Онтогенетический принцип в организации психиатрической службы Омской области
Чеперин А.И., БУЗОО Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова; Ерофеев Ю.В., Министерство здравоохранения Омской области
Долгая история включения онтогенетических аспектов в организацию психиатрической службы показывает эффективность мультифакториальной дифференцировки подразделений, оказывающих специализированную помощь. Данное обстоятельство обусловлено рядом факторов клинического и социального характера: возрастным патоморфозом синдромальной картины психических расстройств, различиями клинико-динамических характеристик нарушений, неоднородными интеллектуально-мнестическим потенциалом, коморбидной патологией, дифференцированным социальным дисплеем пациентов и пр. Внедрение онтогенетически ориентированных форм психиатрического сервиса повышает качество жизни и социальное функционирование различных возрастных групп психически больных.
Ключевые слова: онтогенез, организация, психиатрическая помощь.
Ontogenetic principle in organization of psychiatric service of Omsk district
Cheperin A.I., N.N. Solodnikov Clinical Psychiatric Hospital; Erofeyev Yu.V. Ministry of Healthcare of Omsk District
Long history of inclusion of ontogenetic aspects into organization of psychiatric service shows efficacy of multi-factorial differentiation of subdivisions rendering specialized assistance. This manifestations circumstance has been conditioned by a number of factors of clinical and social character: by age pathomorphosis of syndromal picture of mental disorders, differences of clinical-dynamic characteristics of disturbances, heterogeneous intellectual-mnestic potential, co-morbid pathology, differentiated social of patients etc. Introduction of ontogeny-oriented forms of psychiatric service increases quality of life and social functioning of various age groups of mentally ill.
Key words: ontogeny, organization, psychiatric assistance.
Онтогенез личности и психические расстройства
Современные представления о психическом здоровье личности базируются на принципе онтогенеза психики, рассматриваемом в науке как процесс эволюции способов взаимодействия индивида с окружающей средой. Психопатологические симптомы, синдромы и заболевания в различные возрастные периоды (детство, юность, зрелось и пожилой возраст) протекают по-разному, что является причиной выделения детской психиатрии, подростковой психиатрии, геронтопсихиатрии. Например, астенический и депрессивный синдромы, шизофрения и биполярные расстройства, не утрачивая своей феноменологической сущности, по-разному проявляются на различных этапах онтогенеза. В процессе онтогенеза наблюдают трансформацию симптоматики у одного и того же пациента при воздействии одной и той же психотравмирующей ситуации.
Данные обстоятельства определяют не только клинико-эпидемиологические исследования, но и существенны для практического здравоохранения. Основным вектором развития современной психиатрической помощи является ее мультифакториальная дифференциация, сущность которой состоит в адресной помощи разным группам пациентов. Выделение специфических контингентов психически больных возможно по различным критериям - нозологической принадлежности, социальным проблемам, актуальной жизненной и клинической ситуации, но основным остается возрастной критерий.
В Омской области наблюдаемые в последний год пациенты по возрасту распределились следующим образом: дети 0-17 лет составили 20 %, лица трудоспособного возраста - 66 %, пациенты старше 60 лет - 14 %. Эта дифференциация определяет операциональный контекст психиатрической помощи - ее цели и задачи, объем, организационные формы, методы лечения психических расстройств и коморбидной соматоневрологической патологии, специфику ответа на психофармакотерапевтические препараты, психотерапевтические интервенции, социально-реабилитационные мероприятия и пр. Мультифакториальная дифференциация определяет развитие психиатрической службы, которая в Омской области тоже прошла своеобразный «онтогенез» - от приюта для умалишенных на 20 коек до крупнейшей в России клинической психиатрической больницы, предоставляющей широчайший спектр видов и форм психиатрической помощи (1--6).
Организация психиатрической помощи в детско-подростковом возрасте. Организация помощи детско-подростковому контингенту восходит к началу 20-х гг. прошлого века (7). К январю 1920 г. по протоколу заседаний Губздрава Омска вынесено постановление «О назначении доктора Кулакова (психиатра) в комиссию по делам несовершеннолетних», а на совещании подотдела Губздрава 17.06.1921 г. по докладу доктора Вановского (одного из первых главных врачей) «психиатрической секции» предложено приложить усилия для открытия детского отделения, организовать патронаж, губернские и уездные советы в психиатрии.
В 1923 г. Народный комиссариат здравоохранения рассылает распоряжения за № 65 во все Губздравы, в котором предлагается создать «нервно-психиатрические совещания, состав: психиатры, невропатологи, подотдел охраны здоровья детей…, представители кафедр психиатрии и неврологии». На психиатрическое «совещание» возлагалась «разработка вопросов больничной и внебольничной помощи», «совместного улучшения с подотделом охраны детства, мер борьбы с преступностью». Там же указывается: «В настоящее время в больнице на положении больных, нуждающихся в специальном педагогическом обслуживании, 17 детей, для которых больница в лучшем случае бесполезна, а в худшем случае вредна». Доктор Ландау в том же 1923 г. также подтверждает в Губздраве, что «при больнице создалось отделение для дефектных психически отсталых и припадочных детей... которых около 20». В этот же период положение в больнице оценивается как «безобразное», которое ставит ее в ряд «вертепов» благотворительного характера.
В годы Великой Отечественной войны в Омск эвакуирован 1-й Московский мединститут, при военном госпитале работают сотрудники кафедр невропатологии и психиатрии. Они проводят трехмесячные курсы по психиатрии в больнице. Уже к 1948 г. в больнице имеется 25 детских коек, а в 1950 г. открыт прием первого детского психиатра в поликлинике. В 1959 г. открывается единственный в области кабинет логопеда. К 1974 г. в городской сети выделяется 3 ставки психиатров, которые ведут работу во вспомогательных школах, совмещая прием по району. В 1972 г. открывается детское отделение на 65 коек для детей старше 7 лет, а через год оно расширяется до 120 коек. В последующем на его базе в 1979 г. организуется подростковое отделение на 75 коек.
В 1985 г. открывается детско-подростковое диспансерное отделение и вся детская служба объединяется в единый комплекс. Амбулаторная детско-подростковая служба к 1997 г. развернула по 2-3 детских кабинета в каждом районе города (всего 10), 3 подростковых кабинета, кабинет эпилептолога и консультанта сельских районов. В диспансере ведется прием психотерапевтов, медицинских психологов. С 2005 г. внедрены методы психосоциального лечения и реабилитации, сформированы полипрофессиональные бригады специалистов. Принцип децентрализации детских кабинетов по поликлиникам города дает возможность осуществлять тесный контакт детских психиатров и интернистов, обследование и лечение детей по месту жительства, что важно для отдаленных районов города.
Для обследования детей и подростков используются возможности Областного диагностического центра, детских поликлиник, подразделений психиатрической больницы. Помимо вышеуказанных служб в 1992 г. при диспансерном отделении открыт дневной стационар на 40 мест, в 2008 г. - стационар на дому для сирот и детей, оставшихся без попечения родителей на 30 мест. С 1994 г. функционирует телефон доверия для детей и подростков при суицидологическом центре психиатрической больницы. Вопросы судебно-психиатрической экспертизы по детям и подросткам решаются в амбулаторном и стационарном судебно-психиатрическом подразделении.
В городской сети с 1974 г. функционирует психоневрологическое отделение на 60 мест, на его месте с 1994 г. открыто реабилитационное речевое психиатрическое отделение. При детской клинической больнице имеется психиатрическое отделение на 40 коек для детей до 7 лет. В 32 сельских районах области психиатрическая помощь детям и подросткам оказывается в центральных районных больницах врачами-психиатрами.
Омск и область имеют городскую и областную психолого-медико-педагогическую комиссию. В течение нескольких лет функционирует специализированная детская МСЭ. В городе широко развивается сеть социальных медико-психологических реабилитационных центров. В городе и области функционируют 20 школ-интернатов для детей с олигофренией, 4 специализированных дома ребенка, учреждения для слабовидящих, слабослышащих детей, детей с нарушением опорно-двигательного аппарата, детсады с речевыми группами, речевые детские сады, детские сады для детей с отставанием в физическом и психическом развитии, речевая школа, школа и училище для трудновоспитуемых детей, школа с классами выравнивания и классы при школах, 2 дома-интерната для детей с умственной отсталостью.
Организация психиатрической помощи взрослым
Трудоспособное население является основным потребителем психиатрических услуг, что связано как с возрастной динамикой дебюта большинства психических расстройств, так и с существенными социальными проблемами, возникающими вследствие болезни. Обеспеченность койками составляет 9,6 на 10 тысяч населения.
Развитие психиатрической службы в Омской области осуществлялось планомерно, расширялась материально-техническая база, открывались новые подразделения, лаборатории, организовывались кабинеты специалистов, формировались службы жизнеобеспечения (8). В стационарных отделениях число коек увеличивается до 2 тысяч, осуществляется специализация коечного фонда, широко используется принцип самообслуживания пациентов, проводятся досуговые мероприятия, оформляются пенсии, восстанавливаются утраченные документы, пациенты заняты трудотерапией. Уже в 20-х гг. прошлого столетия ставился вопрос о создании в больнице удобных для больных условий, о дифференцированном размещении их в палатах. В 1925 г. открыта мастерская трудовой терапии. С 1927 г. начинаются амбулаторные приемы пациентов «…всеми врачами лечебницы по очереди…», в 50-е гг. формируется диспансерное отделение, выделяются часы приема, закрепляются участки. В конце 50-х гг. на базе подсобного хозяйства строится загородное отделение для больных с затяжным течением заболевания, где они совмещали лечение с работой. С 70-х гг. в диспансерном отделении вводится психотерапевтический прием, работает кабинет социально-бытовой помощи. Работает дневной стационар, расширяются лечебно-производственные мастерские, в которых открываются цеха для амбулаторных больных. В 1979 г. организуется стационар на дому.
С 2002 г. при поддержке Правительства Омской области и Министерства здравоохранения Омской области в клинике приступили к поэтапному преобразованию психиатрической службы. В больнице был открыт амбулаторный реабилитационный дневной стационар на 50 мест для пациентов с хроническим течением болезни. Основными задачами подразделения являются профилактика рецидивов заболевания, максимально возможная интеграция пациентов в сообщество, уменьшение стигмы, разработка и совершенствование модулей психосоциальных программ и обучение специалистов всей больницы, внедрение разработанных и адаптированных к новым условиям модулей в другие структурные подразделения больницы.
В 2003 г. организовано отделение первого психотического эпизода на 50 коек с дневным стационаром на 20 мест. В отделении реализуются новые подходы к оказанию комплексной помощи пациентам с впервые возникшими психотическими состояниями, а также их родственникам. В последующем в диспансере организован специализированный участок для курации данной группы больных после выписки с целью соблюдения преемственности в оказании помощи.
Начата реализация программы «Жилье с поддержкой» для пациентов, утративших социальные связи, куда вошло общежитие в загородной зоне на 12 мест, а в последующие годы - квартиры с поддержкой в сельской местности, приобретенные на средства пациентов.
В 2005 г. на базе стационара на дому организовано отделение интенсивного лечения в сообществе, в задачи которого входят социальное восстановление пациентов с тяжелыми хроническими психическими заболеваниями, уменьшение частоты и длительности их госпитализаций.
Лечебная помощь взрослым в больнице оказывается в следующих формах стационарной помощи: общепсихиатрическое отделение; отделение первого психотического эпизода; психиатрическое отделение непсихотических расстройств (отделение пограничных состояний); психиатрическое отделение принудительного лечения специализированного типа; психиатрическое туберкулезное отделение; скорая психиатрическая помощь.
Амбулаторная помощь представлена следующими формами психиатрического сервиса: психиатрическое диспансерное отделение для взрослого населения; отделение амбулаторного принудительного лечения с кабинетом активного диспансерного наблюдения в структуре диспансерного отделения; стационар на дому для взрослого населения (отделение интенсивного лечения в сообществе); психиатрический дневной стационар для взрослого населения; психиатрический реабилитационный дневной стационар; психотерапевтическое амбулаторное отделение; суицидологическая служба и «Телефон доверия» с кабинетом кризисной психотерапевтической помощи.
Данные преобразования способствовали укреплению партнерских отношений между всеми участниками лечебно-реабилитационного процесса, в число которых входят пациенты, их близкие, специалисты психиатрической и социальной служб, представители образовательных учреждений, общественных организаций, министерств и ведомств. Эффективность внедрения инновационных технологий психиатрического сервиса в Омской области мы оцениваем по полигональной модели, которая включает количественные (эпидемиологические) параметры и качественные исследования, ориентированные преимущественно на оценку технологий самими потребителями психиатрических услуг. Значимым результатом новых технологий стало существенное снижение числа госпитализаций в стационарные отделения более чем на 1000 в год. За 4 года с 28 до 14 % уменьшилось количество пациентов, пребывающих в больнице более года. Число повторных поступлений снизилось с 16 до 12 %. Улучшается качество жизни пациентов, формируется действенное сообщество пациентов, их родственников и социального окружения. Частично трудоустроены и трудоустроены на открытое производство более 100 человек, восстановлены родственные связи у 400 пациентов, улучшились взаимоотношения в семьях более чем у 300 пациентов, расширились социальные связи, уменьшилась нагрузка на семью, улучшилось общее социальное функционирование.