Патогенез. Входными воротами является слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Вирус вызывает поражение небных и носоглоточных миндалин, в которых происходит массивная репликация возбудителя. Затем лимфогенным и гематогенным путем вирус проникает в лимфатические узлы, печень и селезенку, вызывая гиперпластические процессы в этих органах. Вирусные частицы содержатся и продуцируются в В-лимфоцитах. Инфекционно-аллергический компонент способствует развитию резко выраженного отека носоглотки, появлению различных высыпаний, волнообразному течению патологического процесса. Появлению ангины содействует бактериальная флора, активизирующаяся в результате повреждающего действия вируса на ткани.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 11-24 дня. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39-400С, интоксикации, появления налета на миндалинах, затруднения носового дыхания, увеличения шейных лимфатических узлов. К концу первой недели пальпируются увеличенные печень и селезенка. Иногда появляется желтушность склер и кожи, а также высыпания на коже различного характера. В ряде случаев заболевание начинается постепенно. В течение 2-5 дней ребенка беспокоит субфебрильная температура, небольшие катаральные явления. Характерен внешний вид больного: лицо пастозное, из-за заложенности носа в связи с гипертрофией носоглоточной миндалины дыхание затруднено и ребенок дышит открытым ртом, отделяемое из носа отсутствует. Шейные и особенно заднешейные лимфатические узлы заметно увеличены и могут создавать впечатление отека шеи; они плотные наощупь, не спаяны между собой, малоболезненны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Полиадения - важный симптом инфекционного мононуклеоза.
При осмотре зева миндалины гипертрофированы, отечны, соприкасаются между собой. Часто на небных и носоглоточных миндалинах появляется крошковатый желто-серый налет, иногда в виде сплошной пленки, не выходящей за их пределы, который легко снимается, после снятия кровоточивости не отмечается. Налет на миндалинах может появляться в первые дни болезни или спустя 3-4 дня. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна, на поверхности СОПР имеются эрозии, афты, геморрагии. Язык обложен.
В крови наблюдается лейко-, лимфо- и моноцитоз, повышение СОЭ. Самым характерным признаком инфекционного мононуклеоза со стороны крови является наличие атипичных мононуклеаров.
Дифференциальную диагностику следует проводить с ОРВИ, ангиной, дифтерией зева, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, лимфаденитом, лимфогранулематозом, ВИЧ-инфекцией, лейкозом.
Лечение. Общее лечение проводит инфекционист. Больного ребенка необходимо изолировать с целью ограничения распространения инфекции. Симптоматическая терапия заключается в назначении жаропонижающих средств.
Роль врача-стоматолога в лечении инфекционного мононуклеоза заключается в диагностике заболевания на ранних стадиях полиадении. Местная терапия должна включать тщательную гигиену полости рта, применение обезболивающих, антисептических, противовирусных средств и средств, способствующих эпителизации.
2.6 Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
Современные сведения, касающиеся особенностей клинических проявлений ВИЧинфекции в полости рта у детей; этиотропной, патогенетической, симптоматической терапии и профилактики заболеваний полости рта у ВИЧ-инфицированных, а также вопросы стоматологического приема ВИЧ-инфицированных пациентов изложены в учебнометодическом пособии: ВИЧ- инфекция в практике детского врача-стоматолога: учеб.- метод. пособие / Н.В.Ковальчук [и др.]. - Минск : БГМУ, 2009. -52 с.
ВИЧ-инфекция - инфекционный процесс в организме человека, вызываемый вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующийся медленным течением, поражением иммунной и нервной систем, последующим развитием на этом фоне вирусных, бактериальных и грибковых оппортунистических инфекций, новообразований, приводящих инфицированных ВИЧ к летальному исходу. СПИД - терминальная фаза ВИЧ-инфекции.
Особенностью ВИЧ-инфекции у детей является развитие процесса на фоне «незрелого» иммунного статуса, формирование которого может нарушаться заболеванием матери, лекарственным или токсическим воздействием в перинатальном периоде.
Источником инфекции является инфицированный человек в любой стадии инфекции. Наибольшие концентрации вируса содержатся в крови, сперме, секретах женских половых органов, спинномозговой жидкости, далее по убывающей - в околоплодных водах, женском молоке, слюне, поте, слезах, моче.
Источники заражения ВИЧ-инфекцией различны и, в соответствии с ними, можно выделить две эпидемические группы:
1. Дети, родившиеся от инфицированных ВИЧ-матерей (больных и вирусоносителей);
2. Дети, инфицированные при парентеральных вмешательствах, (различные инъекции, гемотрансфузии, медицинские манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых).
Основным фактором в патогенезе ВИЧ-инфекции является прогрессирующая иммунная недостаточность. Установлено, что ВИЧ первично поражает хелперную субпопуляцию лимфоцитов - Т4 клетки. Размножение вируса в этих клетках приводит к их гибели. Наряду с Т4 лимфоцитами страдают моноциты и макрофаги. Внедрение ВИЧ в организме сопровождается функциональной активностью В-лимфоцитов, повышением плазменного уровня иммуноглобулинов А, М, с последующим угнетением иммунного ответа. Это приводит к резкому снижению резистентности организма к условно-патогенной флоре, а также к некоторым вирусам, простейшим, микоплазмам, микобактериям, грибам, гельминтам с развитием так называемых оппортунистических инфекций. Клинические особенности ВИЧ-инфекции у детей.
Наиболее характерным признаком ВИЧ-инфекции у детей в период новорожденности является задержка роста, микроцефалия, выступающая лобная часть, напоминающая форму коробки, уплощение носа, умеренно выраженное косоглазие, удлинение глазных щелей, голубые склеры, значительно укорочение носа.
У детей раннего возраста наиболее характерными симптомами являются: дистрофия, рецидивирующий стоматит, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, тяжелые нередко рецидивирующие бактериальные инфекции.
У детей более старшего возраста преобладает стойкое снижение аппетита, длительная диарея, продолжительные лихорадочные состояния с ознобом, потеря массы тела до 10% и более, постоянный кашель, лимфаденопатия, поражение кожи. Саркома Капиши и лимфомы у детей встречаются редко.
Клинические признаки собственно ВИЧ у детей.
1. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
2. Персистирующая гепатомегалия.
3. Персистирующая спленомегалия.
4. Персистирующая диарея.
5. Лихорадка.
6. Персистирующее увеличение слюнных желез.
7. Тромбоцитопения.
8. Отставание в психомоторном развитии.
9. Дефицит массы тела (10% и более).
Дальнейшее воздействие ВИЧ-инфекции на иммунную систему, снижение реактивности организма приводит к развитию оппортунистических инфекций и обуславливает переход в следующую стадию болезни - стадию вторичных заболеваний (СПИД-ассоциированный комплекс).
Наиболее часто из оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей встречаются следующие:
1. Вызывающиеся вирусами (вирус простого герпеса, вирус опоясывающего лишая, цитомегаловирус).
2. Вызывающие грибами (грибы рода Candida, дрожжеподобный гриб и др.).
3. Вызывающиеся простейшими.
4. Вызывающиеся гельминтами.
5. Бактериальные инфекции.
6. Туберкулез - нелегочный.
7. Саркома Капоши - опухоль, исходящая из лимфатических сосудов.
Лабораторная диагностика. Исследование на ВИЧ-инфекцию проводится путем определения в сыворотке крови специфических антител с использованием методов иммуноферментного анализа (ИФА) и иммуноблоттинга.
Лечение. Терапия детей с ВИЧ-инфекцией должна быть комплексной и строго индивидуальной. Основными направлениями комплексной терапии являются:
1) этиотропная терапия (применение анти ВИЧ-препаратов);
2) предупреждение и лечение ВИЧ-оппортунистических инфекций; 3) предупреждение и лечение бактериальных инфекций; 4) синдромальная патогенетическая терапия.
Меры предосторожности в учреждениях стоматологического профиля:
1. Руки стоматолога должны быть защищены перчатками от контакта со слизистой оболочкой полости рта. При проведении манипуляций, связанных с разбрызгиванием крови и слюны, обязательно используются средства для защиты лица медработника: защитные очки, маски или защитные экраны, закрывающие все лицо. Для уменьшения разбрызгивания врач должен правильно усаживать пациента в кресле.
2. Не рекомендуется использовать турбинную бормашину в целях уменьшения образования аэрозолей.
3. Стоматологический инструмент подвергается обеззараживанию после каждого пациента. Наконечники бормашины, пустеры (воздушный и водный), ультразвуковой инструмент для удаления камня, безыгольные шприцы после каждого пациента обрабатываются 700 спиртом и в конце смены подвергаются обработке 3% раствором хлорамина в течение 60 минут. Корневые иглы, каналонаполнители, пульпэкстракторы используются один раз.
4. Инструмент предварительно замачивают в растворе гипохлорида натрия, затем подвергают холодной обработке глютаральдегидом или стерилизуют автоклавированием с окисью этилена (при температуре 560С вирус инактивируется в течение 30 минут).
5. Перед подачей слепков в лабораторию их помещают на 15 минут в раствор глютаральдегида или гипохлорида натрия. Обеззараживанию перед утилизацией также подвергаются удаленные зубы, коронки.
Если во время приема пациента произошел контакт открытых частей врача с кровью или другими биологическими жидкостями без видимых повреждений кожных покровов, пострадавший немедленно обрабатывает кожу дезраствором или 700 спиртом, или 0,05% раствором марганцевокислого калия, 1% раствором борной кислоты, моет с мылом и повторно обрабатывает спиртом.
В случае попадания инфицированного материала на слизистые оболочки их обрабатывают 0,05% раствором марганцевокислого калия, глаза промывают 1% раствором борной кислоты или струей воды, в глаза вводят несколько капель 1% азотнокислого серебра, в нос 1% раствора протаргола, рот и горло дополнительно прополаскивают 700 спиртом или 0,05% раствором марганцевокислого калия, 1% раствором борной кислоты.
Если контакт с кровью или другими биологическими жидкостями произошел с нарушением целостности кожных покровов, пострадавший должен немедленно выдавить кровь из раны и, погрузив руки в дезраствор, снять перчатки рабочей поверхностью внутрь. Затем обработать рану любым дезинфектантом (700 спиртом, настойкой йода, 3% раствором хлорамина, 3% раствором перекиси водорода), вымыть руки с мылом, повторно обработать 700 спиртом. Затем рану заклеить пластырем, надеть напальчник и новые перчатки.
Литература
слизистый рот вирусный заболевание
Основная
1. Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М.: Медицина, 1991.
2. Лекционный материал.
Дополнительная
1. Виноградова Т.Ф., Максимова О.П., Мельниченко Э.М. Заболевание пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей. - М.: Медицина, 1983. - С. 104-155.
2. ВИЧ- инфекция в практике врача-педиатра: учеб.- метод. пособие / И.Г. Германенко,
А.А.Астапов, В.А.Логотько. - Минск : БГМУ, 2008. -43 с.
3. ВИЧ- инфекция в практике детского врача-стоматолога: учеб.- метод. пособие /
Н.В.Ковальчук [и др.]. - Минск : БГМУ, 2009. -52 с.
4. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ у детей / Под ред. Л.Н.Казариной.- Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2004. -С.193-204, 208-234.
5. Инструкция по профилактике внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией и предупреждению профессионального заражения медицинских работников// Приложение № 8 к приказу МЗ РБ № 317 А от 10.07.1995.
6. Инфекционные болезни у детей: Учебное пособие / Под ред. В.В.Ивановой. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2002.- с. 266-287, 305-323, 331- 370, 410-429. 7.