Введение
Общие сведения о массаже соединительной ткани.
Соединительнотканный массаж - это массаж рефлекторных зон в соединительной ткани. Метод разработан Элизабет Дикке (10 марта 1884 года - 11 августа 1952 года), эмпирически в 1929 году на себе в связи с ангиопатией. Сама э. Дикке описывает это следующим образом: "я страдала тяжёлым нарушением кровяного обращения в правой ноге. Нога была холодна как лёд, окраска серо-белая, пальцы были как зашнурованы кольцами. Врачи предупредили меня о необходимости ампутации ноги. Уже два года я работала как специалист лечебной гимнастики и естественно пыталась как-то себе помочь. Однажды из бокового положения прощупала над крестцом и гребнем таза уплотнённую ткань справа, а слева напротив увеличенное напряжение. Я попыталась путём протягивания штрихов распределить напряжение. В этих местах образовалась какая-то восприимчивость, обыкновенное поглаживание кончиком пальца вызывало большие боли. Однако, после нескольких повторений напряжения постепенно снижались, боли пропали, наступило сильное чувство тепла в ноге. После нескольких попыток я почувствовала стойкое ослабление недуга. В течение четверти года тяжёлые проявления болезни полностью исчезли. Из этого опыта постепенно развился систематически построенный метод лечения. В 1935 году я посетила господина профессора Ваиля в Вене с тем, чтобы в его клинике и на его пациентах демонстрировать мою работу. В 1938 году я была приглашена фрау доктором Т. Лейбе, руководителем школы лечебной гимнастики в Фрейбурге. В течение года метод был проверен господином профессором Кольраушем, результат этой работы был совместно издан в книге "массаж рефлекторных зон в соединительной ткани при ревматических и внутренних заболеваниях".
В наше время доказано , что соединительнотканный массаж приводит к равновесию симпатический и парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. И теперь в таких странах как Чехословакия, ГДР, ФРГ, Австрия, соединительнотканный массаж широко используется и составляет 25-30% от всех процедур массажа.
1. Анатомо-физиологическое обоснование массажа соединительной ткани
зона соединительный ткань массаж
Соединительная ткань занимает в теле человека более пятидесяти процентов его массы, входит в состав всех органов и тканей, образует скелет и кожу, вместе с кровью составляет внутреннюю среду, через которую осуществляется обмен веществ в организме. Соединительная ткань подразделяется на плотную оформленную и рыхлую неоформленную. К плотной оформленной соединительной ткани относится костная ткань, хрящевая ткань всех видов (суставные хрящи, рёберные хрящи, межпозвоночные диски, мениски, хрящи носа, гортани, ушной раковины и слухового аппарата), сухожилия, апоневрозы, связки, дермальный слой кожи, плотные фасции, капсулы суставов, кровеносные сосуды, клапаны сердца, наружные капсулы внутренних органов. К рыхлой неоформленной соединительной ткани относятся строма внутренних органов, подкожная клетчатка, межмышечные и межорганные фасциальные прослойки. Выделяют специальную соединительную ткань: серозную и синовиальные оболочки, дентин, пульпа и эмаль зуба, роговица, склера и стекловидное тело глаза, базальные мембраны сосудов и эпителия, систему нейроглии головного мозга, подслизистый слой полых органов. Костная мозоль, грануляционная и рубцовая ткань, фиброзная ткань при циррозе и склерозе, отложения гиалина и амилоида также являются видами соединительной ткани, образующимися в условиях патологии. Указанные разновидности соединительной ткани произошли из эмбриональной соединительной ткани - мезенхимы, обладают общими функциями и общими принципами строения. В соединительной ткани имеется три основных типа клеток: фибробласты, макрофаги и тучные клетки. Одной из особенностей соединительной ткани является преобладание в ней межклеточного вещества над клеточными элементами. Межклеточное вещество состоит из волокон (коллагеновых и эластических), пространство между которыми заполнено основным веществом, содержащим углеводно-белковые комплексы. Ретикулярные волокна, по современным данным, состоят из коллагеновых фибрилл, а их специфика зависит от типа коллагена и особого сочетания коллагена с белково-углеводными комплексами основного вещества. Ретикулярные волокна образуют густые сети в базальных мембранах на границе соединительной ткани с эпителием и эндотелием, в большом числе располагаются вокруг мелких сосудов, мышечных и нервных волокон. Все компоненты межклеточного вещества при осуществлении общих функций соединительной ткани выступают как единое целое. Это единство обусловлено общностью происхождения компонентов межклеточного вещества, их химическими и тесными структурными связями от молекулярного до тканевого уровня. Функции соединительной ткани важны и многообразны, основными из них являются: опорная, трофическая, защитная, структурообразовательная и репаративная. Важнейшей функцией соединительной ткани является опорная или биомеханическая. Соединительная ткань составляет скелет тела человека и вместе с мышечной системой обеспечивает двигательную активность. Составляя строму внутренних органов, соединительная ткань связывает их между собой, защищает от механических повреждений и даёт им стабильное положение. В осуществлении биомеханической функции соединительной ткани основную роль играют коллагеновые волокна, обладающие большой прочностью. В таких тканях как кость, дентин коллагеновые волокна и углеводно-белковые комплексы тесно связаны с минеральными солями, обеспечивая жёсткость тканей. Многообразна трофическая (метаболическая) функция соединительной ткани. Соединительная ткань является внутренней средой организма и вместе с проходящими в ней кровеносными и лимфатическими микрососудами снабжает все другие ткани питательными веществами и выводит продукты обмена веществ. Основную роль в осуществлении трофической функции соединительной ткани играют клетки и основное вещество. Они регулируют проницаемость капилляров, играют важную роль в процессе транспорта и обмена воды, питательных веществ и метаболитов в тканях, синтезируют липиды, ряд ферментов, продуцируют ряд факторов, влияющих на иммунитет. Разновидностью трофической функции соединительной ткани является функция депонирования. Клетки соединительной ткани способны поглощать и депонировать на длительное время различные вещества (липиды в клетках жировой ткани, жирорастворимые гормоны и витамины). Имеет значение для обмена веществ депонирование меланиновых пигментов и продуктов обмена гемоглобина. В тучных клетках депонируются биологически активные вещества типа гистамина и гепарина. Очень важна барьерная (защитная) функция соединительной ткани. Кожа, серозные оболочки и капсулы внутренних органов защищают организм человека от вредных влияний внешней среды и проникновения вредных веществ. Клетки соединительной ткани обладают фагоцитарной активностью и играют важную роль в иммунологической защите организма человека. Макрофагам принадлежит главенствующая роль в реализации защитной функции соединительной ткани. Первостепенную роль играют макрофаги в естественном иммунитете. Макрофаги защищают человека от микробов, попадающих в него парентеральным путём. Макрофаги распознают, захватывают и удаляют из организма повреждённые, отмирающие клетки и ткани. Макрофаги продуцируют лизоцим, обладающий антибактериальной активностью, и интерфероны, направленные на борьбу с вирусами. Макрофаги секретируют вещества, регулирующие и активирующие иммунитет против бактерий, вирусов и клеток опухолей. Роль макрофагов в противоопухолевом иммунитете значительна. Велика также роль макрофагов в специфическом иммунитете. Вместе с t- и b-лимфоцитами макрофаги распознают антиген и осуществляют иммунный ответ. Барьерную функцию осуществляет также и межклеточное вещество соединительной ткани. Межклеточное вещество, заполняющее тканевые промежутки, препятствует распространению инфекции и токсинов, а также обладает способностью к инактивации бактериальных ферментов.
Структурообразовательная функция соединительной ткани наиболее интенсивно проявляется у эмбриона. Учитывая сложные мезенхимально-эпителиальные связи, при которых одна ткань влияет на дифференцировку другой, коллаген и основное вещество регулируют размножение не только клеток соединительной ткани, но также мышечных и эпителиальных. Эта функция сохраняется после рождения и продолжается на протяжении всего антогенеза, обеспечивая смену молекулярного состава клеток, коллагена- основного вещества, изменение интенсивности обмена соединительной ткани, что влияет на строение и форму тканей и органов всего организма. Репаративная функция соединительной ткани заключается в ликвидации дефектов ткани, вызванных травмой, инфекцией, нарушением крово- и лимфообращения и другими. Соединительной ткани свойственна клеточная регенерация, поэтому она заполняет дефекты при повреждении своей собственной ткани, а также паренхиматозных органов. Соединительная ткань участвует в развитии многих патологических процессов: воспаления, заживления ран, иммунологических, склеротических и других. При этом развитие её может быть избыточным (склероз, фиброз) или недостаточным (незаживающие язвы и раны), что зависит, по данным в.в. Серова и а.б. Шехтера, от активности реакции пролиферации и связи между распадом и синтезом коллагена. Соединительная ткань с её клеточными и внеклеточными компонентами тесно связана с множеством нервных окончаний. Под контролем центральных механизмов регулируется число, состав и интенсивность функций каждой из её клеточных систем и объединяет соединительную ткань в единую многофункциональную систему, все элементы которой тесно взаимосвязаны, обусловливая её адаптацию в условиях физиологии и патологии. В развитие учения о соединительной ткани и её патологии большой вклад внесли труды и.и. Мечникова, а.а. Максимова, а.а. Заварзина, а.а. Богомольца, а.и. Струкова, в.в. Серова, а.б. Шехтера, а.в. Русакова и других.
2. Начальные сведения о массаже соединительной ткани
При осмотре больных, страдающих патологией периферических сосудов, а также заболеваниями внутренних органов Элизабет Дикке обнаружила изменения в соединительной ткани в виде втяжений или набуханий различной плотности. Эти изменения могут располагаться на различной глубине в трёх переходных слоях соединительной ткани: между кожей и подкожным слоем, между подкожным слоем и фасциями, или в слоях, близких к фасциям. Было замечено, что участки изменённой соединительной ткани сегментарно связаны с больным внутренним органом или с патологически изменёнными сосудами конечностей. Э. Дикке изменённые участки назвала зонами соединительной ткани и, применив оригинальную технику массажа, попыталась изменённые зоны устранить. В дальнейшем немецкие учёные Ханзен, Шлиак, Кольрауш и другие теоретически обосновали новый вид массажа. Зоны соединительной ткани они определили как проявление висцеро-соединительнотканного рефлекса, стали использовать их с целью диагностики, а целенаправленный массаж соединительной ткани в определённых сегментах, как обратная рефлекторная связь между соединительной тканью и внутренними органами, иннервируемыми из одних и тех же сегментов, применили с лечебной целью. При массаже соединительной ткани происходит раздражение натяжением механорецепторов кожи, подкожной соединительной ткани, фасций и соединительной ткани сосудов. В ответ на раздражение механорецепторов возникают различные рефлексы, влияющие на органы, иннервируемые вегетативной нервной системой. Соединительнотканный массаж воздействует на организм через вегетативную нервную систему, оказывая нормализующее влияние на вегетативно управляемые функции. Во время процедуры массажа соединительной ткани возможны различные вегетативные реакции: ощущение жара, голода, жажды, позывы на мочеиспускание или дефекацию.
К нежелательным реакциям относятся озноб (гусиная кожа) и побледнение кожных покровов. Учитывая, что соединительная ткань в организме представляет собой единое многофункциональное целое и является огромной рефлексогенной зоной, реакции на массаж носят, прежде всего, общий характер, что проявляется нормализацией вегетативных функций организма, локальная же реакция выражена в меньшей мере. Назначающий соединительнотканный массаж врач должен предоставить специалисту-массажисту достаточные сведения о больном: полный основной диагноз с указанием стадии заболевания, сопутствующие заболевания, цифры артериального давления и другие. Цифры артериального давления необходимо знать для правильного выбора исходного положения больного при процедуре массажа. Врачу, назначающему соединительнотканный массаж, следует иметь в виду, что используется метод воздействия на весь организм в целом для нормализации вегетативного тонуса, поэтому в направлении на соединительнотканный массаж не следует указывать отдельные массируемые области. В соединительнотканном массаже нет застывшей схемы лечения. Массируемые области, техника (подкожная, кожная или фасциальная), дозировка, подбираются индивидуально в зависимости от выраженности рефлекторных изменений в соединительной ткани, тяжести основного заболевания, возраста, количества сопутствующих заболеваний у данного больного, конституции и индивидуальной переносимости массажа.
2.1 Особенности техники массажа соединительной ткани
Техника соединительнотканного массажа оригинальна и его массажные приёмы не похожи на приёмы других видов массажа. Массаж выполняется в местах большого скопления соединительной ткани (например, в области крестца, по краю костей, фасций, сухожилий, мышц, в области суставных капсул и так далее). Техника основана на сдвигании и растяжении пальцами различных слоёв соединительной ткани (близких к коже, подкожных или близких к фасциям). В связи с этим по глубине воздействия технику соединительнотканного массажа делят на кожную, подкожную и фасциальную.
Обычно массажист, выполняя процедуру соединительнотканного массажа, работает сочетанием кожной, подкожной и фасциальной техники в зависимости от глубины изменений соединительной ткани у данного больного. Кожную технику всегда применяют у детей и лиц пожилого возраста, а также у некоторых лиц молодого и среднего возраста, у которых зоны изменённой соединительной ткани определяются в слоях, близких к коже (например, при последствиях полиомиелита или ревматизма). Применяя кожную технику, массажист работает кончиками среднего и безымянного пальцев. Работающие пальцы прямые и тесно прилегают друг к другу. Ногти массажиста коротко острижены и подпилены. Приём кожной техники состоит из прикосновения пальцев к массируемому участку и лечебного растяжения поверхностного слоя соединительной ткани. При выполнении кожной техники соединительнотканного массажа больной ощущает слабую резь. При подкожной и фасциальной технике соединительнотканный массаж выполняется кончиками ногтевых фаланг среднего и безымянного пальцев, находящихся на одном уровне. В исходном положении кончики работающих пальцев помещают на 1 - 2 сантиметра в сторону от края сухожилия, кости или сустава. Ногтевые фаланги работающих пальцев тесно соприкасаются друг с другом, согнуты под углом 90 градусов, в дистальных межфаланговых суставах, проксимальные межфаланговые суставы полусогнуты. Остальные пальцы работающей руки приведены, ладонная поверхность кисти параллельна массируемому участку. Рука массажиста разогнута в локтевом, лучезапястном и пястно-фаланговых суставах, работает без опоры на основание ладони и представляет собой как бы один общий рычаг. Таким образом, сдвигание и растяжение соединительной ткани осуществляется всей рукой, а при необходимости свободная рука охватывает работающую верхнюю конечность в области лучезапястного сустава, в этом случае растяжение соединительной ткани происходит силой обеих рук массажиста. Техника подкожного массажа соединительной ткани включает в себя следующие приёмы: короткие и длинные движения. Короткие движения осуществляются в три фазы:
. Соприкосновение кончиков среднего и безымянного пальцев с массируемым участком.
. Сдвигание складки подкожной соединительной ткани до возможных границ её смещения (обычно на 1 -3 сантиметра), сдвигание массажист осуществляет по направлению на себя.
. Растяжение складки подкожной соединительной ткани в течение нескольких секунд, при этом кончики пальцев остаются на одном и том же месте.
Направление растяжения массажист производит также на себя. Короткие движения выполняются перпендикулярно по отношению к краям сухожилий, костей, мышц, суставных капсул и так далее. Короткие движения проводятся рядом друг с другом, при этом указательный палец при переходе от одного короткого движения к другому служит опорой и, почти всегда, передвигается впереди работающих среднего и безымянного пальцев. Третья фаза короткого движения является лечебной и сопровождается ощущением рези или царапанья ногтем. Резь бывает различной степени интенсивности, что зависит от выраженности соединительнотканных изменений, но обычно оценивается больным как приятная боль. Наличие рези говорит о технически правильном выполнении приёма- короткого движения. Длинные движения обычно выполняются после серии коротких движений, они суммируют раздражения, вызванные короткими движениями. В отличие от коротких движений длинные движения параллельны краям сухожилий, фасций или мышц. Длинные движения также состоят из нескольких фаз:
. Прикосновение кончиков среднего и безымянного пальцев к коже больного.
. Сдвигание складки соединительной ткани до возможного предела смещения.
Длинное растяжение (третья фаза) является лечебным воздействием и также сопровождается ощущением рези или царапанья ногтем. В отличие от растяжения при коротком движении, когда кончики пальцев растягивают складку соединительной ткани, оставаясь на одном месте, растяжение при длинном движении осуществляется кончиками пальцев, движущимися вдоль края сухожилия, фасции и далее. При выполнении фасциальной техники массажа длинных движений нет, а короткие выполняются в две фазы. Фасциальной техникой воздействуют на глубоко лежащие изменения соединительной ткани, близкие к фасциям. При выполнении коротких движений фасциальной техникой, массажист помещает кончики среднего и безымянного пальцев глубоко в ткани массируемого участка и осуществляет растяжение без смещения. При этом больной сразу же ощущает острую резь.
2.2 Методические указания к соединительнотканному массажу
. Массаж соединительной ткани может быть использован как самостоятельный вид лечения или в комплексе с другими методами (диетотерапией, психотерапией, лечебной гимнастикой, медикаментозным лечением и другими). Кроме того, как показал наш опыт, отдельные элементы соединительнотканного массажа, с успехом, возможно включать в процедуру классического для усиления локального действия на рефлекторные изменения в соединительной ткани.
. Массажу предшествует опрос больного, осмотр и пальпация мягких тканей для выявления зон соединительной ткани. С диагностической целью проводится околопозвоночный штрих с двух сторон от позвоночника на уровне пятого поясничного до седьмого шейного позвонка.
. Исходное положение больного чаще всего сидя на высоком табурете. Ноги имеют устойчивую опору и согнуты под углом 90 градусов в коленных суставах. Руки расслаблены и лежат на бёдрах. Исходное положение массажиста сидя сзади за обнажённой спиной больного на более низком табурете. При работе в области верхней трети спины массажист стоит за спиной больного. При гипертонической или гипотонической болезни, а также при тяжёлом состоянии больного допускается выполнение массажа в исходном положении больного лёжа на боку или на спине, а исходное положение массажиста в этом случае стоя сбоку от массажного стола. Исходное положение больного лёжа на животе используется редко.
. Все методики массажа начинают выполнять с крестца, считая его своеобразным центром, так как область крестца особенно богата соединительной тканью с большим количеством вегетативных нервных окончаний.
. Очень осторожно следует массировать в местах, близких к сосудисто-нервным пучкам (подколенная ямка, локтевой сгиб, подмышечная впадина, гунтеров канал). Массажа непосредственно по суставной щели следует избегать.
. В последовательности массирования различных областей всегда придерживаются принципа: от каудальных областей к краниальным, от дорзальных к вентральным, конечности и голова массируются после туловища.
. При выполнении приёма- короткое движение, растягивая соединительную ткань, кончики пальцев не должны скользить, они остаются на одном и том же месте. При этом угол между кончиками пальцев и массируемым участком не должен быть выше 90 градусов, в противном случае приём будет выполняться ногтями, что недопустимо. Работая короткими движениями, не следует переходить край кости, сухожилия или мышц. Не допускается дорзальное сгибание кисти, осуществление растяжения только мышцами кисти или предплечья, а также ногтями. Нельзя массировать с большой скоростью, следует учитывать, что фаза растяжение при коротком движении выполняется более длительно, чем фазы ей предшествующие.
. При выполнении приёмов соединительнотканного массажа больной не должен ощущать давление или тупую боль. Правильно выполненный приём данного вида массажа всегда сопровождается резью разной степени интенсивности. Перед первой процедурой больного предупреждают, что приёмы соединительнотканного массажа сопровождаются ощущением рези или царапанья ногтем. Во время процедуры, контролируя себя, массажист спрашивает больного об ощущениях. Ощущение рези на первых процедурах более выражено, чем на последующих. При медленном выполнении массажа резь проявляется слабее. При больших рефлекторных изменениях соединительной ткани, особенно в её глубоких слоях, больные характеризуют свои ощущения как резь ножом. В этом случае массажисту необходимо уменьшить болевые ощущения и не переходить порог болевой чувствительности. Для этого следует массировать сначала в более поверхностных слоях соединительной ткани и постепенно переходить к воздействию на рефлекторные изменения в глубоколежащих слоях. Кроме того, интенсивность рези можно снизить, уменьшив угол между кончиками работающих пальцев и массируемым участком до сорока пяти-шестидесяти градусов.