Статья: Психодрама в качестве метода медико-психологического сопровождения лиц с мягким когнитивным снижением

Психодрама в качестве метода медико-психологического сопровождения лиц с мягким когнитивным снижением

Курмышев М.В., Захарова Н.В., Бравве Л.В.

Психиатрическая клиническая больница № 1 имени Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

Резюме

В статье представлены результаты изучения влияния метода когнитивной психодрамы на динамику когнитивных функций, психоэмоционального состояния и уровня функционирования в процессе прохождения курса нейрокогнитивной реабилитации пациентами с мягким когнитивным снижением (МКС).

Материалы и методы. Из 360 человек пожилого возраста (средний возраст 74,1 года), отобранных сплошным методом в условиях работы клиники памяти, сформированы две группы - прошедшие курс когнитивной психодрамы (n=215) и не проходившие его (n=145). Сеансы психодрамы были включены в основной модуль программы нейрокогнивной реабилитации и проходили 3 раза в неделю длительностью 1 час. Оценка динамики состояния проводилась с помощью батареи тестов, включавших ММСЕ, CDT, HADS, MoCa, SF-36.

Результаты. Во всех наблюдениях по окончании курса реабилитационной программы зафиксирована положительная динамика по всем основным психометрическим показателям. Статистически значимые различия дельты показателей средних баллов для группы, участвовавшей в когнитивной психодраме, отмечены по снижению уровня депрессии в сочетании с повышением уровня физического функционирования, психологического компонента здоровья и жизненной активности (р<0,005).

Заключение. Метод когнитивной психодрамы, включенный в программу комплексной нейрокогнитивной реабилитации, положительно влияет на эмоциональное состояние пожилых людей, снижая уровень депрессии, и способствует повышению субъективной оценки качества жизни. Подчеркивается важность результатов исследования для организации психолого-медико-социальной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста.

Ключевые слова: когнитивная психодрама, комплексная программа нейрокогнитивной реабилитации, лица пожилого и старческого возраста, клиника памяти.

Введение

Проблема сохранения психофизиологических ресурсов в пожилом и старческом возрасте становится одной из наиболее актуальных тем в связи с увеличением средней продолжительности жизни и постепенным «старением населения», причем значимость ее в ближайшее время будет все более возрастать [1,2]. На современном этапе проблема мягкого когнитивного снижения (МКС) не рассматривается с точки зрения фаталистического ожидания перехода в деменцию, по мере накопления исследовательского опыта установлено, что в части случаев мягкие когнитивные нарушения не прогрессируют [3], и, более того, в значительном числе наблюдений - от 15 до 44% [4, 5] - когнитивные нарушения в пожилом возрасте обратимы. В целом в ходе многочисленных исследований доказана эффективность немедикаментозных программ нейрореабилитации при МКС. Стоит отметить, что наряду с сохранением соматического здоровья, когнитивных способностей, важной становится задача сохранения оптимального уровня социально-психологического функционирования. В рамках программы нейрокогнитивной реабилитации, рекомендованной для лиц пожилого и старческого возраста с легкими когнитивными нарушениями, наряду с медицинскими процедурами, когнитивными тренингами и занятиями адаптивной физической культурой, применяются психотерапевтические методы, в частности когнитивнаяпсиходрама [6, 7], результаты которой редко публикуются в научной литературе [6].

Метод когнитивной психодрамы является адаптацией метода классической психодрамы А. Морено, относящейся к экзистенциально-гуманистическому направлению психотерапии [8, 9], основная задача которого заключается в формировании способности благополучного прохождения кризиса значимости и стагнации, свойственного пожилому возрасту [10]. Эта необходимость представляется целесообразной, если рассматривать поздний возраст с позиции продолжающегося развития в противовес регрессу и угасанию, с необходимостью актуализации компенсаторных механизмов и навыков успешного преодоления возрастных кризисов. Наиболее значимыми особенностями пожилого возраста, по мнению некоторых авторов [11], подытоживших опыт данного возрастного этапа, являются: снижение физиологических показателей (например, физическая выносливость, скорость реакции, моторная ловкость и др.); ухудшение соматического здоровья; снижение уровня психических процессов (внимания, памяти) наряду с усилением особенностей познавательных процессов (снижение критичности мышления, возрастание конкретности мышления, трудности в установлении причинно-следственных связей и построении логических умозаключений, снижение работоспособности); изменения в эмоционально-личностной сфере («заострение» характерологических черт - повышение раздражительности, обидчивости, появление тревожных или депрессивных состояний, ригидность эмоциональных установок и паттернов поведения, трудности в восприятии и качественной переработке новой информации); изменения социально-экономической составляющей жизнедеятельности (частое завершение профессиональной деятельности [12], снижение уровня материального благополучия, сужение сети социальных контактов и др.). Кроме того, одиночество, депрессия, тревога являются факторами социальной и психологической уязвимости пожилого человека [8, 13], которые затрудняют диагностику психических и психологических проблем в общемедицинской сети [14].

Цель исследования

Анализ динамики когнитивных функций, психоэмоционального состояния и уровня функционирования за период участия в нейро-реабилитационной программе, дополненной методом когнитивной психодрамы. Основная задача заключалась в оценке показателей когнитивного функционирования и субъективной оценки качества жизни до и после прохождения курса нейрореабилитации с применением современного психометрического инструментария.

Материалы и методы

В 2016 году коллективом ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева» города Москвы в рамках проекта «Клиника памяти» создана комплексная программа нейрокогнитивной реабилитации для лиц старшего возраста с синдромом МКС.

Материалом настоящего исследования стали результаты обследования участников Программы нейрокогнитивной реабилитации (n=360) из числа прошедших полный курс нейрокогнитивной реабилитации в период с 2016 по 2019 гг.

Критерии включения:

1. Соответствие критериям мягкого когнитивного снижения.

2. Самостоятельное обращение за специализированной помощью.

3. Возраст старше 60 лет.

Критерии исключения: клинически выраженные психические расстройства аффективного спектра; признаки шизофренического процесса (F2); признаки органического поражения ЦНС и деменция (F0); зависимость от психоактивных веществ (F1); соматические заболевания в стадии декомпенсации.

В соответствии с поставленной целью вся выборка разделена на две группы - 215 человек (199 женщин, 16 мужчин, ср. возраст 73,7 года) участвовали в программе нейрореабилитации, дополненной методом когнитивной психодрамы (группа 1) и 145 (119 женщин, 26 мужчин, ср. возраст 75,4 года) прошли только базовый курс нейрореабилитации (группа 2). По социально-демографическим показателям (уровень полученного образования, трудовой и семейный статус) группы не отличались.

В качестве психометрического инструментария использованы тесты: Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-mentalstate, ММСЕ) [15], Тест рисования часов (Clock Drawing Test, CDT) [16], Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Thehospitalanxiety and depressionscale, HADS) [17], Монреальская когнитивная шкала (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) [18], а также Опросник качества жизни (Health Status Survey, SF-36) [19].

Таблица 1. Результаты психометрического обследования групп на момент включения в программу

Примечания: t - критерий Стьюдента; * p<0,05.

Психометрические характеристики указанных групп представлены в табл. 1.

Описание метода когнитивной психодрамы

Метод когнитивной психодрамы адаптирован с учетом практики ре-ституциализации в геронтогенезе и направлен на преодоление риска тревожно-депрессивных состояний за счет формирования стабильных жизненных целей, поддержки интереса к изучению нового и развития навыков продуктивного социального взаимодействия [20], что позволяет влиять на улучшение психоэмоционального самочувствия пациентов и способствует повышению когнитивной эффективности в целом.

Метод когнитивной психодрамы основан на самопроизвольном раскрытии внутреннего мира участников, направлении переживаний и чувств на возникающие трудности. Выбирая определенным образом художественное произведение, читая его по ролям, делая импровизационные замечания, участники интуитивно переносят полученный опыт интерпретаций действий героев в реальные жизненные ситуации. В задачи ведущего группы входит организация группового процесса, сохранение психологической безопасности, соблюдение правил групповой работы, проведение интервенций и рефлексии, обеспечение времени и возможности для активности каждого участника.

Условия участия в программе когнитивной психодрамы:

добровольность участия в работе группы;

самостоятельный выбор роли и образа персонажа;

личная активность участников;

спонтанность;

безоценочность обсуждений участников в группе;

способность дать обратную связь.

В предлагаемых к разбору произведениях могут рассматриваться: действия и поступки одного главного героя (например, мифического героя Одиссея, графа Пьера Безухова, Базарова и др.); совместные действия нескольких героев, их поступки и разрешение конфликтных ситуаций (например, противоречия между Ленским и Онегиным, взаимодействие между Стариком, Старухой и Золотой Рыбкой); групповая тема, значимая для данной целевой группы (взаимоотношения между разными поколениями, баланс между «брать» и «давать» в детско-родительских отношениях с повзрослевшими детьми, вопросы наследства и передачи ответственности, тема смерти и ее принятия, тема утрат). Групповые темы возможно рассматривать как на примере народных произведений (например, сказка «Теремок»), так и авторских (сказка «Аленький цветочек», «Гамлет, принц Датский» и др.).

Условия реализации метода когнитивной психодрамы:

экологичность психотерапевтического воздействия;

психологическая безопасность участников в группе;

спонтанность в импровизациях участников.

Одним из преимуществ когнитивной психодрамы является ее недирективность. Участники самостоятельно выбирают роли, интерпретируют действия героев, наполняют импровизации личностными смыслами, при этом в групповой работе отсутствуют регламентированные рекомендации со стороны психотерапевта. Длительность сессии - 1 час при кратности 3 раза в неделю на протяжении 6 недель.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 10.0 с помощью двухвыборочного критерия для независимых выборок t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Согласно поставленным в исследовании задачам состояние оценивалось в двух точках - до начала нейрореабилитационной программы и по ее завершении. Данные, приведенные в табл. 1, свидетельствуют о сопоставимости групп для сравнения при отсутствии статистически значимых различий по основным характеристикам, а также о релевантности набранного материала для решения поставленных задач, о чем говорят результаты психометрических тестов. Обращают на себя внимание незначительные расхождения показателей по отдельным пунктам шкалы SF-36. Так, в группе 1 (включенных в прохождение курса когнитивной психодрамы) статистически значимо выше показатели физического компонента здоровья. Можно предположить, что большей мотивированности в прохождении курса психодрамы помимо добровольного согласия способствует сохранность физического здоровья. Остальные параметры оценки качества жизни на момент первичного обследования не отличались.

Прежде чем перейти к анализу динамики состояния обследованных групп следует отметить отсутствие отрицательной динамики (ухудшения состояния) во всех случаях. При этом количество пациентов с «нулевой» динамикой, то есть с сохранением количества баллов до и после курса реабилитации, по всем психометрическим инструментам сопоставимо в обеих группах, а уточнение их причин выходит за рамки настоящего исследования.

Анализ динамики основных психических функций и субъективной оценки качества жизни отразил значительное улучшение основных показателей при прохождении курса когнитивной психодрамы. По всем показателям показатели статистически значимо выше (приближены к норме) на выходе, чем на входе в исследование, у пациентов обеих групп, и эти данные в рамках настоящей публикации не заслуживают внимания. Согласно поставленной цели рассмотрим разницу в динамике показателей в двух группах, которые приведены в табл. 2.