відносять елюксипін, мексидол, убінон, оліфен.
Інфаркт міокарда – гостре захворювання, зумовлене виникненням одного або кількох осередків некрозу серцевого м`яза у результаті абсолютної або відносної недостатності коронарного кровообігу. В абсолютній більшості випадків основною причиною інфаркту міокарда є атеросклероз вінцевих судин (зареєстрований у 90% померлих від інфаркту). Як правило, інфаркт міокарда супроводжується сильними болями, відчуттям страху смерті, збудженням, різкою активацією симпатоадреналової системи, спазмом коронарних і периферичних артерій. Усе це створює додаткове навантаження на уражений орган і ще більше посилює конфлікт між кисневим запитом міокарда і різко обмеженою можливістю постачання кисню до серця. У 90% випадків інфаркт супроводжується аритміями і гострою серцевою недостатністю, які можуть призвести до фібриляції шлуночків і кардіогенного шоку. Всі лікувальні заходи при інфаркті міокарда повинні проводитися у стислі строки. Хворому показаний постільний режим.
Для пригнічення больового синдрому, відчуття смерті, збудження хворому призначають наркотичні аналгетики (фентаніл, морфін, промедол, трамадол), транквілізатори (сибазон) і нейролептики (дроперидол, за умови, коли артеріальний тиск не знижений). Якщо больовий синдром не знімається, то через 20-30 хвилин повторно вводять наркотичний аналгетик. За необхідності хворому дають закис азоту з киснем. Знеболення за допомогою анальгіну з димедролом, як правило, неефективне.
Алінідин, фаліпаміл і івабразин значно зменшують частоту серцевих скорочень і потребу міокарда в кисні. Препарати практично не впливають на інші показники серцевої діяльності і гемодинаміки. Брадикардія зумовлена прямим пригнічувальним впливом препаратів на автоматизм синусового вузла (уповільнюється фаза діастолічної деполяризації). Крім антиангінальної, у препаратів також виражена протиаритмічна дія.
Найбільш вивченим є івабрадин, який блокує вхід Na+ та K+ в клітини синусового вузла. Це уповільнює діастолічну деполяризацію і знижує автоматизм синусового вузла. Одночасно покращується кровопостачання ендокарду. Препарат не впливає на скоротливість міокарда та провідність по провідній системі серця. Використовують івабрадин для лікування ішемічної хвороби серця і хронічної серцевої недостатності. Препарат призначають 2 рази на день. Хворі переносять івабрадин добре. Препарат не викликає феномену «віддачі».
До цієї групи входять препарати (дипіридамол, папаверину гідрохлорид, но-шпа), які розширюють коронарні судини та усувають коронароспазм.
Дипіридамол (курантил) впливає на мікроциркуляцію крові у міокарді, знижуючи опір дрібних резистивних судин. Препарат пригнічує зворотне поглинання аденозину клітинами міокарда та еритроцитами, а також блокує фермент аденозиндезаміназу. Як відомо, аденозин виділяється при ішемії міокарда і проявляє виражену коронаророзширювальну дію. Одночасно курантил гальмує агрегацію тромбоцитів, покращуючи мікроциркуляцію. Загальний периферичний опір препарат не змінює. Показаний дипіридамол при стенокардії без явищ атеросклерозу коронарних судин. При атеросклеротичному ураженні коронарних артерій дипіридамол не покращує доставку кисню до ішемізованої ділянки, а навіть може погіршити його кровопостачання. Це пояснюється тим, що в ішемізованій ділянці міокарда в умовах гіпоксії дрібні коронарні судини розширені максимально (компенсаторна реакція). При введенні дипіридамолу відбувається розширення артеріол і капілярів у незміненій ділянці міокарда. Це сприяє зменшенню припливу крові і кисню до ішемізованої ділянки. Розвивається синдром “обкрадання”. Даний ефект іноді використовують для виявлення прихованої коронарної недостатності.
Препарат призначають всередину. Із побічних ефектів можуть спостерігатися диспепсичні явища, головний біль, гіпотензія.
Папаверину гідрохлорид - алкалоїд опію. Для нього характерна відносно невисока коронаролітична активність, що зумовлено короткочасністю дії. Препарат пригнічує фермент фосфодіестеразу. При цьому підвищується рівень цАМФ, зменшується концентрація іонів кальцію у гладеньких м`язах судин і збільшується в кардіоміоцитах. Одночасно препарат незначною мірою пригнічує захоплення аденозину клітинами міокарда. Розширення коронарних судин супроводжується посиленням скорочень міокарда. Крім того, папаверин зменшує системний артеріальний тиск, тонус судин мозку і розслабляє гладенькі м`язи внутрішніх органів. Значення папаверину для лікування ІХС обмежене.
Но-шпа має подібні до папаверину хімічну структуру і фармакологічні властивості, але спазмолітична активність у препарату виражена краще і коронаролітична дія більш тривала.
Пінацидил і нікорандил відкривають калієві канали і сприяють виходу іонів калію із клітин гладеньких м`язів, що супроводжується гіперполяризацією мембрани. У результаті потенціалзалежні кальцієві канали не відкриваються, і зменшується концентрація кальцію всередині клітин. Тонус гладеньких м`язів судин зменшується.
Пінацидил розширює як периферичні, так і коронарні судини, зменшує постнавантаження на серце. Введення препарату супроводжується рефлекторною тахікардією. Крім того, пінацидил знижує вміст у крові холестерину і тригліцеридів. Із побічних ефектів можливі набряки, головний біль, прискорене серцебиття, тахікардія, гіпертрихоз та ін. Препарат показаний при вазоспастичній формі стенокардії і при серцевій недостатності.
Нікорандил розширює судини не тільки за рахунок активації калієвих каналів, але і шляхом утворення NO (нітратоподібна дія). Введення препарату супроводжується розширенням коронарних, резистивних і ємнісних судин, завдяки чому зменшуються перед- і постнавантаження на міокард. Дія препарату супроводжується рефлекторною тахікардією. Показаний нікорандил при стабільній і вазоспастичній формах стенокардії, гострому інфаркті міокарда, порушеннях атріовентрикулярної провідності, хронічної серцевої недостатності, гіпертонічній хворобі. Із побічних ефектів можливі головний біль, прискорене серцебиття, диспептичні явища.
Аміодарон проявляє протиішемічну і протиаритмічну дії. Основою механізму дії препарату є блокування калієвих, а також (частково) кальцієвих і натрієвих каналів. Крім того, аміодарону притаманна - та -адреноблокувальна активність. Препарат є антагоністом глюкагону. Все це супроводжується зменшенням частоти серцевих скорочень, зниженням артеріального тиску, підвищенням коронарного кровотоку. Таким чином, зменшується потреба міокарда у кисні. Препарат також покращує коронарний кровотік.
Із шлунково-кишкового тракту всмоктується приблизно 50% прийнятої дози аміодарону. Метаболізм препарату відбувається у печінці, основний шлях виведення із організму - кишечник. Препарат показаний для профілактики нападів стенокардії, профілактики і лікування суправентрикулярних і шлуночкових аритмій. Виражений терапевтичний ефект розвивається через кілька тижнів від початку приймання.
Тривалі курси лікування аміодароном можуть супроводжуватися відкладанням мікрокристалів препарату у рогівці ока, пігментацією шкіри, фотодерматозами, дисфункцією щитовидної залози, брадикардією, гіпотонією.
Молсидомін (корватон) подібно до нітратів сприяє утворенню оксиду азоту. Однак при тривалому застосуванні препарату толерантність не розвивається, оскільки молсидомін не взаємодіє з SH-групами білків. Метаболіт молсидоміну зазнає подальшого пасивного перетворення з вивільненням газоподібного оксиду азоту. Препарат проявляє вибіркову периферичну венодилятуючу дію, зменшує агрегацію і адгезію тромбоцитів і збільшує еластичність великих артерій. Молсидомін зменшує перед- і постнавантаження на серце, знижує потребу міокарда в кисні та збільшує коронарний кровотік.
Препарат вводять парентерально, приймають сублінгвально та всередину. Із шлунково-кишкового тракту всмоктується близько 60% прийнятої дози. Препарат не взаємодіє із білками плазми. Ефект розвивається через 20-30 хвилин під час приймання всередину, а при сублінгвальному введенні - через 5 хвилин. Тривалість ефекту 6-8 годин. Біотрансформація відбувається у печінці. Виводяться метаболіти нирками та печінкою.
Молсидомін показаний для купірування та профілактики нападів стенокардії, для лікування гострої та хронічної серцевої недостатності, інфаркту міокарда, гіпертонії.
Побічні ефекти: ортостатична гіпотензія, головний біль, гіперемія обличчя, нудота, м`язові спазми та ін.
-Адреноблокатори
-Адреноблокатори (анаприлін, піндолол, надолол, метопролол, атенолол, талінолол та ін.) є основними препаратами терапії у більшості випадків ІХС.
Блокуючи -адренорецептори в серці, препарати зменшують надмірний вплив на серцево-судинну систему стресових ситуацій та негативних емоцій. Під впливом -адреноблокаторів зменшуються сила та частота скорочень серця, в результаті чого зменшується його потреба в кисні. -Блокатори негативно впливають на коронарний кровотік. Причиною цього є блокування 2-рецепторів коронарних судин (для неселективних препаратів), зменшення ударного та хвилинного об`ємів циркулюючої крові. Висока ефективність -блокаторів при ІХС зумовлена виключно значним зменшенням роботи серця.
Тривала терапія -блокаторами (місяці і роки) в індивідуально підібраних дозах знижує в 2 (і більше) рази частоту раптової смертності хворих на ІХС і пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда; полегшує стан хворих, підвищує витривалість до фізичних навантажень, значно зменшує частоту і тяжкість нападів стенокардії.
У цілому перевагу віддають селективним 1-адреноблокаторам, оскільки вони не блокують 2-адренорецептори і меншою мірою редукують коронарний і периферичний кровотоки. Крім того, при супутній патології органів дихання ці препарати мало підвищують ризик розвитку бронхоспазму.
-Адреноблокатори із внутрішньою симпатоміметичною активністю (піндолол та ін.) меншою мірою зменшують скоротливу активність міокарда, у зв`язку з чим їм віддають перевагу під час лікування хворих з ослабленим серцем і у постінфарктному періоді.
-Адреноблокатори вводять парентерально і призначають всередину. Більшість препаратів добре (на 70-90%) всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Біодоступність -блокаторів становить близько 50%. Біотрансформація їх відбувається в печінці. Ступінь зв`язу-вання з білками плазми для різних препаратів значно коливається (від 5% до 90%). -Блокатори добре проникають у різні тканини. Тривалість ефекту більшості препаратів - близько 8 годин, метопрололу - 12 годин, атенололу і піндололу - 24 години. Ліпофільні -блокатори в основному виводяться через печінку, гідрофільні - через нирки.
-Адреноблокатори найчастіше використовують для лікування стенокардії напруження у хворих з тенденцією до підвищення артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. Як правило, використовують селективні -блокатори у комбінації із препаратами інших фармакологічних груп. Хворим із брадикардією або схильністю до неї, з прихованими проявами серцевої недостатності краще призначати -блокатори із внутрішньою симпатоміметичною активністю (піндолол).
-Адреноблокатори призначають для лікування гіпертонії, надшлуночкових аритмій, екстрасистолій, тиреотоксикозу, для профілактики повторних інфарктів міокарда.
При терапії -адреноблокаторами можуть спостерігатися брадикардія, порушення провідності, артеріальна гіпотензія, серцева недостатність, бронхоспазм, погіршення ліпідного спектра (препарати збільшують кількість атерогенних ліпопротеїдів), пригнічення центральної нервової системи, гіпоглікемія, спазм судин кінцівок, диспептичні розлади.
У β-блокаторів відсутній синдром звикання. Вони ефективні при багаторічному прийманні.
Для препаратів характерний синдром відміни. Тому -блокатори відміняють поступово, зменшуючи дозу впродовж тижня або більше.